Дипломная (вкр): Факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз

Была создана база данных в Microsoft Office Excel, в которую включались особенности пред- и послеоперационного состояния, выполненных операций, данные рефракции и биометрических показателей, ВГД. В каждом случае вычисляли ошибку расчета, которая определялась как разница между прогнозируемой и манифестной рефракцией. Следует подчеркнуть, что значениям ошибки присваивали знак минус (отклонения от расчета в сторону миопии) и плюс (в сторону гиперметропии). Модуль ошибки расчета - средние значения этого показателя без учета знака.

Для выборок с количественными данными приводились в качестве описательных статистик среднее и стандартное отклонение или стандартная ошибка среднего. Для выборок с качественными значениями приводились численные значения и проценты.

Для сравнения выборок данных использовались следующие критерии статистики: критерий Пагуровой для сравнения средних величин, для сравнения данных применялся коэффициент корреляции Спирмена, непараметрический критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимых, ненормально распределенных выборок) [5].

Все величины ПЗО были условно разделены на диапазоны с целью оценки полученных результатов: до 22,40 мм; 22,41-24,40 мм, более 24,41 мм. Значения ВГД разбиты на следующие группы: до 20 мм рт.ст.; 21-27 мм рт.ст.; более 28 мм рт.ст. Полученные при биометрии глубина передней камеры (ACD) разделена на следующие интервалы: менее 3,00 мм; 3,01-3,80 мм; более 3,81; толщина хрусталика - до 3,7 мм; 3,8-4,7 мм; больше 4,8 мм.

Глава 3. Результаты собственных исследований

.1 Результаты сравнительной оценки средних значений биометрических показателей, данных кератометрии и внутриглазного давления

Средние значения тонометрических и биометрических показателей, данных кератометрии в исследуемых группах и подгруппах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние значения ВГД, биометрических показателей и данных кератометрии в исследуемых группах.

Исследуемые параметры	I группа (контроль)	II группа (пациенты с глаукомой)	IIa группа (ФЭК+ИОЛ)	IIb группа (ФЭК+ИОЛ+НГСЭ)
ВГД	19,23±1,64*	21,30±3,06*	24,65±4,13*	23,27±4,06*
ПЗО	23,43±1,22*	23,35±1,03	23,05±1,19	23,18±1,13*
ACD	3,32±0,40*	3,21±0,39*	3,14±0,45	3,17±0,42
Толщина хрусталика	4,16±0,59*	4,56±0,60*	4,43±0,64	4,48±0,62
Размер витреума	15,97±1,24*	15,26±0,96*	15,44±1,28	15,52±1,15
Оптическая сила роговицы	43,72±1,68	44,12±1,95	43,95±1,37	44,02±1,62

Примечания:

* - статистически достоверная разница (критерий t > 1,96, надежность >0,95)

Среднее значение ВГД в I группе составило 19,23 мм рт.ст (±1,64), во II - 23,27 (±4,06).

Можно отметить увеличение ВГД во II группе (критерий Пагуровой t - 8,32, надежность - 0,99), что объясняется выбором пациентов с глаукомой во II группу (рис.3). При этом в подгруппе IIa ВГД меньше, чем в IIb (21,30±3,06 мм рт.ст. и 24,65±4,13 мм рт.ст. соответственно; критерий t - 3,98, надежность - 0,99), также вследствие отбора пациентов для комбинированной операции.

Рис. 3. Средние значения ВГД в исследуемых группах.

При оценке полученных значений ПЗО, можно заметить тенденцию к их уменьшению у пациентов с глаукомой (среднее значение в I группе - 23,43±1,64 мм, во II - 23,18±1,13 мм), однако разница между показателями недостоверна (критерий t - 1,64, надежность - 0,89). Если сравнивать среднее ПЗО (рис.4) у пациентов контрольной группы (23,43±1,64 мм) и пациентов с катарактой и глаукомой, которым было произведено комбинированное вмешательство (23,05±1,19 мм), можно отметить статистически достоверную разницу между значениями (критерий t - 18,39, надежность - 1,00).

Рис. 4. Средние значения ПЗО в I группе и IIb подгруппе.

Среднее абсолютное значение ACD в I группе равняется 3,32±0,40 мм, во II - 3,17±0,42 мм. Таким образом, у пациентов с сочетанной патологией глубина передней камеры достоверно меньше (рис.5), чем у пациентов с катарактой (критерий t - 2,69, надежность - 0,99). При этом статистически достоверной разности этих показателей у больных в подгруппах IIa и IIb не отмечается.

Изучая полученные параметры толщины хрусталика (в I группе - 4,16±0,59, во II - 4,48±0,62), можно отметить существенное увеличение (рис.5) этого показателя у пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы в сравнении с контрольной группой (t - 3,98, надежность - 0,99), что соответствует литературным данным [21]. Хотя в подгруппах IIa и IIb выявляется тенденция к уменьшению данного показателя (4,56±0,60 мм и 4,43±0,64 мм соответственно), однако это недостоверно (критерий t - 0,89, надежность - 0,62).

Рис. 5. Средние значения ACD, толщины хрусталика и витреума в исследуемых группах.

При оценке полученных размеров витреума (в I группе - 15,97±1,24 мм, во II - 15,52±1,15), можно отметить уменьшение (рис.5) этого показателя у пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы в сравнении с контрольной группой (t - 2,90, надежность - 0,99). В подгруппах IIa и IIb данные значения не имеют статистического различия (критерий t - 0,67, надежность - 0,49).

Среднее значение оптической силы роговицы у пациентов контрольной группы (43,72±1,68 дптр) меньше, чем у пациентов II группы (44,02±1,62 дптр), но разница между ними недостоверна (критерий t - 1,36, надежность - 0,82). Кроме того, статистически достоверной разности этих показателей у больных в подгруппах IIa и IIb не отмечается. Необходимо отметить, что у пациентов с сочетанной патологией оптическая сила роговицы после операции не изменилась (среднее значение до операции - 44,02±1,62 дптр, после - 44,04±1,75).

