Материал: fiza_5_semestr_2_reyting_1

9. Количество и функции тромбоцитов. Тромбоцитопоэз, его регуляция. В норме число тромбоцитов у здорового человека составляет 2—4-1011 /л, или 200—400 тыс. в 1 мкл. Увеличение числа тром­боцитов носит наименование «тромбоцитоз», уменьшение — «тромбоцитопения». В естественных условиях число тромбоцитов подвержено значительным колебаниям (количество их возрастает при болевом раздражении, физической нагрузке, стрессе), но редко выходит за пределы нормы. Как правило, тромбоцитопения является признаком патологии и наблюдается при лучевой болезни, врож­денных и приобретенных заболеваниях системы крови. Основное назначение тромбоцитов — участие в процессе гемо­стаза. Важная роль в этой реакции принадлежит так называемым тромбоцитарным факторам, которые со­средоточены главным образом в гранулах и мембране тромбоцитов. Наиболее важными являются Р3, или частичный (неполный) тромбопластин, Р4, или антигепариновый фактор; Р5, или фибриноген тромбоцитов; АДФ; тромбастенин, вазоконстрикторные факторы — серотонин, адреналин, норадреналин и др..

На поверхности тромбоцитов находятся гликопротеиновые обра­зования, выполняющие функции рецепторов. Часть из них «зама­скирована» и экспрессируется после активации тромбоцита стиму­лирующими агентами — АДФ, адреналином, коллагеном, микро­фибриллами и др.

Тромбоциты принимают участие в защите организма от чуже­родных агентов. Они обладают фагоцитарной активностью, содержат IgG, являются источником лизоцима и β-лизинов, способных раз­рушать мембрану некоторых бактерий. Кроме того, в их составе обнаружены пептидные факторы, вызывающие превращение «нуле­вых» лимфоцитов (0-лимфоциты) в Т- и В-лимфоциты. Эти соеди­нения в процессе активации тромбоцитов выделяются в кровь и при травме сосудов защищают организм от попадания болезнетвор­ных микроорганизмов.

Регуляторами тромбоцитопоэза являются тромбоцитопоэтины кратковременного и длительного действия. Они образуются в костном мозге, селезенке, печени, а также входят в состав мегакариоцитов и тромбоцитов. Тромбоцитопоэтины кратковременного действия усиливают отшнуровку кровяных пластинок от мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь; тромбоцитопоэтины длительного действия способствуют переходу предшественников гигантских клеток костного мозга в зрелые мегакариоциты. На активность тромбоцитопоэтинов непосредственное влияние оказы­вают ИЛ-6 и ИЛ-11.

10. Группы крови по системе АВ0. Группы крови по системе резус (Rh -hr). Правила проведения гемотрансфузии. Агглютиногены в системе АВ0 и Rh обладают наибольшей антигенностью. Поэтому вызывают выраженный иммунный ответ организма в виде синтеза соответствующих агглютининов. Это приводит к склеиванию эритроцитов и иммунному гемолизу. Как лучше запомнить ГК по системе АВ0 и резус? 2 основных принципа: 1) Название ГК соответствует названию антигена на мембране эритроцитов. Н-р, 1 ГК называется нулевой, поскольку не содержит антигенов А и В на мембране эритроцитов. 2 ГК -А - содержит антиген А 3 ГК - В - содержит антиген В 4 ГК - АВ- содержит антигены А и В Основным антигеном резус-фактора является антиген Д. Если этот антиген находится на мембране эритроцитов, то такая кровь имеет Rh+, если нет - Rh-. 2) В естественных условиях не существует крови с содержанием одноименных антигенов (агглютиногенов) на мембране эритроцитов и антител (агглютининов) в плазме крови, иначе возникает реакция агглютинации с последующим гемолизом эритроцитов.

Антигены системы АВ0 кодируются 3 различными аллелями. Для формирования ГК аллели А и В являются доминантами. Знания ГК обоих родителей позволяют предугадать ГК будущего ребенка. Если кровь у отца будущего ребенка Rh+, а у матери Rh-, то в большинстве случаев плод унаследует Rh+ от отца, и тогда мать и плод будут несовместимы по резус-фактору (резус-конфликтная беременность). Гемотрансфузия — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

При проведении гемотрансфузии должны быть соблюдены следующие правила:

1. Правила асептики и антисептики.

