Материал: Физикальное обследование и диспансеризация пациента Учебное пособие

2.Выполнить гигиеническую обработку рук.

3.Попросить пациента раздеться до пояса, помочь ему снять одежду при необходимости.

4.Уложить больного на кушетку. Сесть на стул справа от больного лицом к пациенту.

NB: для оценки грыжевых выпячиваний, опухолевых образований пальпацию производят стоя и лежа.

Осмотр живота

1. Оценка состояния кожных покровов (цвет, наличие сыпи, рубцов, расширенных под-

кожных вен)

2.Оценка размеров, формы и симметричности живота.

3.Участие брюшной стенки в акте дыхания

4.Оценка состояния пука (втянут, сглажен или выбухает, наличие опухолевых образова-

ний, грыж).

5.Наличие видимых грыжевых выпячиваний.

6.Наличие видимых пульсаций, волн перистальтики.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация

1. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, посте-

пенно поднимаясь снизу вверх. В случае абдоминального болевого синдрома, пальпацию начинают с наиболее удаленной точки от зоны максимальной болезненности.

2. В ходе поверхностной пальпации оценивается болезненность (ограниченная или общая),

тонус брюшной стенки, ее напряжение, зоны гиперестезии, расхождение мышц брюшного пресса, наличие грыж, поверхностно расположенных опухолей, перитонеальная симптома-

тика

Глубокая пальпация

1. Сигмовидная кишка.

Правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена па-

раллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдви-

гается медленно на вдохе, постепенно на выдохе проникая вглубь живота до его задней стенки. Затем производится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность может быть обращена к центру либо к гребешку подвздошной кости. Оценивается подвижность, форма, размеры, плотность, чув-

ствительность при пальпации сигмовидной кишки

15

2. Слепая кишка.

Техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. Од-

новременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая ободочная кишка. Оценивается подвижность, форма, размеры, плотность, чувствительность, возможно урчание при паль-

пации слепой кишки

3. Поперечная ободочная кишка.

Пальпация поперечной ободочной кишки производится двумя руками. Пальцы устанавли-

ваются параллельно ходу кишки на 2—3 см выше пупка с двух сторон в области наружно-

го края прямых мышц, несколько сдвигая их к центру и погружая пальцы вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз. Оценивает-

ся локализация, размеры, плотность, чувствительность при пальпации поперечной ободоч-

ной кишки

4. Восходящая ободочная кишка.

Левую руку накладывают на левую поясничную область и правой рукой проводят пальпа-

цию в правом фланке по всем правилам пальпации: устанавливают полусогнутые пальцы правой руки параллельно восходящей линии, сдвигают кожу по направлению к пупку, за-

тем во время выдоха погружают пальцы до задней стенки брюшной полости, скользят по задней стенке брюшной полости кнаружи. Оценивается локализация, размеры, плотность,

чувствительность при пальпации восходящей ободочной кишки.

5. Нисходящая ободочная кишка.

Техника пальпации та же, что и при пальпации восходящей ободочной кишки, но произво-

дится в области левого фланка. Оценивается локализация, размеры, плотность, чувстви-

тельность при пальпации нисходящей ободочной кишки.

6. Большая кривизна желудка.

При пальпации желудка исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота в эпигастральной области вверх и осторожно, на выдохе больного проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки. Желудок, бу-

дучи придавленным к задней стенке, скользит под пальцами и выскакивает из-под них.

Лучше всего исследованию поддается большая кривизна желудка.

Большая кривизна желудка обычно локализуется по обе стороны от средней линии тела на

2–3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бо-

кам от него. Правильность пальпации подтверждается другими способами определения большой кривизны желудка (аускультофрикция желудка, определение «шума плеска»).

16

7. Привратник.

Пальпация привратника производится аналогично пальпации желудка. Местом пальпации является правый край прямой мышцы живота, приблизительно на 3–4 см выше пупка, у

детей младшего возраста — по краю правой прямой мышцы живота на середине расстоя-

ния между пупком и мечевидным отростком. Привратник гораздо легче прощупать в пери-

од его физиологического сокращения. В таких случаях он представляется в виде плотного,

совершенно гладкого цилиндрика диаметром около 2 см. Подвижность его очень ограни-

чена, болезненность отсутствует. В период расслабления привратник прощупывается с большим трудом в виде мягкого цилиндра без четких контуров.

8. Пальпация печени.