Итак, при оценке средних значений ВГД, биометрических показателей и данных кератометрии получены следующие частные выводы:

­    выявлена тенденция уменьшения ПЗО при повышении ВГД;

­    у пациентов с катарактой и глаукомой глубина передней камеры и размер витреума меньше, а толщина хрусталика достоверно больше, чем у пациентов с изолированной катарактой;

­    у пациентов с катарактой и глаукомой наблюдается тенденция к увеличению оптической силы роговицы.

.2 Результаты сравнительного анализа ошибки расчета оптической силы ИОЛ

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых группах представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых группах.

Ошибка расчета	I группа (контроль)	II группа (пациенты с глаукомой)
0±0,5	161 (61,69%)	44 (60,27%)
±0,51 - 1,0	68 (26,05%)	20 (27,40%)
≥±1,01	32 (12,26%)	9 (12,33%)
Всего	261 (100%)	73 (100%)

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых подгруппах II группы.

Ошибка расчета	IIa группа (ФЭК+ИОЛ)	IIb группа (ФЭК+ИОЛ+НГСЭ)
0±0,5	16 (53,33%)	28 (65,12%)
±0,51 - 1,0	10 (33,33%)	10 (23,26%)
≥±1,01	4 (13,33%)	5 (11,63%)
Всего	30 (100%)	43 (100%)

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в I и II группах носит схожий характер: ошибку 0±0,5 дптр имеют 61,69% и 60,27% пациентов соответственно, ±0,51-1,0 дптр - 26,05% и 27,40%, ≥±1,01 - 12,26% и 12,33% (рис.6).

Рис. 6. Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых группах (6а - I и II группы, 6б - IIа и IIb подгруппы).

При сравнительной оценке распределения пациентов IIa подгруппы которым была произведена только факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, и пациентов IIb подгруппы, которым была произведена комбинированная операция (рис.6), можно заметить появившиеся различия: во IIa подгруппе у большего количества больных получилась ошибка расчета ±0,51 - 1,0 дптр, чем во IIb (33,33% и 23,26% соответственно). При этом число пациентов с ошибкой 0±0,5 дптр во IIa подгруппе оказалось меньше (53,33% и 65,12%).

Средние значения величины модуля ошибки расчета представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Средние значения модуля ошибки расчета.

Ошибка расчета	I группа (контроль)	II группа (пациенты с глаукомой)
0±0,5	0,21±0,15	0,23±0,14
±0,51 - 1,0	0,75±0,14	0,70±0,17
≥±1,01	1,56±0,77	1,45±0,27
Всего	0,52±0,54	0,51±0,44

Следует отметить, что полученные средние значения ошибки расчета эквивалентны в обеих группах, то есть у пациентов с глаукомой они сопоставимы с контрольной группой.

Статистически достоверной разницы между средними значениями ошибки в исследуемых группах не получено.

Распределение пациентов в зависимости от положительных и отрицательных значений ошибки представлено в таблице 5.

Независимо от наличия глаукомы получено сходное количество отрицательных и положительных ошибок расчета.

Таблица 5.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета и средние значения полученных величин.

Ошибка расчета		Количество пациентов	Среднее значение ошибки	Стандартное отклонение	критерий t	Надежность
Отрицательная	I группа	54,79%	-0,63	0,64	0,33	0,26
	II группа	52,05%	-0,60	0,46
Положительная	I группа	45,21%	0,38	0,36	0,44	0,34
	II группа	47,95%	0,41	0,41

В результате проведенного анализа получено, что распределение пациентов I и II группы в зависимости от ошибки рефракции имеет одинаковый характер. У большего числа прооперированных больных обеих групп ошибка расчета составила 0±0,5 дптр, что привело к хорошему послеоперационному результату. Разницы между средними значениями ошибки расчета в контрольной группе и у пациентов с глаукомой выявлено не было.

3.3 Результаты изучения влияния дооперационного внутриглазного давления на точность расчета оптической силы ИОЛ

Распределение пациентов в зависимости от ВГД и ошибки расчета представлено в таблице 6. В контрольной группе пациентов с ВГД ≥ 28 мм рт.ст. не было, что обусловлено отбором в данную группу. У значительного количества больных (рис.7а) ошибка расчета составила 0±0,5 дптр как при ВГД ≤ 20 мм рт.ст. (52,87%), так и при давлении 21 - 27 мм рт.ст (8,81%).

Рис.7. Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от ВГД и ошибки расчета (7а - I группа, 7б - II группа).

Таблица 6.

Распределение пациентов в зависимости от ВГД и ошибки расчета.

Во II группе распределение пациентов имеет иной характер (рис.7б). Большее количество пациентов с ошибками расчета 0±0,5 дптр, ±0,51 - 1,0 дптр и ≥±1,01 дптр имеют ВГД 21 - 27 мм рт.ст. (32,88%, 19,18% и 8,22% соответственно).

Во IIa подгруппе (рис.8) большее число пациентов с ВГД до 20 мм рт.ст. имеют ошибку расчета 0±0,5 дптр (26,67%), такой закономерности не отмечается при значениях ВГД 21-27 мм рт.ст., где встречаемость ошибки 0±0,5 дптр и ±0,51-1,0 дптр одинакова (26,67%). Можно отметить увеличение количества пациентов с ошибкой расчета ±0,51 - 1,0 (26,67%) по сравнению с группой пациентов, ВГД которых ≤ 20 мм рт.ст.(6,67%). Так как ВГД пациентов II группы регулировалось консервативными средствами, повышение его более 28 не отмечалось.

