11.Наркозные средства.

Препараты для ингаляционного наркоза.

а) жидкие ЛС для ингаляционного наркоза: галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран, диэтиловый эфир(негаллоидированное наркозное средство)

б) газовые наркозные средства: закись азота.

Роль оте­чественных ученых (Н.И. Пирогов, Н.П.Кравков) в изучении и применении наркозных средств.

В 1847 г. его впервые применили в Москве. Большое значение имеют исследования и разработки Н.И. Пирогова, который изучил методы наркоза, создал наркозный аппарат для эфирного наркоза. Он первый в России применил наркоз при родах, разработал методы прямокишечного, внутрисосудистого, внутритрахеального эфира.

В лаборатории Н.П. Кравкова изучали действие наркоза и снотворных средств различных химических групп. Под руководством ученого изучено комбинированное действие ЛВ и возможность изменения чувствительности к ним, позже положенные в основу метода комбинированного наркоза. Разработанные Н.П. Кравковым внутривенный и базисный наркоз нашли широкое применение в медицинской практике во всех странах мира. Именно в трудах этого выдающегося ученого положено начало современным методам базис-наркоза, парентерального и внутривен- ного наркоза. Во всем мире внутривенный гедоналовый наркоз извес- тен как «русский метод» обезболивания.

Клиническая характеристика стадий эфирного наркоза.

1. Стадия анальгезии– с момента введения анестетика до потери сознания.

2. Стадия возбуждения– с момента потери сознания до начала движения глазных яблок.

3. Стадия хирургического наркоза – 4 уровня в зависимости от глубины наркоза.

I. Поверхностный хирургический наркоз(уровень движения глазных яблок).

II. Легкий хирургический наркоз(уровень исчезновения глоточного рефлекса).

III. Глубокий хирургический наркоз(уровень исчезновения роговичного рефлекса).

IV. Сверхглубокий хирургический наркоз(уровень угнетения зрачкового рефлекса).

4. Стадия пробуждения(при прекращении введения анестетика) илиагональная стадия (при продолжении введения анестетика).

Сравнительная характеристика с эфиром фторированных углеводородов и азота закиси. Эфирный наркоз довольно легкоуправляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый газообразными средствами для наркоза или фторотаном и аналогами.

Показания и противопоказания к применению.

β1-адреноблокаторов.

Показания:артериальная гипертензия, профилактика приступов стенокардии, нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия), вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда, гиперкинетический кардиальный синдром (в т.ч. при гипертиреозе), профилактика приступов мигрени

Противопоказания: AV блокада II и III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 50 ударов/мин), СССУ, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность II Б-III стадии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, метаболический ацидоз, выраженные нарушения периферического кровообращения, повышенная чувствительность к препаратам

β1,β2-адреноблокаторов.

Показания: артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, синусовая тахикардия (в т.ч. при гипертиреозе), наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, эссенциальный тремор, профилактика мигрени, симптоматическая терапия при тиреотоксикозе, синдроме страха, в качестве вспомогательного средства при феохромоцитоме

Противопоказания: AV блокада II и III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 55 ударов/мин), СССУ, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность II Б-III стадии, острая сердечная недостаточность, бронхиальная астма и другие обструктивные заболевания дыхательных путей, вазомоторный ринит

Побочные эффекты.

1) ССС: возможны брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения AV проводимости, появление симптомов сердечной недостаточности

2) Пищеварительная система: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор; в отдельных случаях - нарушения функции печени

3) ЦНС и периферическая нервная система: слабость, утомляемость, головокружение, головная боль, мышечные судороги, ощущение холода и парестезии в конечностях, депрессия, нарушения сна, кошмарные сновидения

4) Глаз: гиполакримация, конъюнктивит

5) Система кроветворения: тромбоцитопения

6) Эндокринная система: гипогликемические состояния у больных с сахарным диабетом

7) Дыхательная система: у предрасположенных пациентов возможно появление симптомов бронхиальной обструкции

8) Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд

12.Наркозные средства неингаляционного типа.

Классификация по длитель­ности действия.

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) - пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20- 30 мин) - тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) - натрия оксибутират.

