Дипломная (вкр): Факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз

Эти результаты согласуются с данными Hillman J.S. [32], который определил влияние ошибок аксиальной длины, кератометрии, и послеоперационной глубины передней камеры на полученную рефракцию: аксиальная длина 0,1 мм = 0,25 дптр; кератометрия 0,1 мм = 0,5 дптр; глубина передней камеры 0,1 мм = 0,25дптр.

По паспортным данным приборов случайные ошибки измерений находятся в диапазоне: для офтальмометрии +0,25 дптр, для ЭХО-биометра +0,1 мм. При уровне погрешностей измерений современных ЭХО-биометра и офтальмометра, в результате общепринятого пессимистического сложения погрешностей, находится интервал неопределенности при расчете ИОЛ: 0,94 дптр [21]. Таким образом, вполне допустимой является рефракционная ошибка результатов интраокулярной коррекции афакии в 1 диоптрию. Следовательно, чем больше пациентов с рефракционной ошибкой до 1 дптр окажется в изучаемых группах, тем более точной является формула, применяемая для расчетов. Неудовлетворительным считается результат с превышением фактической послеоперационной рефракции более двух диоптрий от расчетной. Эти показатели являются критериями оценки точности рефракционных формул. Особого внимания заслуживает вопрос о планировании послеоперационной рефракции. Очевидно, что оптимальной может считаться рефракция, позволяющая пациенту получить максимально возможную остроту зрения с минимальной дополнительной очковой коррекцией. Высокая некорригированная острота зрения особенно важна для пациентов с различными дефектами полей зрения, сопровождающими глаукому.

.3 Ошибки при расчете силы ИОЛ

Возможные источники ошибок при расчёте силы ИОЛ следующие [23]:

·   Зависимость результата от исполнителя.

·        Неверное измерение аксиальной длины глаза. При измерении ультразвуковым методом, необходимо знать скорость распространения ультразвука в глазе.

·        Неверное определение положения ИОЛ. До операции точно определить положение ИОЛ невозможно, поэтому приходится опираться на статистические данные.

·        Неверное определение рефракции роговицы. Кератометры и кератотопографы вычисляют рефракцию на основании кривизны передней поверхности роговицы, измеряя последнюю в нескольких точках и затем аппроксимируя.

·        Линзы от различных производителей с одинаковыми параметрами (дизайн оптической и гаптической частей, материал) нередко имеют значительную разницу в А-константе.

·        Нестабильность кривизны роговицы после операций.

·        Неверный выбор формул для расчета ИОЛ.

.4 Катаракта и глаукома

Многочисленными исследованиями доказано, что катаракта на глаукомных глазах развивается на фоне нарушений гидро- и гемодинамики, микроциркуляции, дистрофических и иммунологических изменений органа зрения, присущих глаукоматозному процессу. Прогрессирование глаукомы происходит на фоне изменений состава камерной влаги, за счет чего меняется метаболизм зависимых от нее структур глаза, в том числе хрусталика. Катарактальные хрусталики больных глаукомой отличаются некоторыми морфологическими особенностями [3], касающимися прежде всего передней и задней капсул. В результате нарушенного метаболизма хрусталика и биохимических изменений в окружающей его водянистой влаге могут возникнуть микротрещины передней капсулы. Немаловажное значение имеет и перепад офтальмотонуса. При сенильной катаракте передняя капсула сохраняет свою плотность и толщину на всем протяжении. Важной особенностью задней капсулы хрусталика у больных глаукомой является ослабление ее прочности и истончение. Выявленные патоморфологические изменения задней капсулы позволяют предположить влияние стекловидного тела на метаболизм хрусталика при глаукоме и объяснить при этой патологии частое развитие задних кортикальных и субкапсулярных катаракт.