В IIb подгруппе - с ВГД 21-27 мм рт.ст. (рис.8) ошибка расчета 0±0,5 дптр встречается в 3,20 раза чаще (37,21% и 11,63%), ошибка ±0,51-1,0 дптр в 5,99 раз чаще, ошибка ≥±1,01 - в 3,99 раз (9,30% и 2,33%) по сравнению с IIа. Ошибка расчета 0±0,5 наиболее вероятна при ВГД более 28 мм рт.ст., чем при ВГД до 20 мм рт.ст. (16,28% и 11,63% соответственно). Аналогично ошибка ±0,51-1,0 дптр чаще встречается при ВГД ≥28 мм рт.ст., чем при давлении ≤20 (6,98% и 2,33%).

Рис. 8. Распределение пациентов II группы в зависимости от ВГД и ошибки расчета (8а - подгруппа IIa, 8б - подгруппа IIb).

При сравнительной оценке средних значений ошибки расчета достоверной разницы получено не было.

Средние значения полученной ошибки, распределение пациентов в зависимости от ВГД и знака ошибки расчета представлены в таблице 7. Однако статистически достоверной разницы между средними значениями ошибки расчета в исследуемых группах в зависимости от ВГД не получено (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от ВГД и ошибки расчета и средние значения полученной ошибки.

Параметры разделения			Количество пациентов	Среднее значение ошибки	Стандартное отклонение
Ошибка расчета	Исследуемая группа
Отрицательная	≤20	I	46,74%	-0,65	0,67
		II	16,44%	-0,54	0,43
	21 - 27	I	8,05%	-0,50	0,33
		II	30,14%	-0,65	0,51
	≥28	I	-	-	-
		II	5,48%	-0,45	0,12
Положительная	≤20	I	47,13%	0,38	0,37
		II	9,59%	0,36	0,49
	21 - 27	I	6,13%	0,38	0,33
		II	30,14%	0,47	0,43
	≥28	I	-	-	-
		II	8,22%	0,23	0,20

При статистической обработке данных, полученных при дооперационной тонометрии в исследуемых группах, не выявлено значимой корреляции между значением внутриглазного давления и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

Изучение влияния внутриглазного давления на ошибку расчета показало, что прямая зависимость между этими параметрами отсутствует, но ошибка расчета оптической силы ИОЛ имеет свои особенности при различных показателях ВГД.

.4. Результаты изучения влияния стадии глаукомы на точность расчета оптической силы ИОЛ.

Распределение пациентов с сочетанной патологией в зависимости от стадии глаукомы и ошибки расчета оптической силы ИОЛ представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Распределение пациентов с глаукомой в зависимости от стадии процесса и ошибки расчета.

Ошибка расчета	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
0±0,5	9 (12,33%)	16 (21,92%)	17 (23,29%)	2 (2,74%)
±0,51 - 1,0	3 (4,11%)	12 (16,44%)	4 (5,48%)	1 (1,37%)
≥±1,01	1 (1,37%)	5 (6,85%)	3 (4,11%)	0
Всего	13 (17,81%)	33 (45,21%)	24 (32,88%)	3 (4,11%)

При различных стадиях глаукомного процесса распределение ошибок расчета носит сходный характер: большее их количество в пределах 0±0,5 дптр, меньшее - >=±1,01 дптр (рис.9). Ошибка 0±0,5 дптр чаще встретилась при III стадии глаукомы (23,29%), ±0,51 - 1,0 дптр и ≥±1,01 дптр - при II стадии (16,44% и 6,85% соответственно).

Рис. 9. Распределение пациентов с глаукомой в зависимости от стадии процесса и ошибки расчета.

В таблице 9 приведены средние значения абсолютной величины ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от стадии глаукомы. При II и III стадии глаукомного процесса ошибки сходны. При сравнении общей ошибки можно выявить тенденцию к ее уменьшению от II к III стадии (рис.10). Однако статистически достоверной разницы между средними значениями не получено (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 9.

Средние значения абсолютной величины ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от стадии глаукомы.

Ошибка расчета	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
0±0,5	0,16 ± 0,13	0,25 ± 0,16	0,23 ± 0,14	0,28 ± 0,20
±0,51 - 1,0	0,74 ± 0,21	0,67 ± 0,18	0,78 ± 0,15	0,58 ± 0
>=±1,01	1,56 ± 0	1,42 ± 0,24	1,46 ± 0,41	-
Общая ошибка	0,40 ± 0,45	0,58 ± 0,44	0,47 ± 0,47	0,38 ± 0,22

Рис.10. Средние значения абсолютной величины ошибки расчета в зависимости от стадии глаукомы.

Таким образом, статистически достоверной связи между стадией глаукомы и полученной ошибкой расчета оптической силы ИОЛ получено не было.

.5 Результаты изучения влияния комплекса биометрических показателей на точность расчета оптической силы ИОЛ

.5.1 Влияние аксиальной длины глаза на ошибку расчета

В зависимости от значения ПЗО и ошибки расчета пациенты исследуемых групп распределились следующим образом (таблица 10):

Таблица 10.

Распределение пациентов в зависимости от значения ПЗО и ошибки расчета.

Распределение пациентов с ошибками расчета 0±0,5 дптр и ±0,51 - 1,0 дптр в зависимости от длины глаза носит сходных характер в I и II группах (рис.11, 12, 13). Однако, весьма интересно, что у больных глаукомой и значением ПЗО до 22,40 мм значительная ошибка (≥±1,01) случалась у 5,48% пациентов (М=1,45±0,29 дптр), что в 2,38 раз больше, чем в контрольной группе (М=1,46±0,37 дптр). При этом пациентов с ПЗО более 24,41 мм и ошибкой расчета ≥±1,01 дптр во II группе не наблюдалось вообще (в I группе - 2,68%).