Достоинства наркоза: быстрое наступление наркоза без стадии возбуждения, продолжительный наркоз (20-30 мин), выраженное миорелаксирующее действие, быстро разрушается в печени и выводится из организма

Недостатки наркоза: слабая анальгезия с сохранением вегетативных рефлексов на хирургические манипуляции, не вызывает миорелаксации, способен несколько повышать тонус мышц, вызывать их судороги, судорожные подергивания мышц, ларингоспазм, обильная секреция бронхиальных желез, угнетающее действие на дыхательный, сосудодвигательный центры, миокард (при быстром нарастании концентрации) вплоть до апноэ и коллапса, местное раздражающее действие (асептический флебит при быстром внутривенном введении), в высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда, длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов) в результате повторного выхода тиопентала в кровоток из жирового и мышечного депо, появление чесночного привкуса во рту

Показания к применению.

Для вводного и кратковременного наркоза; при небольших хирургических вмешательствах, болезненных перевязках, диагностических исследованиях. Для нейролептанальгезии (метод обезболивания, основанный на сочетанном применении нейролептических средств и наркотических анальгетиков). Для премедикации (подготовки к наркозу или местной анестезии). Для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью получения успокаивающего и снотворного эффектов.

Меры помощи при передозировке. бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации подача кислорода, ИВЛ, кордиамин (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норадреналин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра.

Современные теории механизма действия наркозных средств.

Влияние анестетиков происходит прежде всего на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906). Одни учёные считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации, другие - что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные её звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).

При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние ЦНС. В соответствии с теорией парабиоза (Н.Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время некоторые специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозящее действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению её восходящего активирующего действия на вышележащие отделы.

13.Снотворные средства.

Классификация препаратов по химической структуре

1. ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНА: нитразепам, флунитразепам мидазолам, альпразолам, триазолам

2. ПРОИЗВОДНЫЕ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ: фенобарбитал, этаминал-натрий

3. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП:

натрия оксибутират, бромизовал, метаквалон, геминейрин, доксиламин, золпидем, зопиклон, ноксирон, хлоралгидрат

Механизмы снотворного эффекта, влияние на структуру сна: под влиянием снотворных средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. Например, барбитураты, оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, что должно благоприятствовать развитию сна. Анксиолитики бензодиазепинового ряда, способствующие развитию сна, в отличие от барбитуратов действуют преимущественно на лимбическую систему и ее связи с другими отделами головного мозга, обеспечивающими циклическую смену бодрствования и сна.

Фармакологи­ческие эффекты и сравнительная характеристика препаратов разных групп.

Производных бензодиазепина- Седативный эффект, Противотревожное (анксиолитическое) действие, Снотворный эффект, Наркозное действие, Противосудорожное действие, Центральный миорелаксирующий эффект. На СС и дыхательную систему в терапевтических дозах не влияют

Производных барбитуровой кислоты- Седативный эффект, Противотревожное (анксиолитическое) действие, Снотворный эффект, Наркозное действие, Противосудорожное действие, Индукция микросомальных ферментов печени, Угнетение дыхания, Развитие толерантности, Возникновение лекарственной (психической и физической) лекарственной зависимости

Показания к применения.

Фенобарбитал (Phenobarbitalum) оказывает успокаивающее, снотворное и выраженное противосудорож-ное действие.

Применение: нарушение сна, эпилепсия, хорея, повышенная возбудимость нервной системы.

Нитрозепам Применение: нарушения сна различной этиологии, неврозы, психопатии с преобладанием тревоги и беспокойства.

Выбор снотворных при различных бессонницах:

Ранняя бессонница: Имован, Ивадал, Димедрол, Золпидем

Средняя бессонница: Нитразепам, Золпидем, Золпикрон

Поздняя бессонница: Бензодиазепины, Золпидем, Нитразепам во время пробуждения, если он не пошел, то Фенобарбитал.

Симптомы отравления барбитуратами, бензодиазепинами и меры помощи.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ

Симптомы: Галлюцинации, Нарушения артикуляции, Нистагм, Атаксия. Гипотония мышц, Сон, Кома, Коллапс (угнетение дыхания и сердечной деятельности).

Меры помощи: Специфический антидот – ФЛУМАЗЕНИЛ (в/в медленно)

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ

СИМПТОМЫ: сон, кома, гипотермия, сужение зрачков, угнетение всех (в т.ч. сухожильных) рефлексов, угнетение дыхания, бронхорея, гипоксия, ацидоз угнетение сердечной деятельности, коллапс, анурия, бронхопневмонии, отек мозга,

почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит

ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ БАРБИТУРАТАМИ: Промывание желудка (NaHCO3 и активированный уголь), Форсированный диурез, Гемодиализ, Перитонеальный диализ, Гемосорбция, Препараты калия и гидрокарбонат натрия в/в, Кардиотонические средства, ИВЛ