гипоталамического ингибитора секреции пролактина. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выброса ЛГ и рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников.
Синдром Ван-Вика—Громбаха (J. Van Wyk и M. Grubach) - вариант преждевременного полового созревания (ППР) у детей с первичным декомпенсированным гипотиреозом [1].
Удевочек признаками ППР являются:
увеличение молочных желез, иногда с лактореей, и менархе,
высокие уровни ТТГ и пролактина,
умеренно повышенные концентрации ЛГ и ФСГ,
УЗ-признаки кистозно-измененных яичников.
Умальчиков данный синдром характеризуется:
макроорхизмом при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации,
значительно повышенными концентрациями ТТГ, пролактина и гонадотропных гормонов,
допубертатным уровнем тестостерона (как правило) [1].
1.6.1. 9. Поражение костно-мышечной системы.
Резкое (в 2-3 раза) замедление процессов костного ремоделирования:
угнетение костной резорбции,
угнетение костного образования,
задержка дифференцировки костной ткани.
При гипотиреозе могут развиваться миопатии, как с гипертрофией мышц, так и с их атрофией.
1.6.2. Особенности течения врожденного гипотиреоза в различном возрасте.
Клинические проявления и течение гипотиреоза существенно различаются у лиц разного возраста [1,18]. В детском возрасте они зависят от периода манифестации заболевания, длительности синдрома гипотиреоза и сроков начала заместительной терапии.
На первом месяце жизни ребенка, когда ранняя диагностика крайне важна, типичная клиническая картина ВГ наблюдается всего в 10—15% случаев.
1.6.2.1. Симптоматика ВГ у новорожденных и грудных детей.
ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами:
переношенная беременность (более 40 недель);
большая масса тела при рождении (более 3500 г);
11
отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках,
тыльных поверхностях кистей, стоп;
признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
низкий, грубый голос при плаче, крике;
позднее отхождение мекония;
позднее отпадение пупочного канатика,
плохая эпителизация пупочной ранки;
затянувшаяся желтуха.
1.6.2.2. Клиническая картина первичного ВГ у детей старшего возраста.
У детей более старшего возраста (после 5—6 месяцев) клинические проявления гипотиреоза схожи с проявлениями у взрослых. Помимо этого, при отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития.
Отстает развитие моторики:
дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при голоде,
не интересуются игрушками,
поздно начинают сидеть, ходить.
Кожные покровы:
сухие, желтоватые, шелушатся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, имеют «мраморный» рисунок, холодные на ощупь,
волосы ломкие сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея волосистой части головы, лба, век,
ногти ломкие, с трещинами,
отмечается медленный рост волос и ногтей.
Характерен комплекс респираторных симптомов:
затрудненное носовое дыхание,
стридор,
цианоз носогубного треугольника,
низкий, грубый голос,
частые простудные заболевания.
Выражены:
12
адинамия,
гипотония мышц: выпуклый живот с пупочной грыжей, расхождение прямых мышц живота,
осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коленями,
частые запоры, метеоризм.
Характерны:
постнатальное отставание в росте,
прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD
ниже (при хронологическом возрасте > 1 года)) для соответствующего хронологического возраста и пола,
выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< -2,0 SDS) от средней в популяции для соответствующего хронологического возраста и пола),
пропорции тела близки к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений).
Характерны:
недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа,
широкая запавшая переносица,
гипертелоризм,
позднее закрытие большого и малого родничков,
позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.
Характерны:
приглушенные тоны сердца,
брадикардия,
функциональный шум,
расширенные границы сердца,
пониженное артериальное и пульсовое давление.
задержка полового созревания [1].
1.6.3. Транзиторный гипотиреоз новорожденных.
Транзиторный гипотиреоз новорожденных —остояние временной (преходящей)
гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Транзиторное
13
повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы в постнатальном периоде.
Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях:
•у новорожденных, чьи матери во время беременности находились в состоянии дефицита или избытка йода;
•у новорожденных с низкой массой тела при рождении (<1500 г) и недоношенных детей (гестационный возраст < 36 недель);
•у детей с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией;
•у детей, рожденных от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (возможная трансплацентарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ);
•у детей, матери которых получали во время беременности большие дозы антитиреоидных препаратов по поводу болезни Грейвса. У таких детей, как правило,
при рождении имеется зоб, по мере выведения лекарственных препаратов из крови ребенка наблюдается тенденция к его уменьшению;
•у детей с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
На этапе первичного скрининга практически невозможно различить врожденный и транзиторный гипотиреоз. Разграничение этих состояний необходимо проводить на II этапе скрининга, то есть в поликлинических условиях, при повторном определении концентраций ТТГ и свободного T4 в сыворотке на фоне отмены заместительной терапии.
Дефицит йода у матери — самая частая причина гипотиреоза у новорожденных в районах, где встречается эндемический зоб, обусловленный недостатком йода в воде и пище [3].
1.6.4. Вторичный гипотиреоз.
Вторичный гипотиреоз чаще всего является следствием гипопитуитаризма (ГП),
поэтому наличие других типичных симптомов ГП (пороки развития головного мозга и черепа; гипогликемии; микропения, крипторхизм у мальчиков) позволяет заподозрить правильный диагноз. Вторичный гипотиреоз, обусловленный нарушением функции аденогипофиза или гипоталамуса (мутации генов Pit-1, PROP-1), сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других тропных гормонов. Врожденный изолированный дефицит ТТГ - крайне редкое аутосомно-рецессивное заболевание, причиной которого являются мутации гена TSH α- и β-субъединиц. [19-23]
По сравнению с первичным, вторичный гипотиреоз характеризуется более стертой и мягкой клинической картиной.
14
При вторичном гипотиреозе концентрации общего и свободного T4 снижены, а уровень ТТГ может быть умеренно повышенным, нормальным или сниженным.
Транзиторный вторичный гипотиреоз чаще выявляют у недоношенных и маловесных новорожденных. Он может быть обусловлен незрелостью гипоталамо-
гипофизарно-тиреоидной системы или гипопитуитаризмом.
Отличить истинный вторичный гипотиреоз от транзиторного вторичного гипотиреоза очень трудно. Снижение уровней T4 и T3 у недоношенных новорожденных отражает их адаптацию к стрессу и не является показанием для заместительной терапии тиреоидными гормонами. К первому - второму месяцу жизни уровни T4 и T3 в сыворотке постепенно увеличиваются и достигают нормальных значений, характерных для доношенных детей того же возраста. Истинные нарушения функции ЩЖ у таких детей можно выявить после нормализации их веса и развития [24,25].
Критерии установления диагноза.
Рекомендуется диагностировать заболевание согласно результатам неонатального скрининга на ВГ и/или определения ТТГ, свободного Т4 сыворотки.
Рекомендуется определение ТТГ у новорожденного на 3 сутки жизни в пятне цельной крови [1,2,14,20-27].
Основная цель скрининга на ВГ – максимально раннее выявление всех новорожденных с повышенным уровнем ТТГ в крови. Дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в дальнейшем углубленного обследования для правильной диагностики заболевания. [6,18,
24, 25-31].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Не рекомендуется диагностировать заболевание только по клиническим проявлениям.
Комментарии. Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка до появления развернутой клинической картины заболевания и, таким образом, избежать тяжелых последствий заболевания, в первую очередь задержки умственного и физического развития ребенка. В связи с достаточно высокой встречаемостью
гипотиреоза, незначительной выраженностью его клинических проявлений в первые дни и
15