Материал: Физикальное обследование и диспансеризация пациента Учебное пособие
стенку желудка к передней брюшной стенке и сделать желудок более доступным обследо-
ванию. Положительный симптом Менделя характерен для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Окончание манипуляции
1.Сообщить пациенту о результатах обследования.
2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
Подготовка к манипуляции
1. Информировать пациента о цели и характере обследования, получить его согласие. Если пострадавший является ребенком (до 15 лет) или недееспособен по решению суда, полу-
чить согласие на манипуляции у родителей или законных представителей, если они при-
сутствуют на месте.
2.Выполнить гигиеническую обработку рук.
3.Попросить пациента раздеться до пояса, помочь ему снять одежду
4.Уложить больного на кушетку. Сесть на стул справа от больного.
Выполнение манипуляции
1.Определить верхний край печени по среднеключичной линии (1 точа).
2.Определить нижний край печени по среднеключичной линии (2 точка).
3.Найти верхнюю границу печени по передней срединной линии (3 точка).
4.Определить нижнюю границу печени по передней срединной линии (4 точка)
5.Определить нижнюю границу печени по правой реберной дуге (5 точка).
6.Измерить расстояние между полученными точками (1-2, 3-4, 3-5), сравнить с нормаль-
ными показателями.
Окончание манипуляции
1.Сообщить пациенту о результатах обследования.
2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСЦИТА
Подготовка к манипуляции
1. Информировать пациента о цели и характере обследования, получить его согласие. Если пострадавший является ребенком (до 15 лет) или недееспособен по решению суда, полу-
чить согласие на манипуляции у родителей или законных представителей, если они при-
сутствуют на месте.
20
2.Выполнить гигиеническую обработку рук.
3.Попросить пациента раздеться до пояса, помочь ему снять одежду.
4.Уложить больного на кушетку. Сесть на стул справа от больного.
Выполнение манипуляции
Метод перкуссии.
1.Палец-плессиметр поставить продольно по передней срединной линии живота.
2.Перкутировать к фланкам (отлогим местам) живота (при наличии жидкости в боковых отделах отмечается тупой перкуторный звук).
3.Попросить повернуться пациента на противоположный бок, не отнимая пальца-
плессиметра перкутировать к пупку (при наличии асцита жидкость перемещается в об-
ласть пупка, где отмечается тупой перкуторный звук).
Метод флюктуации
1.Положить левую ладонь на правый фланк живота пациента.
2.Сомкнутыми пальцами правой руки наносить толчкообразные движения по левому фланку живота (при наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн).
3.Попросить ассистента ребром ладони надавить вдоль срединной линии в области пупка для исключения передачи колебаний через брюшную стенку при псевдоасците (если ощу-
щение колебаний сохранилось, значит в брюшной полости есть жидкость).
Окончание манипуляции
1.Сообщить пациенту о результатах обследования.
2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
При фимозе/парафимозе
1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить инфор-
мированное согласие.
2.Сбор жалоб и анамнеза.
3.Визуальный осмотр полового члена.
4.При фимозе:
- Попробовать отодвинуть крайную плоть: Если крайняя плоть не отодвигается или отодви-
гается только частично и после отведения образует констриктивное кольцо, диагностируют несоответствие ширины крайне плоти и диаметра головки.
21
- Определить наличие спаек между внутренней поверхностью крайней плоти и эпителием головки и/или укороченной уздечкой. При укороченной уздечке после отодвигания крайней плоти головка отклоняется в вентральном направлении.
При парафимозе:
Попробовать закрыть головку: если крайняя плоть образует ущемляющее кольцо на уровне бороздки, не позволяющее крайней плоти закрыть головку, диагностируется парафимоз.
При раке полового члена
1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить инфор-
мированное согласие.
2. Сбор жалоб и анамнеза.
3.При первичном осмотре полового члена необходимо определить:
-размер первичного очага или подозрительной области;
-локализацию опухоли на половом члене;
-число опухолевых образований;
-внешний вид — сосочковые, узловые, в виде язвы или плоские;
-связь с другими структурами — подслизистой основой, пещеристыми либо - губчатыми телами, уретрой; цвет, форму очагов, а также наличие возможных наложений (фи-брин,
корки, гнойное или серозное отделяемое).