При изучении анатомо-оптических параметров глаз при глаукоме в динамике, с помощью эхобиометрии показано [14], что одним из признаков нестабилизации первичного глаукомного процесса при всех формах болезни является достоверное увеличение витреальной полости и ПЗО, которые связаны с нарастающими дистрофическими изменениями волокнистых компонентов склеры, ведущих к растяжению фиброзной оболочки глаза. Обнаружена зависимость размеров витреальной полости и глубины передней камеры от степени компенсации ВГД [17]. По мере ухудшения степени компенсации глаукомы наблюдалось уменьшение глубины передней камеры, увеличение слоя стекловидного тела.

С помощью эхобиометрических исследований установлено, что толщина хрусталика при глаукоме связана с формой катаракты. Так, при корковом помутнении она составляет 4,86 мм, при ядерном - 4,43 мм. Следует отметить, что ядерные помутнения чаще наблюдают при зрелой катаракте, когда, как известно, толщина хрусталика уменьшается. В случаях начальной катаракты при глаукоме толщина хрусталика составляет 4,95 мм, что, согласно данным литературы, превосходит толщину хрусталика у лиц того же возраста с начальной сенильной катарактой. Авторами получены данные, что при зрелой катаракте толщина хрусталика равняется 3,94 мм [11]. Не исключено, что эти данные получены с определенной погрешностью, поскольку вместо эхопика от задней капсулы при большой плотности ядра может возникать сигнал от наиболее уплотнённой его задней поверхности.

Увеличение размера хрусталика происходит с возрастом за счет утолщения передней коры хрусталика и при глаукоме. Зависимости толщины хрусталика от стадии глаукомы не наблюдается, она мало различается при начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях - 4,81, 4,94 и 4,86 мм соответственно [11, 12]. В то же время установлена обратная корреляционная зависимость между толщиной хрусталика и глубиной передней камеры. По результатам эхографии зарегистрировано увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика в начальной стадии глаукомы, что связано, повидимому, с явлениями оводнения коркового слоя.

Cashwell L., Martin C. (1999) приводят результаты изучения аксиальной длины глазного яблока до и после трабекулэктомии при первичной глаукоме. Выявлено уменьшение ПЗО после операции в среднем на 0,42 мм в 32 из 62 глаз. Авторы обращают особое внимание на то, что этот фактор нужно учитывать при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ [27].

Хирургия катаракты у больных с глаукомой имеет некоторые отличительные черты, которые связаны с особенностями глаукомных глаз. Это псевдоэксофолиативный синдром, соединительнотканное перерождение радужной оболочки, миоз в результате длительного медикаментозного лечения и развитие задних синехий после ранее проведенных антиглаукоматозных операций. Во время операции на таких глазах требуются дополнительные манипуляции: механическое расширение зрачка, сфинктеротомия и иридопластика, разделение задних синехий. В результате, в послеоперационном периоде наблюдается высокий процент фибринозно-экссудативных реакций - от 17 до 35,3% [10]. Для снижения риска операционных осложнений в случае сочетания катаракты и глаукомы в последнее время достаточно большое количество авторов отдаёт предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам. Преимуществами комбинированной хирургии являются: достижение нормализации офтальмотонуса и повышение зрительных функций в результате одного хирургического вмешательства, уменьшение срока госпитализации, ранняя послеоперационная реабилитация и психологическое преимущество перед двухэтапной хирургией.

В настоящее время комбинированное вмешательство по поводу катаракты и глаукомы чаще всего включает непроникающую глубокую склерэктомию и экстракцию катаракты методом факоэмульсификации у пациентов как с открытоугольной, так и с закрытоугольной глаукомой, что является эффективным, безопасным хирургическим методом лечения, позволяющим достигнуть нормализации офтальмотонуса и увеличения зрительных функций путем однократного оперативного вмешательства. Проведение подобного комбинированного вмешательства возможно у пациентов преклонного возраста с глаукомой и катарактой, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и др. В настоящее время техника факоэмульсификации с имплантацией современных высококачественных ИОЛ позволяет у всех больных провести интраокулярную коррекцию афакии и рекомендовать ее при проведении экстракции катаракты у больных глаукомой, включая операции на единственном глазу.

