раза чаще, чем у мальчиков. Распространенность ВГ в Российской Федерации по результатам неонатального скрининга составляет 1 случай на 3600 новорожденных (19972015) [2, 7-11].
E03.0
Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом. Зоб (нетоксический) врожденный паренхиматозный.
Е 03.1
Врожденный гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой).
Врожденная атрофия щитовидной железы.
Е.07.1
Дисгормональный зоб. Семейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда.
Е.07.8
Другие уточненные болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина. Кровоизлияние в щитовидную железу. Инфаркт щитовидной железы. Синдром нарушения эутиреоза.
По уровню поражения (наиболее распространенная на сегодняшний день)
Частота встречаемости различных форм и возможных молекулярно-генетических дефектов представлена в приложении А3.
Первичный гипотиреоз
Дисгенезия щитовидной железы (нарушение строения и закладки):
агенезия,
гипоплазия,
гемиагенезия,
дистопия (язычная, подъязычная, срединная, загрудинная).
Дисгормоногенез (нарушение синтеза тиреоидных гормонов):
дефект транспорта йода (мутация гена NIS),
дефект пероксидазной системы (мутация генов TPO, DUOX2),
дефект синтеза тиреоглобулина (мутация гена TG),
синдром Пендреда (мутация гена SLC26A4).
Центральный гипотиреоз (вторичный, третичный)
6
сочетанный дефицит гипофизарных гормонов (гипопитуитаризм),
изолированный дефицит ТТГ.
Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам (рТТГ)
Транзиторный гипотиреоз
По степени тяжести:
Латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного T4;
Манифестный — гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне свободного T4, наличие клинических проявлений;
Тяжелого течения (осложненный), при котором может быть кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
По степени компенсации:
Компенсированный; Декомпенсированный.
Осложненный гипотиреоз (как правило, вовремя нераспознанные, запущенные случаи заболевания) без своевременно назначенной и правильно подобранной заместительной медикаментозной терапии может привести к развитию гипотиреоидной
(микседематозной) комы.
В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз. Среди первичного гипотиреоза до 85% случаев являются спорадическими,
большинство из них обусловлено дисгенезией (эмбриопатией) ЩЖ. По данным различных авторов, агенезия ЩЖ встречается в 22-42% случаев, в 35-42% ткань железы эктопирована,
в 24-36% имеет место гипоплазия ЩЖ [12].
Гораздо реже (5-10%) встречаются вторичный или третичный врожденный гипотиреоз, проявляющиеся изолированным дефицитом ТТГ или гипопитуитаризмом [13].
Особой формой ВГ является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего наблюдается в регионах, эндемичных по недостатку йода.
Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить прием матерью во время беременности тиреостатических и других препаратов, нарушающих синтез тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Описана трансплацентарная передача материнских блокирующих антител к рецептору ТТГ [1].
7
В связи с развитием методов молекулярно-генетического анализа взгляды на этиологию врожденного гипотиреоза в последние годы во многом изменились. На сегодняшний день идентифицирован ряд генов, мутации которых приводят к нарушениям закладки, миграции, дифференцировки ЩЖ, дефектам синтеза тиреоидных гормонов,
нарушениям гипоталамо-гипофизарной оси. Отсутствие специфических симптомов,
характерных для определенного генетического дефекта, не позволяет проводить изолированную диагностику одного гена для идентификации мутации. Наиболее широко изучены варианты дисгенезии ЩЖ, однако показано, что нарушение закладки этого жизненно важного органа ассоциировано с мутациями генов только в 2% случаев, в
остальных случаях причина остается неизвестной. В структуре наследственных форм заболевания преобладающими причинами развития ВГ являются дефекты генов дисгормоногенеза, о чем свидетельствуют результаты молекулярно-генетических анализов
(подробная информация о дефектах генов, приводящих к врожденному гипотиреозу,
представлена в приложении А3) [14-17].
1.6.1. Клинические проявления гипотиреоза.
Клинические проявления гипотиреоза описываются следующими основными синдромами
[1,18].
1.6.1.1. Обменно-гипотермический синдром:
постоянное чувство зябкости,
пониженная температура тела,
гиперлипопротеинемия (повышенный уровень холестерина и триглицеридов),
умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).
1.6.1.2. Трофические нарушения кожи и ее придатков.
Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей.
Характерны:
микседематозный плотный отек лица и конечностей;
большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям;
«старообразное лицо» с огрубевшими чертами;
толстая, сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком, не собираемая в складки; шелушение на локтях;
медленно растущие тусклые, ломкие волосы, усиленное их выпадение на голове,
бровях, конечностях вплоть до развития тотальной алопеции;
8
тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью.
1.6.1.3. Поражение нервной системы и органов чувств.
Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны:
заторможенность,
сонливость,
снижение памяти,
гипомимия.
Ксимптомам поражения периферической нервной системы относятся:
парестезии,
замедление сухожильных рефлексов.
Дисфункция органов чувств:
снижение слуха (отек слуховых труб и среднего уха),
нарушение обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа),
затруднение носового дыхания,
понижение тембра и огрубение голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок).
1.6.1.4. Поражение сердечно-сосудистой системы.
Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических изменений в миокарде.
Характерны:
брадикардия,
снижение сердечного выброса,
глухость тонов сердца,
пониженное артериальное давление,
снижение пульсового давления.
На ЭКГ:
синусовая брадикардия,
снижение вольтажа зубцов,
депрессия сегмента ST,
снижение, двухфазность или инверсия зубца T.
9
Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами.
1.6.1.5. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Характерны:
запоры,
дискинезия желчевыводящих путей,
снижение аппетита.
1.6.1.6. Нарушения кроветворения (анемический синдром.)
Одним из характерных проявлений гипотиреоза следует считать нарушения кроветворения.
Наблюдаются:
железодефицитная анемия,
B12-дефицитная анемия (редко).
Характерны нарушения функции тромбоцитов:
снижение их адгезивно-агрегационной способности,
нормальное количество тромбоцитов.
1.6.1.7. Нарушение работы почек:
снижение почечного кровотока (часто),
снижение скорости клубочковой фильтрации,
появление небольшой протеинурии (возможно).
1.6.1.8. Дисфункция репродуктивной системы.
При длительно декомпенсированном гипотиреозе отмечается задержка полового созревания.
Удевочек:
возможны нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи,
ановуляторные циклы.
В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышенным уровнем пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма,
или синдром персистирующей галактореи-аменореи). Наличие этого синдрома у больных с первичным гипотиреозом известно, как синдром Ван-Вика—Хеннеса—Росса.
Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе связана с действием гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), синтез которого в условиях дефицита гормонов ЩЖ многократно возрастает по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать секрецию не только ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии при гипотиреозе способствует дефицит дофамина - основного
10