4.Гистологическое или цитологическое исследование необходимо для выбора тактики лечения.
5.Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая может дать следующие результаты:
-Непальпируемые лимфатические узлы.
-Пальпируемые лимфатические узлы.
При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходимо определить: -диаметр лим-
фатических узлов (или конгломерата);
-униили билатеральную локализацию;
-число лимфатических узлов в каждой паховой области;
-подвижность или несмещаемость лимфатических узлов (или конгломерата);
-связь с другими структурами (кожей, паховой связкой);
-наличие отёка на нижней конечности и/или на мошонке.
6. Для морфологического исследования регионарных лимфатических узлов следует выпол-
нить игольчатую аспирационную или открытую инцизионную биопсию. Для получения бо-
лее точного результата биопсии следует применять лучевые методы визуализации (УЗИ,
КТ, МРТ).
22
7.Общий осмотр пациента для выявления отдаленных метастазов (пальпация живота, ос-
мотр грудных желез, щитовидной железы, лимфатических узлов и т.д.)
При опухоли яичка
1.Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить инфор-
мированное согласие.
2.Сбор жалоб и анамнеза.
3.При первичном осмотре мошонки необходимо определить:
- наличие образования в мошонке (чаще одностороннее)
-оценить болезненность
4 .Для уточнения диагноза проводят УЗИ исследование
5.Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая может дать следующие результаты:
-Непальпируемые лимфатические узлы.
-Пальпируемые лимфатические узлы.
При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходимо определить: -диаметр лимфатических узлов (или конгломерата);
-униили билатеральную локализацию;
-число лимфатических узлов в каждой паховой области;
-подвижность или несмещаемость лимфатических узлов (или конгломерата);
-связь с другими структурами (кожей, паховой связкой);
-наличие отёка на нижней конечности
6. Для морфологического исследования регионарных лимфатических узлов следует вы-
полнить игольчатую аспирационную или открытую инцизионную биопсию. Для получе-
ния более точного результата биопсии следует применять лучевые методы визуализации
(УЗИ, КТ, МРТ).
7.Общий осмотр пациента для выявления отдаленных метастазов (пальпация живота, ос-
мотр грудных желез (определить наличие гинекомастии), щитовидной железы, лимфати-
ческих узлов и т.д.)
При варикоцеле
1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить ин-
формированное согласие.
2.Сбор жалоб и анамнеза.
3.Визуальный осмотр мошонки (возможно увидеть варикозно-расширенные вены)
23
4. Пальпаторное обследование мошонки немного выше, чем располагаются яички:
Необходимо выявить степень расширения вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, и в том числе при натуживании (проба Вальсальвы).
Проба Вальсальвы: для проведения тестирования пациенту предлагают глубоко вздох-
нуть и задержать на некоторое время дыхание.
5. Определить размеры яичек одним из методов: пальпаторный, визуальное сравнение,
измерение, сравнительные овалы (орхидометр Прадера), эллипсные кольца (орхидометр Токихара)
5. Выявить кремастерный рефлекс.
При гидроцеле
1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить ин-
формированное согласие.
2. Сбор жалоб и анамнеза:
-сообщающееся гидроцеле изменяет свои размеры в зависимости от положения тела и активности
-несообщающееся гидроцеле не меняет свои размеры
3.Визуальный осмотр мошонки, определение области отечности.
4.Пальпация области отечности мошонки.
5.Диафаноскопия — метод, основанный на просвечивании, заключается в просвечива-
нии припухлости фонариком.
При этом если в мошонке содержится серозная жидкость (что встречается, обычно, при водянке яичка), то свет, проходящий через припухлость, бывает равномерным. Если же в основе припухлости лежит не жидкость, а, например, органы (кишечник, прядь сальника и т.д.), то свет не проходит через припухлость. Иногда при кровоизлиянии в полость гид-
роцеле из-за травмы или неудачного прокола в ней накапливается кровь. Такое состояние называется гематоцеле. При проникновении инфекции и образовании нагноения возни-
кает пиоцеле. Гнойная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах в ре-
зультате проникновения инфекции при абсцессе яичка или придатка яичка.
6. УЗИ позволяет точно определить объем жидкости, наличие в мошонке органов из брюшной полости, а также структуру яичка.
При косой паховой грыжа
1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить ин-
формированное согласие.
24