Материал: Физиологическое акушерство, 2018

В крови матери и плода повышается содержание АКТГ и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс.

В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» - застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Происходит размягчение шейки матки, резко укорачивающейся и занимающей центральное положение по проводной оси таза. В матке происходит формирование водителя ритма. Данную функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, расположенная у правшей чаще всего ближе к правому трубному углу матки.

Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за

10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам.

«Зрелость» шейки матки» - главный критерий готовности к родам.

Косвенные признаки гормонального дисбаланса:

несвоевременное наступление менархе;

дисфункция яичников (чаще на фоне хронического воспаления придатков матки);

генитальный инфантилизм;

нарушение жирового обмена.

 Нарушения анатомического строения матки:

факторы, провоцирующие перерастяжение мышечной стенки матки (многоводие, многоплодие, крупные размеры плода);

хронический миометрит (склерозирование миометрия и реципроктноконтрактильные нарушения);

опухоли матки;

рубцы на матке;

пороки развития матки;

генитальный инфантилизм;

возраст старше 35 лет (период начала физиологического склерозирования миометрия).

 Нарушение энергетического обмена утеромиоцитов:

патологический прелиминарный период («утомление» миоцитов);

факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути, рубцовые изменения шейки матки,

76

переношенная беременность, нарушение конфигурации головки (нередко сопровождающееся нарушениями фетального стероидогенеза);

анемия.

Существует множество различных методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:

●консистенция шейки матки;

●длина влагалищной части и шеечного канала матки;

●степень проходимости шеечного канала;

●расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;

●состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.

Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

● Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

77

●Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена,

упервородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

●Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена,

лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

●Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4– 5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки.

Это прелиминарный или предродовый период. Продолжается он от 30 минут до 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.

Объективные признаки начала родов:

1)истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);

2)отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;

3)укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;

4)иногда отхождение околоплодных вод;

5)образование родовой опухоли на предлежащей части

плода.

В течении родов различают три периода:

78

I - период раскрытия;

II - период изгнания;

III - последовый период.

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 6–12 (до 18) часов. Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее - стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

I - период раскрытия (от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева - 12 см.). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 8-12 часов, у

повторнородящих – 6-8 часов.

Схватки - это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.

В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой 1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут, продолжительность их составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек. Интенсивность и продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.

Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.

С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно (рис. 1).

79

Рис. 1. Строение матки в родах.

1 - тело матки; 2 - нижний сегмент; 3 - контракционное кольцо; 4 - влагалище

Сократительная деятельность матки обладает двумя особенностями.

Первая особенность заключается в тройном нисходящем градиенте и доминанте дна матки.

Мышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. Схема сокращения матки по Caldeyro-Barcia представлена на рисунке (рис. 2).

Рис. 2. Тройной нисходящий градиент (схема) (Caldeyro-Barcia R., 1965).

В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.

Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (рис. 2), в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще

80