Пальпация печени может проводиться несколькими методами:

М е т о д О б р а з ц о в а —С т р а ж е с к о . Принцип метода заключается в том, что при глу-

боком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и, со-

скальзывая с них, становится ощутимым. Прощупывание печени производится по общим правилам пальпации, причем, больше всего обращается внимание на передне-нижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме.

Исследующий кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а боль-

шим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Правая рука поль-

зуется выдохом для того, чтобы лучше ощупать печень за брюшной стенкой. Пальцы правой руки совершают движения как бы «дельфином», погружаясь в брюшную полость, продвигаясь вперед и выскальзывая вверх, стараясь на выходе «подцепить» нижний край печени.

М е т о д Н . Д . С т р а ж е с к о . Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы,

на живот больного сразу ниже реберной дуги, по среднеключичной линии, и слегка надав-

ливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук, исследуемому предлагают сделать глубокий вдох. Печень опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. Рука иссле-

дующего все время остается неподвижна, прием повторяется несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоя-

тельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно пред-

варительно определить положение нижнего края печени перкуссией.

Описанный метод пальпации печени по Н.Д. Стражеско, приемлем для детей старшего возраста. При невозможности глубокого вдоха приходится использовать «с о с к а л ь з ы -

17

в а ю щ у ю п а л ь п а ц и ю », когда пальцы скользят сверху вниз с реберной дуги по краю печени и соскальзывают вниз по направлению к задней брюшной стенке — соскальзы-

вающе-поглаживающая пальпация.

Печень пальпируют книзу от реберной дуги у здоровых детей до 5-6 лет, при этом край печени мягкий, гладкий, тонкий и безболезненный. У старших детей печень, как правило,

не выступает из-под ребер.

9. Пальпация селезенки.

Пальпация селезенки проводится методом скользящей пальпации по Н. Д. Стражеско в по-

ложении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают от левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупы-

вают нижние границы селезенки ее передний край и нижний полюс, которые можно паль-

пировать одновременно, касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и сред-

ним пальцем достигая нижнего полюса.

На вдохе селезенка опускается и ощущения могут быть более отчетливые. В случае если селезенка отчетливо не пальпируется можно повернуть пациента на правый бок и пальпи-

ровать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами распо-

лагается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку несколько книзу,

погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого про-

сят больного глубоко вдохнуть и селезенка под давлением диафрагмы спускается вниз на-

встречу пальцам и, если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощу-

пывании увеличенной селезенки необходимо определить консистенцию, болезненность и ее поверхность.

з) Пальпация поджелудочной железы.

Как правило, в педиатрической практике пальпацию поджелудочной железы не проводят.

Однако, в педиатрии используется ряд специфических симптомов, характерных для пора-

жения данного органа (панкреатические точки Мейо-Робсона и Дежардена).

Перкуссия живота

1.Сравнительная перкуссия живота.

2.Определение границ печени, наличие печеночной тупости.

3.Определение границ селезенки.

4.Определение свободной жидкости.

Аускультация живота

1. Определение перистальтики

18

2.Определение шума трения брюшины

3.Определение нижней границы желудка

4.Определение сосудистых шумов.

Определение специфических симптомов

1. Симптом Щеткина-Блюмберга – медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вы-

зывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины пациент испы-

тывает резкую боль.

2. Симптом Воскресенского (рубашки) – пальцами правой кисти, через рубашку, натяну-

тую на животе пациента левой кистью быстро проводите движение сверху вниз от над-

чревной к правой подвздошной области. Симптом положительный при усилении болей в правой подвздошной области (аппендицит, перитонит)

3.Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при выполнении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.

4.Симптом Ортнера-Грекова – поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге бо-

лезненно при поражении желчного пузыря или печени.

5. Симптом (точка) Кера – боль в месте пересечения наружного края прямой мышцы живо-

та с правой реберной дугой (при патологии желчного пузыря).

6. Симптом Мерфи – введение пальцев правой руки, их ладонной поверхностью в правое подреберье в область желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного впе-

ред, просят вдохнуть и отмечают болезненность на вдохе (при патологии желчного пузы-

ря).

8. Симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus симптом) – надавливание между ножками m. sternocleidomastoideus. При поражении печени и желчного пузыря наблюдается болезнен-

ность справа.

9.Симптом (точка) Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка

10.Симптом (точка) Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы)

находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на одну треть не доходя до реберной дуги).

11. Симптом Менделя – поколачивание перкуссионным молоточком или подушечками сложенных 4 пальцев правой руки по передней поверхности живота в области эпигастрия.

Больной должен сделать глубокий вдох по брюшному типу с целью приблизить переднюю

19