Рис. 11. Распределение пациентов исследуемых групп с ПЗО ≤ 22,40 мм в зависимости от ошибки расчета (11а - I группа, 11б - II группа).

Рис. 12. Распределение пациентов исследуемых групп с ПЗО 22,41 - 24,40 мм в зависимости от ошибки расчета (12а - I группа, 12б - II группа).

Рис. 13. Распределение пациентов исследуемых групп с ПЗО ≥ 24,41 мм в зависимости от ошибки расчета (13а - I группа, 13б - II группа).

При сравнительной оценке средних значений ошибки расчета при различных значениях ПЗО (таблица 11) получена достоверная разница между средними значениями модуля ошибки расчета при ПЗО 22,41 - 24,40 мм (0,48±0,42) и при ПЗО ≥ 24,41 мм (0,67±0,59)(критерий t=2,12, надежность 0,96). То есть при аксиальной длине глаза более 24,41 мм повышается вероятность получить более значимую ошибку расчета оптической силы ИОЛ.

Таблица 11.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от значений ПЗО.

ПЗО	I группа (контроль)		II группа (пациенты с глаукомой)
	Среднее значение модуля ошибки	Количество больных	Среднее значение модуля ошибки	Количество больных
≤ 22,40 мм	0,52±0,48	46 (17,62%)	0,66±0,56	15 (20,55%)
22,41 - 24,40 мм	0,48±0,42*	165 (63,22%)	0,48±0,42	50 (68,49%)
≥ 24,41 мм	0,67±0,59*	50 (19,16%)	0,37±0,30	8 (10,96%)

Примечания:

* - статистически достоверная разница (критерий t > 1,96, надежность >0,95)

Кроме того, в I группе отрицательные ошибки получили пациенты с ПЗО 23,42±1,26 мм, положительные - 23,44±1,18 мм, во II группе - 23,10±1,13 мм и 23,26±1,14 мм соответственно. Можно заметить тенденцию к повышению вероятности получить положительную ошибку при большем значении ПЗО, а отрицательную - при меньшем как в контрольной группе, так и у пациентов с катарактой и глаукомой, однако это утверждение статистически не достоверно.

Статистическая обработка данных, полученных при предоперационной биометрии, не выявила значимой корреляции между аксиальной длиной глаза и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ в I и II исследуемых группах (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

Таким образом, прямого влияния ПЗО на ошибку расчета выявлено не было. Распределение ошибок расчета в зависимости от аксиальной длины глаза носит сходный характер в контрольной группе и у пациентов с глаукомой. В контрольной группе при аксиальной длине глаза более 24,41 мм повышается вероятность получить более значимую ошибку расчета оптической силы ИОЛ.

.5.2 Влияние глубины передней камеры на ошибку расчета

Распределение пациентов в зависимости от значения глубины передней камеры и ошибки расчета представлено в таблице 12.

Таблица 12.

Распределение пациентов в зависимости от значения глубины передней камеры и ошибки расчета.

Пациентов с глубиной передней камерой 3,1-3,8 мм, получивших ошибку расчета 0±0,5 дптр больше в I группе (41,76%), чем во II (32,88%), аналогично при ПЗО >=3,9 мм (4,60% и 1,37%), при ПЗО до 3,0 мм больных больше во II группе (15,33% и 26,03%). Распределение прооперированных пациентов с ошибками расчета ±0,51 - 1,0 дптр и >=±1,01 дптр в зависимости от глубины передней камеры носит сходный характер в обеих исследуемых группах (рис.14, 15, 16).

Рис. 14. Распределение пациентов исследуемых групп с ACD ≤3,0 мм в зависимости от ошибки расчета (14а - I группа, 14б - II группа).

Рис. 15. Распределение пациентов исследуемых групп с ACD 3,1-3,8 мм в зависимости от ошибки расчета (15а - I группа, 15б - II группа).

Рис. 16. Распределение пациентов исследуемых групп с ACD ≥3,9 мм в зависимости от ошибки расчета (16а - I группа, 16б - II группа).

При сравнении подгрупп IIa и IIb стоит отметить, что ошибка расчета 0±0,5 дптр и ±0,51 - 1,0 дптр при ACD до 3,0 мм чаще встречалась у пациентов, которым проводилось комбинированное вмешательство (16,67% и 32,56%, 3,33% и 11,63% соответственно). А при глубине передней камеры 3,1 - 3,8 мм ошибка ±0,51 - 1,0 дптр в IIa подгруппе имела место в 26,67%, в IIb - 11,63%.

При анализе появления положительных и отрицательных ошибок в зависимости от глубины передней камеры получено: в I группе ошибка менее -0,01 дптр наблюдалась при среднем значении ACD 3,29±0,39 мм, а более 0 дптр - при 3,35±0,40 мм, во II группе - 3,10±0,38 мм и 3,25±0,46 мм соответственно (рис. 17). Прослеживается тенденция появления положительных ошибок при менее глубокой передней камере, однако разница между показателями недостоверна (критерий t <1,96, надежность <0,90).

Рис. 17. Средние значения ACD у пациентов с отрицательными и положительными ошибками расчета.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от глубины передней камеры представлены в таблице 13. Можно заметить тенденцию к повышению среднего значения ошибки во II группе при увеличении ACD (рис.18). Кроме того во II группе среднее значение ошибки (0,81±0,66 дптр) в 1,65 раз больше такового в I группе (0,49±0,33 дптр). Но разница между полученными показателями статистически не достоверна (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 13.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от глубины передней камеры.

Глубина передней камеры	I группа (контроль)	II группа (пациенты с глаукомой)
≤3,0 мм	0,51±0,54	0,44±0,41
3,1-3,8 мм	0,52±0,57	0,53±0,45
≥3,9 мм	0,49±0,33	0,81±0,66

Рис. 18. Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от глубины передней камеры.