2. Иметь гарантию, что донорская кровь и ее компоненты получены у человека, не болевшего СПИД-ом, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, гепатитом.

3. Определить группу крови реципиента по системе АВО и сверить полученный результат с данными об этом в истории болезни.

4. Определить группу крови донора, а если донорская кровь консервированная сверить полученный результат с данными об этом на этикетке флакона или контейнера.

5. Определить резус-принадлежность крови реципиента и сверить полученный результат с данными об этом в истории болезни.

6. Определить резус-принадлежность крови донора, а если донорская кровь консервированная сверить полученный результат с данными об этом на этикетке флакона или контейнера.

7. Если имеются расхождения между полученными результатами о принадлежности крови реципиента и/или донора, исследование следует повторить.

8. Провести пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и резус-фактору. Эта проба в клинических условиях выполняется с сывороткой крови реципиента, получаемой путем центрифугирования, и кровью донора. В условиях лабораторного занятия с этой целью используют имеющиеся стандартные сыворотки различных групп крови (в качестве сыворотки крови реципиента) и консервированную донорскую кровь. На предметное стекло, под которое подкладывают белую бумагу, наносят 5 капель сыворотки реципиента, к которой добавляют 1 каплю одногруппной консервированной крови донора и перемешивают их. Затем в течение 5 мин стекло покачивают и наблюдают за реакцией. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их индивидуальную несовместимость и на недопустимость переливания данной донорской крови.

9. Провести биологическую пробу. Эту пробу проводят следующим образом: струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитарной массы, ее взвеси, плазмы). Затем в течение не менее 3-х мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений (снижение артериального давления, учащение пульса, дыхания, гиперемии лица и т.д.) струйно вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 мин наблюдают за больным. Такую процедуру проводят в 3-й раз, после чего принимают решение о возможности переливания данной крови.

11. Cистема гемостаза. Стадии гемостаза. Под термином «гемостаз» понимают комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосудов. Значение системы гемостаза намного сложнее и шире. Факторы гемостаза принимают участие в сохранении жидкого состояния крови, регуляции транскапиллярного обмена, резистентности сосудистой стенки, влияют на интенсивность репаративных процессов и др.

Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм, во втором — о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, потому что при повреждении как мелких, так и крупных кровеносных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови. 3 стадия - это ретракция кровяного сгустка с последующим фибринолизом. 12. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Характеристика фаз сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, их механизмы. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз представлен 3 фазами: 1 фаза - первичный спазм сосуда обусловлен активацией ПС отдела и выделением медиатора НА, который взаимодействует с а1-адренорецепторами, вызывая тем самым сужение сосудов. В дальнейшем вследствие активации тромбоцитов и выделения ими серотонина и тромбоксана формируется вторичный спазм сосуда (2 фаза). 2 фаза - характеризуется адгезией и агрегацией тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки. - адгезия тромбоцитов происходит за счет участия фактора Вилли Брандта и фибронектина, при этом идет взаимодействие тромбоцитов при помощи Gb-белков. В последующем активируются псевдоподии тромбоцитов, в которых содержится актино-миозиновый комплекс, и при участии ионов кальция процесс адгезии продолжается. - агрегация тромбоцитов обусловлена веществами: АДФ, тромбоксан, тромбоспондин. В итоге формируется тромбоцитарная пробка (или т.н. белый тромб). В последующем ТП подвергается ретракции за счет тромбостенина.

13. Клеточные и плазменные факторы свертывания крови. Плазменные: I, или фибриноген - Белок. Образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Участвует в агрегации тромбоцитов. Необходим для репарации тканей

II, или протромбин - Гликопротеид. Образуется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием протромбиназы переходит в тромбин (фактор Ив)

lll, или тромбопластин - Состоит из белка апопротеина III и комплекса фосфолипидов. Входит в состав мембран многих тканей. Является матрицей для развертывания ре­акций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму

IV, или ион Са2 - Участвует в образовании комплексов, входит в со­став протромбиназы. Способствует агрегации тромбо­цитов. Связывает гепарин. Принимает участие в ре­тракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз

V, или акцелератор-глобулин - Белок. Образуется в печени. Активизируется тром­бином (фактор Па). Создает оптимальные условия для взаимодействия фактора Ха и протромбина (фактор II)