Для зрительной и социальной реабилитации пациентов весьма значительными являются вопросы планирования послеоперационной рефракции с созданием наиболее оптимальных и комфортных зрительных условий и сохранением бинокулярных функций. Эти проблемы, чрезвычайно актуальные для пациентов, не получили достаточного освещения в специальной литературе.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Данное исследование проводилось в офтальмологическом отделении Медицинского центра ОАО "Адмиралтейские Верфи".

Всего в ходе данной работы были использованы результаты обследования 272 пациентов (334 глаз) в возрасте от 43 до 94 лет. Средний срок наблюдения составил 6,7 месяцев.

Все пациенты были распределены на следующие группы:

1)            пациенты I группы с катарактой, которым была произведена операция факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ - контрольная группа - 207 пациентов (261 глаз);

2)      пациенты II группы с катарактой и глаукомой - 65 пациентов (73 глаза):

·        пациенты IIa подгруппы с катарактой и глаукомой, которым была произведена только факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ - 27 пациента (30 глаз);

·        пациенты IIb полгруппы с катарактой и глаукомой, которым была произведена операция факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия - 38 пациентов (43 глаза).

Всем пациентам проводилось предоперационное офтальмологическое обследование, которое включало рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковую биометрию. Методы и аппаратура для проведения всех до- и послеоперационных исследований были одинаковыми у всех больных: ультразвуковой аппарат для диагностики глаза "Tomey UD-6000", компьютерный периметр "Tomey" AP-1000, авторефкератотопограф "Topcon-KR 8100 PA". Расчет оптической силы ИОЛ производился на ультразвуковом аппарате для диагностики глаза "Tomey UD-6000" по формулам SRK II и SRK/T. Измерение ВГД осуществлялось по Маклакову.

Для имплантации использовались следующие модели ИОЛ производства компании "Alcon": Acrysof Multipeace, Acrysof Natural, Acrysof Single-Piece, AcrySof ReSTOR, AcrySof IQ. Операции проводились одним хирургом, с помощью одной хирургической установки (комбайн хирургии глаза "Accurus-800") под операционным микроскопом ZEISS-210.

Факоэмульсификация проводилась по единой методике:

1.      Топическая капельная анестезия. Троекратное закапывание анестетика (Алкаин) каждые 10-15 минут, последний раз на операционном столе.

2.      С темпоральной стороны выполняется разрез наружного лимба на глубину 150 - 200 микрон шириной 2,5 мм под углом 30-45°.

.        Алмазным трапециевидным ножом шириной 2,5 мм выполняется тоннельный разрез роговицы. Нож двигается вперед параллельно поверхности роговицы на глубине 200-300 микрон, после чего меняется угол атаки и под углом 45° он входит в переднюю камеру.

.        Выполняются два парацентеза 20G на 2-х и 8-и часах для правого глаза и на 10-и и 5-и часах для левого. Через один из них в переднюю камеру вводится раствор мезатона и маркаина (по 0,1 мл).

.        Через основной разрез передняя камера наполняется вископротектором.

.        Выполняется круглый непрерывный капсулорексис диаметром 4,5-5,0 мм.

.        Через основной разрез выполняют гидродиссекцию и гидроделиниацию. Часть вискоэластика при этом вымывается, а передняя камера частично опорожняется.

.        После восполнения объема передней камеры адгезивным вискоэластиком, через основной разрез вводится факонаконечник.

.        Факоигла подводится к отверстию переднего капсулорексиса и в режиме аспирации-ирригации удаляются подлежащие мягкие хрусталиковые массы.

.        В ядре формируется канавка на глубину 1,5-2,0 мм, с постепенным уменьшением ультразвука до 0.

.        Факонаконечник с фиксированным на нем вакуумом ядром смещается в сторону разреза, то есть темпорально, на 0,5-1,0 мм, и угол входа рукоятки факоэмульсификатора уменьшается таким образом, чтобы экватор ядра с назальной стороны был выше, чем с темпоральной. Удаленная часть хрусталиковых масс и эластичность капсульного мешка создает необходимое пространство для заведения факошпателя под ядро. Факошпатель растягивает передний рексис с назальной стороны.

