Материал: Физикальное обследование и диспансеризация пациента Учебное пособие

3.Положение врача и исследуемого.

1)Проводить перкуссию при вертикальном положении больного (стоя, сидя), при необходимости перкуссия может быть проведена у лежащего больного. Мускулатура плечевого пояса исследуемого должна быть в расслабленном состоянии: при перкуссии передней и задней поверхности грудной клетки руки исследуемого опущены (при положении сидя – лежат на коленях), при перкуссии боковых поверхностей – положены на голову.

2)Врач располагается сбоку от больного.

5.Порядок (последовательность) топографической перкуссии легких.

1.Определение высоты стояния верхушек спереди (у детей старше 7 лет).

Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при пер-

куссии вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука). Исследование высоты стояния верхушек легких сзади, а также полей Кренига в педиатрии не использует-

ся.

2. Определение нижних границ легких.

Начинается с нижней границы правого легкого по общим правилам топографической пер-

куссии. Палец-плессиметр ставится в межреберья (параллельно искомой границе), пере-

мещается сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с око-

логрудинной линии и кончая околопозвоночной, до получения тупого перкуторного звука.

Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и среднеключичной линии лежит сердечная вырезка.

3. Определение подвижности нижнего легочного края.

Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациен-

та, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыха-

ние и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука. Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже паци-

ента. После этого палец-плессиметр ставится под нижним углом лопатки, пациенту пред-

лагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание. Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сан-

тиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе.

10

5. Провести сравнительную перкуссию легких с соблюдением следующих

правил:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть значительной по вели-

чине, поэтому в качестве плессиметра используется средняя фаланга среднего пальца ле-

вой руки, она плотно прикладывается к телу больного.

2. Сила перкуссионных ударов должна быть одинакова на обоих сравниваемых участках.

Обычно перкуссия легких у детей раннего возраста проводится непосредственно, а у детей старше 5 лет — опосредованно.

3. На каждый из сравниваемых участков наносится 2 удара: один более слабый и отрывистый для выявления поверхностно расположенных изменений легочной ткани, второй – более сильный и продолжительный (палец – молоточек задерживается после удара на плессиметре – припечатывающий удар) для выявления изменений в глубине легочной ткани.

4.Положение больного такое же, как и при топографической перкуссии.

5.Положение врача: его голова находится на строго равном расстоянии от симметричных перкутируемых участков. Врач должен находиться лицом к лицу с пациентом при перкус-

сии передней и боковых поверхностей грудной клетки, при перкуссии задней поверхно-

сти – имея перед собой затылок больного.

Порядок (последовательность) сравнительной перкуссии и положение плессиметра на грудной клетке следующие:

Сравнивают перкуторный тон над анатомически одинаково расположенными участками легких справа и слева по cреднеключичным, подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палецплессиметр располагается в межреберье. Исключением является исследование межлопаточной области (палец-плессиметр ставится параллельно позвоночнику), надключичной (палец-плессиметр ставится параллельно ключице) и подключичной области (палец-плессиметр ставится в подключичную ямку). По среднеключичным линиям перкуторный звук сравнивается только до уровня 3 ребра, то есть по 1 и 2 межреберью. Ниже сравнительная перкуссия легких по среднеключичной линии слева не проводится из-за проекции сердца, а справа проводится до верхней границы печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Посредственная – с применением звукопроводящего устройства – стетоскопа

Устройство, проводящее, но не усиливающее звуки, – стетоскоп. Прибор, снабженный мембраной, усиливающей звуки, – фонендоскоп. Применение фо-

11

нендоскопа нежелательно, так как при работе с ним возникает привычка к громким звукам и теряется способность оценивать тихие звуки.

1.Провести осмотр грудной клетки (обратить внимание на ее форму и движение в акте дыхания).

2.Выполнить аускультацию легких с соблюдением следующих правил:

1.В помещении должно быть тихо и тепло.

2.Проводить аускультацию желательно при вертикальном положении больного (стоя, си-

дя), при необходимости аускультация может быть проведена у лежащего больного. Груд-

ная клетка обнажена. При обильной волосистости грудной клетки участки, где проводится аускультация смочить водой.

3. Положение врача должно быть удобно, свободно – без напряжения. Врач кладет свобод-

ную от стетоскопа руку на грудную клетку со стороны, противоположной месту аускуль-

тации. Если исследование проводится в лежачем положении больного, врач при аускуль-

тации опирается свободной рукой о край постели.

4. Положение стетоскопа: раструб стетоскопа должен плотно, но без нажима, прилегать к телу больного. При пользовании жестким стетоскопом в момент аускультации следует от-

нимать от него руку, так как рука гасит колебания, передающиеся по стенке стетоскопа, и

может вызвать добавочные шумы от трения. При пользовании мягким стетоскопом не уда-

ется полностью избежать возникновения побочных шумов, следует стремиться уменьшить их возникновение: следить, чтобы трубки не терлись друг о друга.