(VI, исключен из класси­фикации)

VII, или проконвертин - Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Принимает участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется факторами Х11в, Ха, 1Ха, Па и при взаимодействии с тромбопластином (фактор III) VIII, или антигемофильный глобулин (АГГ). антигемофильный глобулин А - Гликопротеид. Синтезируется в печени, селезенке, лейкоцитах. Образует комплексную молекулу с фак­тором Виллебранда (FW) и специфическим антигеном. Активируется тромбином. Создает оптимальные усло­вия для взаимодействия факторов 1Ха и X. При его отсутствии возникает заболевание гемофилия А

VIII: FW - Компонент комплекса фактора VIII: Образуется эндотелиальными клетками. Обеспечивает устойчи­вость фактора VIII: С в кровотоке и необходим для адгезии тромбоцитов. При его недостатке развивается болезнь Виллебранда, сопровождающаяся нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

IX, или Кристмас-фактор, антигемофильный фактор В - Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Активируется факторами XIa, VIla и IIа. Переводит фактор X в Ха. При его отсутствии возни­кает заболевание гемофилия В

X, или Стюарт Прауэр-фактор - Гликопротеид. Образуется в печени, под влиянием витамина К. Фактор Ха, являясь протромбиназой, ак­тивируется факторами VIla и IХа. Переводит фактор II в IIа XI, или плазменный пред­шественник тромбопластина - Гликопротеид. Предполагают, что образуется в пе­чени. Активируется фактором ХIIа калликреином со­вместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК)

XII, или фактор Хагемана - Белок. Предполагают, что образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активи­руется отрицательно заряженными поверхностями, ад­реналином, калликреином. Запускают внешний и внут­ренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует фактор XI и прекалликреин

Xlll, или фибринстабилизирующий фактор (ФСФ), фибриназа - Глобулин. Синтезируется фибробластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин. Необходим для нормального течения репаративных процессов

Фактор Флетчера, или прекалликреин - Является компонентом калликреин-кининовой системы. Белок. Участвует в активации фактора XII, плазминогена и ВМК

Фактор Фитцджеральда, высокомолекулярный кининоген (ВМК) - Является компонентом калликреин-кининовой системы. Образуется в тканях. Активируется калликреином, принимает участие в активации факторов XII, XI и фибринолиза

Клеточные(???)

14. Коагуляционный гемостаз. Характеристика фаз коагуляционного гемостаза. Внешний и внутренний механизмы коагуляционного гемостаза. После формирования ТП происходит активация коагуляционного гемостаза, который представлен 3 фазами: 1 фаза - образование протромбиназы. Происходит при помощи внешних и внутренних механизмов. - Внешний механизм начинается с повреждения сосудистой стенки и ткани (выделения тканевого тромбопластина, или 3 фактора свертывания крови) 3 фактор активирует 7 фактор свертывания крови и в совокупности, а также при участии 5 фактора идет активация 10 фактора( фактора Стюарта-Прауэра) - Внутренний механизм возникает вследствие контакта 12 фактора с поврежденным эндотелием, а также при участии калликреин-кининовой системы. Дальше происходит активация каскадного протеолиза ( так же, как и по внешнему механизму), но действующие факторы другие: 12 фактор активирует 11 фактор, 11 активирует 9 фактор. а 9 фактор, в свою очередь, при участии 8 и 5 факторов активирует 10 фактор. Таким образом, 10 фактор является ведущим звеном фермента протромбиназы. 2 фаза - образование тромбина из протромбина 10 фактор во взаимодействии с 5 фактором, а также при участии ионов кальция и тромбоцитарного тромбопластина активирует тромбин => происходит образование большого количества активированного тромбина, который в свою очередь приводит к развитию 3 фазы коагуляционного гемостаза. 3 фаза - образование фибрина из фибриногена Таким образом, тромбин сначала активирует фибрины-мономеры, которые в последующем формируют фибрин-полимер растворимый и под действием ФСФ формируется фибрин-полимер нерастворимый. В дальнейшем происходит ретракция фибринового сгустка за счет ретрактоэнзимов.

15. Противосвертывающая система крови. Естественные антикоагулянты.

Несмотря на то что в циркулирующей крови имеются все факторы, необходимые для образования тромба, в естественных условиях при наличии целостности сосудов кровь остается жидкой. Это обусловлено наличием в кровотоке противосвертывающих веществ, полу­чивших название естественных антикоагулянтов, или фибринолитического звена системы гемостаза.

