. Последствия травм.
. Выздоровление после операций.
. Длительное пребывание в коме.
Основные факторы риска возникновения пролежней:
. Возраст. Пожилые люди имеют более чувствительную и недостаточно эластичную кожу. Клетки у них регенерируют не так быстро, как у молодых. Все это делает стариков подверженными пролежням.
. Потеря чувствительности. Повреждения спинного мозга, нейродегенеративные заболевания, инсульт и другие болезни могут нарушать чувствительность. Неспособность чувствовать дискомфорт благоприятствует развитию пролежней.
. Потеря массы тела. Потеря веса - обычное явление при длительной тяжелой болезни. Мышечная атрофия быстро развивается у людей с параличом. Меньшая прослойка тканей между костями и кожей - большая вероятность пролежней.
. Плохое питание и недостаток жидкости. Адекватный прием жидкости, белков, жиров, витаминов и минералов - важное условие поддержания здоровья кожи.
. Недержание мочи или кала. Проблемы с мочевым пузырем и кишечником могут значительно увеличить риск пролежней. Это происходит из-за того, что выделения скапливаются в промежности и под ягодицами, раздражая кожу и благоприятствуя инфекции.
. Избыточная сухость или влажность. Потная и влажная кожа - это так же плохо, как пересушенная и чувствительная кожа. Чтобы сохранять кожу здоровой, нужен регулярный правильный уход за лежачим больным.
. Заболевания, нарушающие циркуляцию крови. Сахарный диабет и болезни сосудов могут нарушать кровообращение в тканях, повышая риск пролежней и инфекций.
. Курение. Никотин очень плохо влияет на циркуляцию крови, табачный дым снижает количество кислорода в крови. Курильщики склонны к развитию тяжелых пролежней, а раны у них заживают медленно.
. Умственные нарушения. Больные с умственными нарушениями, вызванными болезнями, наркотиками или травмами, могут лишиться способности следить за собой. Они нуждаются в специальном уходе, чтобы не возникли пролежни.
. Мышечные спазмы. Люди с мышечными спазмами и непроизвольными движениями подвергаются постоянному трению, поэтому пролежни у них развиваются чаще.
1.7 Клинические проявления
Клинические проявления пролежней развиваются на фоне основного, часто очень тяжелого заболевания и зависят от вида патогенной микрофлоры и характера некроза. В I стадии отмечают слабую локальную болезненность и чувство онемения. При повреждении спинного мозга участки некроза могут появиться уже через 20--24 ч, в других случаях переход во II стадию процесса происходит медленнее.
При развитии пролежней по типу сухого некроза состояние больного заметно не отягощается, так как интоксикация не выражена.
Мумифицированный участок ограничивается демаркационной линией, так как сухой некроз не имеет тенденции к распространению. Иная клиническая картина наблюдается при развитии пролежни по типу влажного некроза. Из-под некротических тканей выделяется зловонная жидкость, в результате бурного размножения пиогенной и гнилостной флоры быстро распространяется гнойно-некротический процесс. Развившаясядекубитальная гангрена вызывает гнойно-резорбтивную лихорадку и выраженную интоксикацию. Отмечаются подъем температуры тела до 39--40°, угнетение сознания, бред, озноб, поверхностное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления, увеличение печени. Тяжелейшая интоксикация сопровождается пиурией, протеинурией, прогрессирующей диспротеинемией и анемией. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ.
1.8 Осмотр и диагностика
Внимательный осмотр кожи должен быть неотъемлемой частью ежедневного ухода за лежачим или прикованным к инвалидному креслу больным. При первых признаках ранней стадии пролежней, нужно обратится к врачу. Особенно опасными являются признаки инфекции, такие как жар, выделения или неприятный запах из раны, покраснение и отечность окружающих тканей.
Диагностика врача заключается в следующем.
При обследовании врач:
. Определяет точные размеры и глубину раны.
. Проверяет на наличие кровотечения, жидкости и мертвых тканей.
. Определяет специфический запах, который может указывать на инфекцию.
. Осматривает кожу вокруг раны на признаки распространения инфекции.
. Проверяет другие участки тела на наличие пролежней.
. Составляет анамнез из вопросов:
А) Когда пролежни появились впервые?
б) Насколько рана болезненная?
В) Возникали пролежни ранее?
Г) Если да, как их лечили и чем они закончились?
Д) Кто ухаживает за больным?
Е) Какими еще заболеваниями страдает пациент?
ё) Какое лечение он получает?
ж) Каков рацион питания больного?
З) Меняет ли больной позы в кровати, и как часто?
И) Сколько жидкости выпивает больной ежедневно?
Исходя из осмотра и, составленного анамнеза врач направляет на анализы:
. Анализы крови, для определения содержания нутриентов, витаминов, а также общего состояния здоровья.
. Посев для определения бактериальной или грибковой инфекции в ране, которая не поддается лечению или уже дошла до IV стадии.
. Микроскопия, чтобы проверить на наличие злокачественных (раковых) клеток, если имеется хроническая, не поддающаяся лечению рана.
1.9 Профилактика пролежней
Принципы профилактики:
) Уменьшение сдавливания, трения или сдвига. Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый матрас, но он не панацея от пролежней, при недостатке других мер у больного, лежащего на нем, все равно могут образовываться пролежни. Ежедневно осматривать кожу, особенно в местах костных выступов, так как именно, там и образуются пролежни. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно сшить мешочки, наполненные круглым зерном, например, пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней. Не тащить и не выдергивать белье из-под пациента, особенно мокрое. Не подпихивать под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Не оставлять пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидящее положение, так как их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.