При статистической обработке данных исследуемых групп не получено значимой корреляции между глубиной дооперационной факичной передней камеры и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

При статистической оценке влияния глубины передней камеры на точность расчета ИОЛ достоверной связи между этими параметрами выявлено не было.

.5.3 Влияние толщины хрусталика на ошибку расчета

В таблице 14 представлено распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от толщины хрусталика и ошибки расчета. У больных с толщиной хрусталика до 3,7 мм ошибка расчета 0±0,5 дптр получилась в I группе в 15,71%, во II - в 6,85%, что в 2,29 раз меньше; другие ошибки встречались одинаково часто (рис.19, 20, 21). При толщине хрусталика 3,8 - 4,7 мм ошибка 0±0,5 дптр у 35,25% пациентов I группы и 27,40% II группы, при толщине хрусталика более 4,8 мм 10,73% и 26,03% соответственно. Если сравнивать распределение пациентов с хрусталиками <=3,7 мм и >=4,8 мм ошибка расчета ±0,51 - 1,0 дптр чаще наблюдается при меньшей толщине (в I группе - 6,51% и 3,07%, во II - 6,85% и 5,48%).

Таблица 14.

Распределение пациентов в зависимости от толщины хрусталика и ошибки расчета.

Рис. 19. Распределение пациентов исследуемых групп с толщиной хрусталика ≤3,7 мм в зависимости от ошибки расчета (19а - I группа, 19б - II группа).

Рис. 20. Распределение пациентов исследуемых групп с толщиной хрусталика 3,8-4,7 мм в зависимости от ошибки расчета (20а - I группа, 20б - II группа).

Рис. 21. Распределение пациентов исследуемых групп с толщиной хрусталика ≥4,8 мм в зависимости от ошибки расчета (21а - I группа, 21б - II группа).

Если сравнивать пациентов IIa и IIb подгрупп, необходимо отметить, при толщине хрусталика >=4,8 мм ошибка расчета 0±0,5 дптр встретилась чаще у больных с комбинированным вмешательством по поводу катаракты и глаукомы (20% и 30,23% соответственно), однако ошибка >=±0,51 дптр более характерна для IIa подгруппы (10,67% и 4,64%).

Отрицательная ошибка расчета встречалась (рис.22) при среднем значении толщины хрусталика в I группе 4,13±0,58 мм, во II - 4,47±0,66 мм, а положительная - при 4,19±0,60 мм в I группе, 4,49±0,58 мм во II, однако разница между показателями недостоверна (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Рис. 22. Средние значения толщины хрусталика у пациентов с отрицательными и положительными ошибками расчета.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от толщины хрусталика представлены в таблице 15.

Таблица 15.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от толщины хрусталика.

Толщина хрусталика	I группа (контроль)	II группа (пациенты с глаукомой)
<=3,7 мм	0,55±0,71	0,66±0,55
3,8-4,7 мм	0,48±0,39	0,52±0,42
>=4,8 мм	0,59±0,68	0,42±0,42

Можно обратить внимание на уменьшение среднего значения ошибки расчета во II группе при увеличении толщины хрусталика (рис. 23), но разница между полученными показателями статистически не достоверна (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Рис. 23. Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от толщины хрусталика.

В исследуемых группах не выявлено значимой корреляции между толщиной хрусталика и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

Итак, при статистической оценке влияния толщины хрусталика на точность расчета ИОЛ достоверной связи между этими параметрами выявлено не было.

.5.4 Влияние витреума, суммы глубины передней камеры и толщины хрусталика на ошибку расчета

При анализе всех пациентов обеих групп получено, что отрицательная ошибка расчета наблюдалась при среднем значении суммы 7,45±0,58 мм, а положительная - при 7,59±0,57 мм (критерий t=2,11, надежность 0,96). То есть чем больше сумма величин дооперационной передней камеры и толщины хрусталика, тем больше вероятность получить положительную ошибку расчета. При этом анализ исследуемых групп по отдельности статистически значимой зависимости не дал (таблица 16).

Таблица 16.

Средние значения суммы величин дооперационной передней камеры и толщины хрусталика в зависимости от ошибки расчета.

Ошибка расчета		Среднее значение суммы ACD+хрусталик	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность
Отрицательная	I группа	7,43	0,56	1,58	0,89
Положительная		7,54	0,58
Отрицательная	IIгруппа	7,56	0,54	1,41	0,84
Положительная		7,75	0,52

При сравнительной оценке средних значений витреума (таблица 17) статистически достоверной связи с ошибкой расчета не получено (критерий t < 1,96, надежность <0,90).

Таблица 17.

Средние значения витреума в зависимости от ошибки расчета.

Ошибка расчета		Среднее значение витреума	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность
Отрицательная	I группа	16,0	1,23	0,43	0,33
Положительная		15,9	1,26
Отрицательная	IIгруппа	15,6	1,04	0,45	0,35
Положительная		15,5	1,28

Статистическая обработка данных исследуемых групп не выявила значимой корреляции между значением суммы величин дооперационной передней камеры и толщины хрусталика и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

Итак, при сравнении средних значений суммы величин ACD и толщины хрусталика получено, что при увеличении этого параметра повышается вероятность получить положительную ошибку.

3.6 Результаты изучения влияния оптической силы роговицы на ошибку расчета

Распределение пациентов в зависимости от оптической силы роговицы и ошибки расчета в исследуемых группах носит похожий характер (таблица 18). У пациентов II группы с Rave >=45,25 дптр ошибка ±0,51 - 1,0 дптр (10,96%) встречалась чаще, чем в I группе (4,60%). Остальные ошибки встречались с одинаковой частотой в обеих группах при различных значениях Rave (рис.24, 25, 26).