.        После того как шпатель заведен под ядро с назальной стороны, оно получается зажатым между двумя плотными инструментами. Для того, чтобы разломать ядро, необходимо чтобы они двигались навстречу друг другу в саггитальной плоскости и расходились во фронтальной. Поэтому факошпатель движется вверх и на себя, а наконечник - вниз и от себя.

.        После первого разлома ядро поворачивается на 15°-90° и производится второй разлом, который высвобождает сегмент ядра треугольной формы. Факошпателем надавливают на экватор выделенного сегмента таким образом, что центральная острая часть его поднимается кверху. Эта часть захватывается факонаконечником и удаляется.

.        Ядро поворачивается, и процедура разлома и удаления выделенного сегмента повторяется.

.        После удаления ядра факонаконечник в режиме аспирации-ирригации подводится под край рексиса отверстием вверх так, чтобы эпинуклеус обтурировал отверстие иглы, после этого наконечник выводится в центр, вытягивая эпинуклеус единым блоком. Факошпатель в это время направляет хрусталиковые массы в иглу и перетирает их внутри иглы.

.        Удаление остаточных масс и очистка задней и передней капсул производится бимануально аспирационным и ирригационным наконечниками, после этого мешок и камера наполняются когезивным вискоэластиком.

.        ИОЛ имплантируется в капсульный мешок.

.        В стенки парацентезов вводится BSS до появления локального отека, тем самым они герметизируются. Глаз наполняется до умеренной гипертензии, и основной тоннельный разрез плотно закрывается.

При катаракте, осложненной глаукомой, в ряде случаев выполнялась одномоментная факоэмульсификация с глубокой непроникающей склерэктомией. Этапы операции (рис. 2):

.        При необходимости накладывается шов-держалка на верхнюю прямую мышцу.

.        Коньюнктива отсепаровывается на 12 часах от лимба (рис. 2.2-3).

.        С помощью лезвия и расслаивателя выкраивается поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу на 1/3 толщины роговицы, шириной 3,0-3,5 мм и длиной - 3,5-4,0 мм. Форма лоскута округлая без острых углов (рис.2.4-7).

.        После гемостаза выкраивается глубокий склеральный лоскут треугольной формы (3,0Ч3,0Ч3,0 мм). Его основанием является предположительная проекция шлеммова канала (рис. 2.8-9).

.        Глубокий склеральный лоскут отсепаровывается на максимальную толщину, но не до сосудистой оболочки, до момента вскрытия шлеммова канала (рис. 2.10-11).

.        После этого склеральные лоскуты укладываются на место и выполняется факоэмульсификация (рис. 2.12-13).

.        При узком зрачке он растягивается в вертикальном и горизонтальном направлениях до 4,0 мм с помощью двух шпателей. При отсутствии рефлекса с глазного дна передняя капсула окрашивается красителем (рис. 2.14-18).

.        Производится разлом, удаление ядра и бимануальная аспирация/ирригация (рис. 2.21-24).

.        Через 2,5-миллимитровый роговичный тоннель имплантируется ИОЛ в капсульный мешок (рис. 2.25).

.        Вымывается вискоэластик из передней камеры, возвращаются к выполнению НГСЭ (рис. 2.26-27). С помощью роговичного пинцета и алмазного общехирургического ножа удаляют глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала. Также в этом блоке удаляют роговичную ткань на 1,5-2,0 мм вверх от синуса. Ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала и остатки ткани с десцеметовой оболочки роговицы (рис. 2.28-30).

.        Нитью 10-0 прошивается склеральное ложе (рис. .31).

.        Поверхностный склеральный лоскут укладывается на место. Если не было микроперфораций на этапе очистки десцеметовой оболочки, то на склеральный лоскут не накладывают швов (рис. 2.34).

.        Узловые швы на коньюнктиву (рис. 2.35).

Рис. 2 (1-27). Одномоментная факоэмульсификация с глубокой непроникающей склерэктомией [15].

Рис. 2 (28-36). Продолжение [15].

Послеоперационное лечение проводилось амбулаторно и включало в себя противовоспалительную и антибактериальную терапию.