недели жизни, а также серьезными последствиями поздней диагностики, с середины 70-х
гг. во многих развитых странах мира была внедрена государственная система неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Неонатальный скрининг на ВГ – это массовое обследование всех новорожденных детей на гипотиреоз с определением ТТГ в капиллярной крови, позволяющее выявить большинство случаев заболевания на доклиническом этапе и своевременно начать заместительную терапию.
Рекомендовано обследование и дальнейшее наблюдение детей в три этапа:
▪I этап — родильный дом,
▪II этап — медико-генетическая лаборатория,
▪III этап — детская поликлиника [1,18].
I этап — родильный дом.
У всех доношенных новорожденных анализ крови на скрининг (капиллярная кровь из пятки) берут на третьи сутки с момента рождения, у недоношенных детей — на 7-14-й день жизни; капли (в количестве 6—8 капель) наносятся на специальную пористую фильтровальную бумагу.
Все образцы крови отсылают в специализированную медико-генетическую лабораторию.
II этап — медико-генетическая лаборатория
В лаборатории проводят определение концентрации ТТГ в сухих пятнах крови.
Для диагностики ВГ применяется массовое определение ТТГ в капиллярной крови
(например, иммунодиагностическая система Делфия, метод лантанидного флюоресцентного анализа «Делфия неонатал ТТГ»).
1.ТТГ капиллярной крови менее 9 мЕд/л считается нормой.
2.ТТГ капиллярной крови от 9,0 до 40,0 мЕд/л: в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при получении аналогичного результата проводят срочное уведомление поликлиники и забор венозной крови для определения ТТГ и свободного Т4 в
сыворотке.
Интерпретация результатов:
ТТГ в сыворотке менее 6 мЕд/л, свободный Т4 в пределах нормальных значений:
ребенок здоров;
ТТГ в сыворотке от 6 до 20 мЕд/л при нормальном уровне свободного Т4 для соответствующего возраста у ребенка старше 3 недель (21 дня), рекомендуется:
а) проведение диагностических исследований с целью визуализации ЩЖ;
16
б) обсуждение с семьей двух возможных вариантов ведения ребенка: 1) немедленное начало терапии левотироксином натрия с последующим ре-тестированием тиреоидной функции (определение ТТГ и свободного Т4 в сыворотке) в более старшем возрасте на фоне отмены лечения или 2) воздержание от терапии до получения результатов повторного определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке,
которое должно быть проведено через 2 недели.
ТТГ в сыворотке менее 20 мЕд/л, свободный Т4 ниже нормальных значений по возрасту (менее 10 пмоль/л): лечение левотироксином натрия начинается незамедлительно;
ТТГ в сыворотке выше 20 мЕд/л, даже при нормальных значениях свободного Т4
незамедлительно назначается терапия левотироксином натрия.
3.ТТГ капиллярной крови более 40,0 мЕд/л: в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при получении аналогичного результата — проводят срочное уведомление поликлиники и забор венозной крови для определения ТТГ и свободного Т4 в
сыворотке. Не дожидаясь результатов, назначается заместительная терапия тиреоидными препаратами. Если полученные результаты окажутся в пределах нормальных значений, терапия будет отменена [1,18].
III этап — детская поликлиника
На этом этапе за детьми с ВГ, выявленным по результатам неонатального скрининга,
ведется динамическое наблюдение детскими эндокринологами [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
2.1.1. Период новорожденности.
Жалобы на:
отечность лица,
большой язык,
низкий голос при плаче и крике,
затянувшуюся желтуху,
позднее отпадение пупочного канатика,
плохую эпителизацию пупочной ранки.
Ванамнезе – переношенная беременность.
2.1.2. 1-й год жизни.
Жалобы на:
17
вялость,
адинамию,
отсутствие беспокойства при мокрой пеленке и голоде,
отсутствие интереса к игрушкам,
задержку моторного развития: дети поздно начинают сидеть, ходить,
запоры,
сухость и шелушение кожных покровов,
медленный рост волос и ногтей.
2.1.3. Дошкольный и младший школьный возраст.
Жалобы на:
сухость и шелушение кожных покровов,
«мраморный» рисунок кожи,
гипотермию;
сухость, ломкость и усиленное выпадение волос,
медленный рост волос и ногтей,
запоры,
отставание в психомоторном развитии,
задержку роста.
2.1.4. Старший возраст.
Жалобы на:
См. 2.1.3.
задержку полового развития.
Рекомендовано: сбор подробного анамнеза и жалоб для правильной постановки диагноза и назначения лечения. Необходимо обращать внимание на клинические симптомы
гипотиреоза [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами:
большая масса тела при рождении (> 3500 г);
отечность лица, губ, век, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
18
локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках,
тыльных поверхностях кистей, стоп;
признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
низкий, грубый голос при плаче и крике;
позднее отхождение мекония;
позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
затянувшаяся желтуха.
Рекомендуется для диагностики ВГ у новорожденных педиатрам, неонатологам и эндокринологам использовать шкалу Апгар, помогающую заподозрить заболевание в ранние сроки (Приложение Г1, таблица 1).
При сумме баллов более 5 следует заподозрить врожденный гипотиреоз [1].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Позднее, в возрасте 3—4 месяцев, появляются следующие симптомы:
сниженный аппетит, затруднения при глотании;
плохая прибавка массы тела;
метеоризм, запоры;
сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
гипотермия (холодные кисти, стопы);
ломкие, сухие, тусклые волосы;
мышечная гипотония.
Удетей более старшего возраста (после 5—6 месяцев) клинические проявления гипотиреоза схожи с проявлениями у взрослых.
При отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития.
Для детей с гипотиреозом характерны постнатальное отставание в росте, прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года) скорости для соответствующего хронологического возраста и пола),
выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< –2,0 SDS) от средней в популяции для соответствующего хронологического возраста и пола). Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений; см. клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков). При значительном отставании костного созревания, оценивая пропорциональность телосложения, необходимо ориентироваться на костный возраст ребенка.
19
Для детей с ВГ характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа, широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие большого и малого родничков, позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.
Отмечается задержка полового созревания.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Осмотр, измерение роста, веса, пропорций тела позволяет заподозрить заболевание [1].
2.3.1. Гормональные исследования.
Рекомендовано:
определение в сыворотке ТТГ и свободного T4 через 2 недели и 1,5 месяца после начала лечения левотироксином натрия, назначенного по результатам скрининга;
на первом году жизни контрольное исследование ТТГ и свободного T4 в сыворотке не реже 1 раза в 2-3 мес.;
после года жизни контрольное исследование ТТГ и свободного T4 в сыворотке не
реже 2 раз в год;
контроль ТТГ в сыворотке - через 2 месяца после каждого изменения дозировки левотироксина [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии.
Низкий уровень свободного T4 и повышенный уровень ТТГ являются важнейшими биохимическими признаками первичного гипотиреоза.
У новорожденных с компенсированным первичным гипотиреозом на фоне нормальной концентрации свободного T4 уровень ТТГ может оставаться повышенным вследствие незрелости гипоталамо-гипофизарной оси.
В случае транзиторного первичного гипотиреоза функция ЩЖ нормализуется через несколько недель или месяцев после рождения, что выявляется при повторных исследованиях ТТГ и свободного T4.
При вторичном гипотиреозе концентрация свободного T4 снижена, а уровень ТТГ обычно нормальный, но может быть несколько повышенным или сниженным.
2.3.2. Дополнительные гормональные исследования.
Рекомендовано по показаниям определение:
концентрации свободного T3,
концентрации тиреоглобулина (ТГ) [2,18].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
20