Таблица 18.

Распределение пациентов в зависимости от оптической силы роговицы и ошибки расчета.

Рис. 24. Распределение пациентов исследуемых групп с Rave ≤42,00 дптр в зависимости от ошибки расчета (24а - I группа, 24б - II группа).

Рис. 25. Распределение пациентов исследуемых групп с Rave 42,25-45,00 дптр в зависимости от ошибки расчета (25а - I группа, 25б - II группа).

Рис. 26. Распределение пациентов исследуемых групп с Rave ≥45,25 дптр в зависимости от ошибки расчета (26а - I группа, 26б - II группа).

При оценке средних значений модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от Rave (таблица 19) можно обратить внимание на появление большей ошибки в исследуемых группах при кривизне роговицы >=45,25 дптр, но разница между полученными показателями статистически не достоверна (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 19.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от Rave.

Rave	I группа (контроль)	II группа (пациенты с глаукомой)
<=42,00 дптр	0,50±0,48	0,45±0,51
42,25-45,00 дптр	0,47±0,43	0,49±0,45
>=45,25 дптр	0,72±0,87	0,57±0,43

В контрольной группе у пациентов с отрицательной ошибкой расчета оптической силы ИОЛ среднее значение Rave составило 43,95±1,66 дптр, а с положительной - 43,44±1,68 мм (таблица 20). То есть чем больше оптическая сила роговицы, тем больше вероятность получить ошибку в сторону миопии. У пациентов с глаукомой наблюдается такая же тенденция, но статистически достоверной разницы между этими показателями не выявлено (рис. 27).

Таблица 20.

Средние значения Rave в зависимости от ошибки расчета.

Ошибка расчета		Количество пациентов	Среднее значение Rave	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность
I группа	Отрицательная	143 (54,79%)	43,95	1,66	2,47	0,99
	Положительная	118 (45,21%)	43,44	1,68
II группа	Отрицательная	38 (52,05%)	44,12	1,71	0,55	0,42
	Положительная	35 (47,95%)	43,91	1,54

Рис. 27. Средние значения Rave у пациентов с отрицательными и положительными ошибками расчета.

Статистическая обработка данных, полученных при предоперационной кератометрии, не выявила значимой корреляции в исследуемых группах между оптической силой роговицы и величиной ошибки расчета (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

В таблице 21 представлены средние значения абсолютной величины ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от модели линзы. При этом к монолитным линзам относятся ИОЛ Acrysof Natural, Acrysof Single-Piece, AcrySof ReSTOR, AcrySof IQ, а к трехкомпонентным - Acrysof Multipeace.

Можно обратить внимание на то, что в контрольной группе ошибка расчета получается меньше при использовании монолитной ИОЛ, а у пациентов с глаукомой - трехкомпонентной, однако разница между показателями недостоверна (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 21.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от модели линзы.

Модель ИОЛ	I группа (контроль)					II группа (пациенты с глаукомой)
	Количество пациентов	Среднее значение	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность	Количество пациентов	Среднее значение	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность
Трехкомпонентная	45 (17,24%)	0,54	0,46	0,38	0,30	19 (26,03%)	0,39	0,35	1,56	0,88
Монолитная	216 (82,76%)	0,51	0,56			54 (73,97%)	0,55	0,47

При попытке оценить вероятность получить отрицательную или положительную ошибку расчета в зависимости от модели ИОЛ (таблица 22) не получено статистически достоверных данных (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 22.

Средние значения ошибки в зависимости от модели ИОЛ.

Ошибка расчета	Модель ИОЛ	Количество пациентов	Среднее значение ошибки	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность
I группа (контроль)
отрицат	Трехкомпонентная	20 (7,66%)	-0,68	0,55	0,44	0,35
	Монолитная	123 (47,13%)	-0,62	0,65
положит	Трехкомпонентная	25 (9,58%)	0,47	0,36	1,36	0,82
	Монолитная	93 (35,63%)	0,36	0,36
II группа (пациенты с глаукомой)
отрицат	Трехкомпонентная	7 (9,59%)	-0,38	0,33	1,79	0,90
	Монолитная	31 (42,47%)	-0,65	0,47
положит	Трехкомпонентная	12 (16,44%)	0,39	0,38	0,21	0,16
	Монолитная	23 (31,51%)	0,42	0,44

Итак, при изучении влияния модели ИОЛ на ошибку расчета у пациентов с катарактой и глаукомой выявлена тенденция к получению меньшей ошибки при имплантации трехкомпонентной линзы, а у пациентов с изолированной катарактой - монолитной.

У больных с катарактой и глаукомой не отмечено влияния на ВГД после операции вида имплантируемых ИОЛ (табл. 23).

Таблица 23.

Средние значения послеоперационного ВГД в зависимости от модели имплантированной линзы во II группе.

Модель ИОЛ	Среднее значение послеоперационного ВГД	Стандартное отклонение	Критерий t	Надежность
Трехкомпонентная	18,63	0,90	1,43	0,84
Монолитная	19,02	1,30

Выводы

.        Пациенты, болеющие одновременно катарактой и глаукомой обладают анатомо-оптическими особенностями глаз, которые необходимо учитывать при расчете оптической силы интраокулярной линзы при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и глаукомы. Вероятность ошибки расчета у этих больных возрастает при данных ПЗО более 24,4 мм.

.        У пациентов контрольной группы и у пациентов с катарактой и глаукомой независимо от объема оперативного вмешательства (ФЭК+ИОЛ, ФЭК+ИОЛ+НГСЭ) получены одинаковые ошибки расчета оптической силы ИОЛ.

.        Исходное внутриглазное давление и стадия глаукомы при любом объеме оперативного вмешательства (ФЭК+ИОЛ, ФЭК+ИОЛ+НГСЭ) не влияют на послеоперационный рефракционный результат.