Естественные антикоагулянты делят на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в циркулирующей крови, вторичные — образуются в результате протеолитического расщепления факторов свертывания крови в процессе образования и растворения фибринового сгустка.

Первичные антикоагулянты можно разделить на три основные группы: 1) антитромбопластины — обладающие антитромбопластическим и антипротромбиназным действием; 2) антитромбины — связывающие тромбин; 3) ингибиторы самосборки фибрина — да­ющие переход фибриногена в фибрин. К вторичным антикоагулянтам относят «отработанные» фак­торы свертывания крови (принявшие участие в свертывании) и продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Роль вторичных антикоагулян­тов сводится к ограничению внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

Первичные:

Антитромбин III - γ2-Глобулин. Синтезируется в печени. Прогрессивно действующий ингибитор тромбине, факторов Ха, IXa, XIa, ХIIa, калликреина и в меньшей степени — плазмина и трипсина. Плазменный кофактор гепарина

Гепарин - Сульфатированный полисахарид. Трансформирует антитромбин III из прогрессивного в антикоагулянт немедленного действия, значительно повышая его ак­тивность. Образует с тромбогенными белками и гор­монами комплексы, обладающие антикоагулянтным и неферментным фибринолитическим действием

α2-Антиплазмин - Белок. Ингибирует действие плазмина, трипсина, химотрипсина, калликреина, фактора Ха, урокиназы

α2-Макроглобулин - Прогрессивный ингибитор тромбина, калликреина, плазмина и трипсина

α2-Антитрипсин - Ингибитор тромбина, трипсина и плазмина

C1-эстеразный ингибитор - α2-Нейроаминогликопротеид. Инактивирует калликреин, предотвращая его действие на кининоген, факторы ХIIа, IXa, XIa и плазмин

Липопротеин-ассоциированный коагуляционный ингибитор (ЛАКИ) - Ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII, инактивирует фактор Ха

Аполипопротеин А-11 - Ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII

Плацентарный антикоагулянтный протеин - Образуется в плаценте. Ингибирует комплекс тром­бопластин—фактор VII

Протеин С - Витамин К-зависимый белок. Образуется в печени и в эндотелии. Обладает свойствами сериновой протеазы. Вместе с протеином S связывает факторы Va и VIIIa и активирует фибринолиз

Протеин S - Витамин К-зависимый белок, образуется эндотелиальными клетками. Усиливает действие протеина С Тромбомодулин - Кофактор протеина С, связывается с фактором IIa Образуется эндотелиальными клетками

Ингибитор самосборки фибрина - Полипептид, образуется в различных тканях. Действует на фибрин-мономер и полимер

«Плавающие» рецепторы - Гликопротеиды, связывают факторы IIа и Ха, а возможно, и другие сериновые протеазы

Аутоантитела к активным факторам свертывание - Находятся в плазме, ингибируют факторы IIа, Ха и др.

Вторичные: (образуются в процессе протеолиза — при свертывании крови, фибринолизе и т. д.)

Антитромбин I - Фибрин. Адсорбирует и инактивирует тромбин

Дериваты (продукты дегра­дации) протромбина Р, R, Q и др. - Ингибируют факторы Ха, Va

Метафактор Va - Ингибитор фактора Ха

Метафактор ХIa - Ингибитор комплекса ХIIа+Х1а

Фибринопептиды - Продукты протеолиза фибриногена тромбином; ин­гибируют фактор IIа

Продукты деградации фибриногена и фибрина (ча­ще последнего) (ПДФ) - Нарушают полимеризацию фибрин-мономера, бло­кируют фибриноген и фибрин-мономер (образуют с ними комплексы), ингибируют факторы ХIа, IIа, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов. 16. Фибринолиз, его фазы и механизмы. Являясь важной защитной реакцией, фибринолиз предотвращает закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Кроме того, фибри­нолиз ведет к реканализации сосудов после остановки кровотечения.