5. Дыхание пациента должно быть достаточно глубоким и равномерным. Следует предло-

жить больному сделать несколько глубоких дыхательных движений с последующим отды-

хом в виде спокойного дыхания и вновь глубоким дыханием.

6. Определение фазы дыхания во время аускультации для правильной интерпретации выслу-

шиваемых звуков. Определение фазы дыхания производится по движению грудной клетки.

3. Провести выслушивание последовательно в симметричных точках на обеих половинах грудной клетки. (Если имеются сведения о возможной локализации поражения, начинают аускультацию со здоровой стороны, а затем переходят на симметричный участок пораженного легкого).

Порядок аускультации легких:

Выслушивают верхушки (старше 7 лет)

Стетоскоп постепенно перемещается сверху вниз по передней поверхности грудной клетки

Выслушиваются подмышечные ямки

Выслушиваются боковые поверхности грудной клетки

Выслушивается задняя поверхность грудной клетки

12

При аускультации легких следует различать основные дыхательные шумы и побочные (добавочные) шумы. К основным дыхательным шумам относятся физиологические дыхательные шумы (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и патологические варианты везикулярного и ларинго-трахеального дыхания. К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, шум трения плевры и крепитация.

4.Везикулярное дыхание характеризуется более громким и продолжительным звуком на вдохе и тихим и коротким выдохом, составляющим одну треть вдоха. По характеру звучания вдох напоминает произношение буквы Ф.

4.1.При сравнении везикулярного дыхания на различных участках грудной клетки обнаруживаются следующие различия: при сохранении преобладания вдоха над выдохом выдох в верхних отделах грудной клетки слышен более отчетливо, нежели в нижних, где он иногда и вовсе не улавливается. При сравнении симметричных участков обнаруживается различие в дыхательных шумах над верхушками легких: вдох с обеих сторон одинаков, а выдох справа прослушивается значительно более отчетливо, чем слева.

4.2.У женщин везикулярное дыхание несколько более громкое и мягкое, чем

умужчин. При поверхностном дыхании дыхательные шумы ослаблены, после физической нагрузки – усилены.

4.3.У детей вследствие меньшей толщины стенки грудной клетки и близости бронхов к поверхности тела дыхательные шумы более громкие: вдох и выдох громче и грубее, чем у взрослого человека, – так называемое пуэрильное дыхание, выслушиваемое у детей со 2-го полугодия жизни и до 5–7 лет. Пуэрильное дыхание можно охарактеризовать как усиленное везикулярное дыхание с удлиненным, ясно слышимым выдохом.

4.4.Основные патологические варианты везикулярного дыхания

4.4.1.Ослабленное везикулярное дыхание характеризуется очень тихим вдохом, выдох не слышен.

4.4.2.Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом характеризуется увеличением продолжительности выдоха: вдох остается нормальным, выдох меняется лишь по продолжительности, оставаясь таким же тихим, как в норме.

4.4.3.Жесткое везикулярное дыхание характеризуется более грубым вдохом

иболее продолжительным и грубым выдохом по сравнению с нормой. При этом сохраняется преобладание вдоха над выдохом. По характеру звучания жесткое дыхание аналогично пуэрильному.

5. Сухие хрипы – продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха, меняются от кашля: появляются, исчезают, изменяют тембр. По тембру звука различают высокие – свистящие и низкие – жужжащие хрипы. Высота звука зависит от диаметра бронхов, в которых располагается вязкий секрет: в узких бронхах образуются свистящие хрипы, в более крупных – жужжащие. Сухие хрипы характерны для воспаления бронхов – бронхита, а также бронхиальной астмы, при которой бронхи спазмируются, содержат густую слизь.

13

6. Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета.

Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. После кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество.

Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы об-

разуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются.

Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно – и мелкопузырчатыми хрипами.

Звучные влажные хрипы при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные брон-

хи (пневмония) или в полостях.

Незвучные влажные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит).

7.Звучание крепитации напоминает нежный треск, это множественные короткие звуки. Крепитация выслушивается только на входе и не изменяется от кашля. Крепитация характерна для начальной и конечной фазы долевой пневмонии, а также респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных.

8.Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим, или напоминающим хруст снега под ногами. Чаще выслушивается локально в местах максимальных дыхательных экскурсий (нижнебоковые отделы грудной клетки) или по ходу междолевой плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом.

Шум трения плевры не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при «минимальном» дыхании. Для определения последнего, исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой или ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

Подготовка к манипуляции

1. Информировать пациента о цели и характере обследования, получить его согласие. Если пострадавший является ребенком (до 15 лет) или недееспособен по решению суда, полу-

чить согласие на манипуляции у родителей или законных представителей, если они при-

сутствуют на месте.

14