.        У больных, одновременно болеющих катарактой и глаукомой наименьшие ошибки расчета наблюдаются при имплантации трехчастной ИОЛ Acrysof Multipeace.

Заключение

Послеоперационный рефракционный результат при экстракции катаракты и антиглаукоматозной операции определяется точностью расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ. Достижение желаемой рефракции после операции зависит не только от оптических параметров имплантируемой линзы, но и анатомо-топографических особенностей глаза, а также точности измерений и их интерпретации.

В результате исследования были выявлены следующие особенности оптической системы глаза пациентов с катарактой и глаукомой в сравнении с контрольной группой:

а)       значения ПЗО меньше (тенденция);

б)      глубина передней камеры достоверно меньше;

в)      катарактальный хрусталик имеет большую толщину при глаукоме;

г)       меньший размер витреальной полости;

д)      увеличение оптической силы роговицы (кривизны передней поверхности) у пациентов с катарактой и глаукомой (тенденция).

Эти данные необходимо учитывать при предоперационном обследовании пациентов с сочетанной патологией для правильного расчета оптической силы имплантируемых линз и получения оптимальной послеоперационной рефракции. Кроме того, анатомо-топографические особенности глаз пациентов с катарактой и глаукомой дают предпосылки для определения показаний к факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ или комбинированному вмешательству ФЭК+ИОЛ+НГСЭ. То есть, помимо ВГД и стадии глаукомы, при отборе пациентов для комбинированной операции можно учитывать данные биометрического и кератометрического исследования.

При сравнительном анализе ошибок расчета оптической силы ИОЛ в исследуемых группах получено:

а)       у большинства прооперированных больных как по поводу только катаракты, так и по поводу сочетанной патологии ошибка расчета составила 0±0,5 дптр, что привело к хорошему послеоперационному результату;

б)      разницы между средними значениями ошибки в контрольной группе и у пациентов с глаукомой выявлено не было.

Таким образом, у пациентов с катарактой и глаукомой, которым была произведена только факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, и у пациентов, которым было проведено комбинированное вмешательство, точность расчета оказалась практически одинаковой.

Влияния внутриглазного давления и стадий глаукомы на точность расчета оптической силы ИОЛ не обнаружено.

Клиническое исследование показало различную степень влияния отдельных биометрических параметров глазного яблока на точность расчета оптической силы ИОЛ:

а)       в контрольной группе при аксиальной длине глаза более 24,41 мм повышается вероятность получить более значимую ошибку расчета оптической силы ИОЛ, однако у пациентов с катарактой и глаукомой такой зависимости нет;

б)      в I и II группе при более глубокой передней камере повышается вероятность получить миопическую ошибку расчета (тенденция);

в)      у пациентов с катарактой и глаукомой, как и в контрольной группе при большей толщине хрусталика возрастает вероятность получить положительную ошибку расчета ИОЛ (тенденция);

г)       при увеличении суммы величин глубины передней камеры и толщины хрусталика до операции повышается вероятность получить положительную ошибку расчета.

д)      размер витреальной полости не оказывает существенного влияния на точность расчета оптической силы ИОЛ;

При увеличении оптической силы роговицы у пациентов контрольной группы чаще наблюдается ошибка в сторону миопии; такая тенденция отмечается у пациентов с глаукомой (статистически недостоверная).

Полученные данные о влиянии биометрических и кератометрических показателей глазного яблока пациентов с сочетанной патологией необходимо учитывать при планировании послеоперационного рефракционного результата.

Также было изучено влияние модели ИОЛ на ошибку расчета и обнаружена тенденция к получению меньшей ошибки при имплантации трехкомпонентной линзы (Acrysof Multipeace) у пациентов с катарактой и глаукомой. Вид имплантируемой ИОЛ не влияет на ближайшие результаты замеров ВГД после операции.

При расчете оптической силы интраокулярной линзы при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и глаукомы необходимо учитывать следующие факторы:

б)      особенности биометрических параметров глаз пациентов с глаукомой (аксиальная длина глаза 23,18±1,13 мм, глубина передней камеры 3,17±0,42 мм, толщина хрусталика 4,48±0,62 мм, размер витреума 15,26±0,96 мм);

в)      влияние биометрических показателей на формирование положительной или отрицательной ошибки расчета (ошибка в сторону миопии при менее глубокой передней камере, большей толщине хрусталика);

г)       влияние оптической силы роговицы на ошибку расчета (при большем значении Rave - ошибка в сторону миопии);

д)      исходное внутриглазное давление и стадия глаукомы не влияет на послеоперационный рефракционный результат;

е)       тенденция к получению меньшей ошибки при имплантации трехкомпонентной ИОЛ.

Список литературы

1.      Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация. - М.: Август Борг, 2005. - 136 с.

2.      Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результаты комбинированной непроникающей глубокой склерэктомии и экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ// Глаукома - 2003. - №2. - С. 15-19.

3.      Арутюнян Л.Л. Офтальмогипертензия после экстракции катаракты у больных глаукомой // Глаукома - 2007. - №1. - С. 77-86.

4.      Ворошилова Н.А. Влияние комплекса биометрических показателей на точность расчета оптической силы ИОЛ: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.08: защищена 19.05.08 / Н.А. Ворошилова; ГУ НИИ глазных болезней РАМН. - М., 2008. - 23 с.

.        Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

.        Иванов М.Н., Бочаров В.Е., Шевеев А.Ю. и др. Формула расчета оптической силы эластичных интраокулярных линз // Вестн. офтальмологии.- 2000.- №1.- C. 39-41.

.        Иошин И.Э., Толчинская А.И., Мадьярова Д.А. Хирургическое лечение осложненной катаракты у монокулярных больных с первичной открытоугольной глаукомой / Глаукома - 2002. - №1. - С. 23-25.