Ферментом, разрушающим фибрин, является плазмин (иног­да его называют «фибринолизин»), который в циркуляции находится в неактивном состоянии в виде профермента плазминогена

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может протекать по внешнему и внутреннему механизму (пути). Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется при участии тканевых ак­тиваторов, которые синтезируются главным образом в эндотелии сосудов. К ним относятся тканевый активатор плазминогена (ТАП) и урокиназа. Последняя также образуется в юкстагломерулярниом комплексе (аппарате) почки. Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется плазменными активатора­ми, а также активаторами форменных элементов крови — лейко­цитов, тромбоцитов и эритроцитов и разделяется на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый фибринолиз протекает под влиянием факторов XIIа, калликреина и ВМК, ко­торые переводят плазминоген в плазмин. Хагеман-независимый фиб­ринолиз осуществляется наиболее быстро и носит срочный характер. Его основное назначение сводится к очищению сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, образующегося в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

Образовавшийся в результате активации плазмин вызывает рас­щепление фибрина. При этом появляются ранние (круп­номолекулярные) и поздние (низкомолекулярные) ПДФ. 17. Регуляция свертывания крови и фибринолиза. Установлено, что при острой кровопотере, гипоксии, интенсивной мышечной работе, болевом раздражении, стрессе свертывание крови значительно ускоряется, что может привести к появлению фибрин-мономеров и даже фибрина s в сосудистом русле. Однако благодаря одновременной активации фибринолиза, носящего защитный харак­тер, появляющиеся сгустки фибрина быстро растворяются и не наносят вреда здоровому организму.

Ускорение свертывания крови и усиление фибринолиза при всех перечисленных состояниях обусловлены повышением тонуса симпа­тической части автономной нервной системы и поступлением в кровоток адреналина и норадреналина. При этом активируется фак­тор Хагемана, что приводит к запуску внешнего и внутреннего механизма образования протромбиназы, а также стимуляции Хагеман-зависимого фибринолиза. Кроме того, под влиянием адреналина усиливается образование апопротеина III — составной части тромбопластина, и наблюдается отрыв клеточных мембран от эндотелия, обладающих свойствами тромбопластина, что способствует резкому ускорению свертывания крови. Из эндотелия также выделяются ТАП и урокиназа, приводящие к стимуляции фибринолиза

В случае повышения тонуса парасимпатической части автономной нервной системы (раздражение блуждающего нерва, введение АХ, пилокарпина) также наблюдаются ускорение свертывания крови и стимуляция фибринолиза. В этих условиях происходит выброс тром­бопластина и активаторов плазминогена из эндотелия сердца и сосудов. Следовательно, основным эфферентным регулятором свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка. Напом­ним также, что в эндотелии сосудов синтезируется Pgl2, препятст­вующий в кровотоке адгезии и агрегации тромбоцитов. Вместе с тем развивающаяся гиперкоагуляция может смениться гипокоагу­ляцией, которая в естественных условиях носит вторичный характер и обусловлена расходом (потреблением) тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, образованием вторичных антикоагу­лянтов, а также рефлекторным выбросом в сосудистое русло в ответ на появление фактора IIа, гепарина и антитромбина III.

18. Функция внешнего дыхания. Биомеханика дыхательных движений. Дыхание — физиологическая функция, обеспечивающая га­зообмен (О2 и СО2) между окружающей средой и организмом в соответствии с его метаболическими потребностями.

Дыхание протекает в несколько стадий: 1) внешнее дыхание — обмен О2 и СО2 между внешней средой и кровью легочных капил­ляров. В свою очередь внешнее дыхание можно разделить на два процесса: а) газообмен между внешней средой и альвеолами легких, что обозначается как «легочная вентиляция»; б) газообмен между альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров; 2) транс­порт О2 и СО2 кровью; 3) обмен О2 и СО2 между кровью и клетками организма; 4) тканевое дыхание.

Дыхание осуществляет перенос О2 из атмосферного воздуха к клеткам организма, а в обратном направлении производит удаление СО2, который является важнейшим продуктом метаболизма клеток.

В биомеханике дыхания участвуют: 1) костно-мышечный каркас ГК (дыхательные мышцы) 2) плевральная полость - это герметичное щелевидное пространство между легкими и внутренней стенкой грудной клетки. эластическая тяга - упругая сила, обусловленная эластическими волокнами, тонусом гладких мышц и сурфактантом. Эта тяга препятствует перерастяжению альвеол во время вдоха и спадению их во время выдоха. 3) Воздухоносные пути и альвеолы легких 4) Нейрогуморальный аппарат легких