) Полноценное питание. Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 20% белка, продукты, в которых содержится много микроэлементов - железа и цинка, а также витамина С. Использовать кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо - трудная пища. Использовать куриный бульон, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты для покрытия потребностей в белке. Питье не менее 1,5 л, если нет ограничений. Не употреблять сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, то есть быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.
) Уменьшение раздражения кожи. Стелить мягкое белье; следить, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправлять постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов. Использовать для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства. Избегать ярких по цвету и сильных по запаху веществ. Чаще проводить туалет промежности, так как частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Коротко стричь ногти себе и пациенту: себе - чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту - чтобы он не расчесывал кожу, так как при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят. Следить за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты. При перегреве пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.
) Правила ухода за кожей. Правила достаточно просты: не допускать загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности; использовать обычную воду, мыло, мочалку из хлопчатобумажной ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Внимательно наблюдайте за кожей, и Вам станет ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую - увлажнять. Не использовать антибактериальное мыло, так как вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции. Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. Кожу в местах сдавливания не тереть при мытье. Употреблять мягкие губки и пользоваться ими очень деликатно, чтобы не травмировать верхние слои кожи. При высушивании кожи не вытирать ее, а промачивать полотенцем. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массировать, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно устраивать для кожи воздушные ванны.
) Личная гигиена. На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно. За неимением средств на подкладки и памперсы стараться использовать подгузники из белья. При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник). Повышенное потоотделение наблюдается у температурящих пациентов. Для того чтобы уменьшить потоотделение, нужно, прежде всего, лечить основное заболевание. Для обтирания больного лучше использовать не мыло и воду, а слабый раствор уксуса (1 ст. ложка столового уксуса на 1 стакан воды).
1.10 Факторы риска
Любой человек с ограниченной подвижностью относится к группе риска возникновения пролежней. Неподвижность может возникать вследствие:
Общего плохого самочувствия и слабости;
Параличей;
Травм или заболеваний которые требуют постельного режима или применения инвалидного кресла;
Оперативных вмешательств;
Комы.
Другие факторы, которые повышают риск развития пролежней:
Возраст. Кожа у пожилых людей обычно более чувствительная, тонкая, менее эластичная и намного суше, чем у молодых. Также она хуже восстанавливается. Все это делает кожу пожилых более уязвимой для пролежней.
Ухудшение чувствительности. Повреждения спинного мозга, неврологические заболевания, и другие заболевания могут привести к расстройствам чувствительности. Невозможность ощущать боль и дискомфорт могут привести к длительному пребыванию в одном положении и значительному повышению риска развития пролежней.
Потеря веса. Потеря веса часто наблюдается при тяжелых болезнях, а у пациентов с параличом к этому добавляется и мышечная атрофия. Потеря жира и мышц приводит к исчезновению естественных амортизаторов между кожей и костными выступами.
Плохое питание, и недостаточный прием жидкости. Адекватное количество жидкости, калорий, белков, витаминов и минералов в рационе очень важны для поддержания нормального состояния кожи и профилактики повреждения тканей.
Недержание мочи или кала. Проблемы контроля функции мочевого пузыря могут значительно повысить риск развития пролежней, так как кожа часто будет влажной и более предрасположенной к травмам. Бактерии из каловых масс могут вызывать тяжелые местные инфекционные процессы, вплоть до жизнеугрожающих септических состояний.
Слишком влажная или сухая кожа. Кожа становится влажной от пота, или чрезмерно сухой при высокой температуре, что в целом повышает чувствительность к повреждающим факторам.
Заболевания, влияющие на кровообращение. При некоторых болезнях, например, диабете и сосудистой патологии, ухудшается кровообращение, коже не получает адекватного кровоснабжения, что увеличивает риск ее повреждения.
Нарушения сознания. Люди с нарушениями сознания вследствие какого-либо заболевания, травмы или применения лекарственных средств, не могут адекватно оценить свое состояние и часто у них быстро развиваются тяжелые пролежни.
Спазмы мышц. Люди, у которых имеются мышечные спазмы, или другие непроизвольные движения, находятся в группе риска по пролежням вследствие выраженного трения кожи о простыни и другие поверхности.
1.11 Осложнения
Осложнения пролежней включают:
Сепсис. Сепсис возникает, когда бактерии оказываются в кровотоке, проникая через поврежденную кожу, и распространяются по всему организму, это быстропрогрессирующее и жизнеугрожающее состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности.
Целлюлит. Это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения - например, сепсис и менингит.
Инфекции костей и суставов. Они развиваются, когда инфекция с пролежня проникает в сустав или в кость.
Рак кожи. Он развивается в стенке хронических, длительно незаживающих ран, этот тип рака агрессивен и часто требует хирургического лечения.
1.12 Лечение пролежней
Лечение пролежней должно быть комплексным. Оно состоит из трех основных компонентов:
) прекращения постоянного давления на область пролежней;
) местного лечения;
) лечения основного заболевания.
При изменении окраски кожи прекращают любое давление на этот участок путем изменения положения тела, подкладывания надувного резинового круга, кожу обрабатывают камфорным спиртом, обмывают холодной водой.
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса. Необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, окклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса). Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из-за загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов). Прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу. Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи. Гексахлорофен, хлоргексидин, повидон-йод - это препараты, нарушающие проницаемость клеточных мембран и подавляющие способность клеток противостоять инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.