.        Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. / Д.Кански. - М.: Логосфера, 2006. - 744 с.

.        Копаева В.Г. Глазные болезни: учебник / В.Г. Копаева. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2008. - 560 с. (Учеб. лит. Для студентов мед.вузов).

.        Кумар В., Душин Н.В., Усольцева Е.А., Альдиева Э.М., Исуфай Э. Результаты одномоментной и разделенной хирургии катаракты и глаукомы // Глаукома - 2008. - №3. - С. 33-38.

.        Курышева Н.И., Федоров А.А., Еричев В.П. Патоморфологические особенности катарактального хрусталика у больных глаукомой// Вестн. офтальмол.- 2000.- №2.- С. 13-15.

12.    Курышева Н.И., Малюта Г.Д., Еричев В.П. Ультразвуковое исследование хрусталика у больных первичной открытоугольной глаукомой// Вестн. офтальмол.- 1997.- №6.- С. 10-13.

13.    Мачехин В.А., Николашин С.И. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на единственном видящем глазу у больных глаукомой// Глаукома - 2007. - №3. - С. 37-41.

14.    Кривопалова Л.А. Ультразвуковая биометрия в динамике при первичной глаукоме: автореф. дис. канд. мед. наук.- Куйбышев, 1984.- 16 с.

15.    Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. Записки катарактального хирурга. - СПб.: Изд-во "Борей Арт", 2007. - 133 с.

.        Розенблюм Ю.З. Оптометрия (подбор средств коррекции зрения). - СПб.: Гиппократ,1996. - 320 с.

.        Устименко Л.Л. Десятилетний опыт изучения диагностической ценности ультразвуковой биометрии в офтальмологии // Офтальмол. журн.- 1972.-№7.- С. 489-493.

.        Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия.-2003.- №3.- С. 14-17.

.        Федоров С.Н., Ивашина А.И., Колинко А.И. Методика расчета оптической силы интраокулярной линзы// Вестн. офтальмологии. - 1967. - №4. - С. 27-31.

.        Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Шарова А.Б., Ерескин Н.Н. Раннее хирургическое лечение открытоугольной глаукомы. Методические рекомендации. - М. Министерство Здравоохранения РСФСР, 1990. - 12 с.

21.    Филиппова О.М. Выбор тактики хирургического вмешательства и планирования послеоперационной рефракции при глаукоме, катаракте и миопии// Глаукома - 2002. - №2. - С. 44-51.

22.    Ходжаев Н.С.; Тимошкина Н.Т.; Узунян Д.Г. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике различных форм глаукомы // Глаукома. - 2004. -№4. - С. 3-5.

23.    Чепкасов Е.В., Соболев А.Б. Анализ математических моделей глаза, применяемых в расчётах оптической силы интраокулярных линз для пациентов, перенёсших рефракционные операции. Уральский государственный технический университет. "Учебная лаборатория", стендовый доклад. 2008.

24.    Annette J.M. Geerards, Elissa Hassmann, W. Houdijn Beekhuis, L. Remeyer, Gabriel van Rij and Wilhelmina J. Rijneveld. Triple procedure; analysis of outcome, refraction, and intraocular lens power calculation// Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 81. - P. 774-777.

25.    Ashok Garg, Luther L Fry, Francisco J Gutiйrrez-Carmona, Geoffery Tabin, Suresh K Pandey. Clinical practice in small incision cataract surgery (phaco manual). - London and New York: Taylor & Francis Group, 2004. - p.981.

26.    Brooks J. Poley, MD, Richard L. Lindstrom, MD, Thomas W. Samuelson, MD,Richard Schulze, Jr, MPhil, MD. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes //J. Cataract Refract. Surg.- 2009.- Vol. 35. - P. 1946-1955.

.        Cashwell L., Martin C. Axial length decrease accompanying successful glaucoma filtration surgery // Ophthalmology.- 1999.- Vol. 106.- P. 2307-1311

28.    Coombes А., Gartry D. Cataract Surgery. - London: BMJ Publishing Group, 2003. - 218p.

.        Dang M.S., Raj P.P. SRK II formula in the calculation of intraocular lens power// Br. J. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 73. - P. 823-826.

30.    Duffey RJ, Zabel RW, Lindstrom RL: Multifocal intraocular lenses. //J. Cataract Refract. Surg.- 1990.- Vol. 16.- P. 423.

31.    Eleftheriadis Н. IOLMaster biometry: refractive results of 100 consecutive cases// Br. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 87. - P. 960-963.

.        Hilman J.S. Intraocular lens power calculation for emmetropia: a clinical study// Br. J. Ophthalmol. - 1982. - Vol. 66. - P. 53-56.

33.    Holladay J.T., Prager T.C., Chandler T.Y., etc. A three-part system for refining intrajcular lens power calculation

.        Kohnen T. Modern Cataract Surgery. Developments in Ophthalmology. - Basel, Karger, 2002. - p. 244.

.        Menezo J L, Chaques V, Harto M. The SRK regression formula in calculating the dioptric power of intraocular lenses// Br. J. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 68. - P. 235-237.

.        Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmol.- 1992.- Vol. 113.- P. 381-389.

.        Shammas H.Jhon. Intraocular lense power calculations. - USA: SLACK Incorporated, 2004. -

.        Sung Yong Kang, Samin Hong, Jung Bin Won, Gong Je Seong, and Chan Yun Kim. Inaccuracy of intraocular lens power prediction for cataract surgery in angle-closure glaucoma// Yonsei Med J. - 2009. - Vol.50(2). - P. 206-210.

.        Wormald R. Cataract Surgery quantity and quality // Br. J. Ophthalmol.-1999.-Vol. 83. - P. 889-890.