Пролежни нередко приводят к осложнениям. Наиболее серьезным из них является сепсис. Во многих случаях развивается гнилостная и анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (некротический целлюлит, некротический фасциит, некротический миозит).стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. С точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки. Для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы: - прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки; вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки; полупроницаемые пенопластовые повязки.Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких-либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов. Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:
а) некролитические препараты (коллагеназа, дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин);
б) дегидратирующие - гиперосмолярные препараты;
в) средства, улучшающие микроциркуляцию и функцию эндотелия (Актовегин, формы для в/в инъекции и формы для местного применения - Актовегин 20% гель, 5% крем и 5% мазь);
г) противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон);
д) стимуляторы репаративных процессов (Актовегин, метилурацил).
Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе (Актовегин 5% мазь), поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления. При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии. Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки (Актовегин 20% гель), которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3-5 дней.стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто-нервных пучков и суставных сумок. Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия. Для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков. С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным током, грязевые аппликации и электроакупунктуру. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения.
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса.
2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕВЫХ ЯЗВ
Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предварительная оценка эффективности различных хирургических вмешательств в лечении пролежневых язв. Такая оценка позволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различном давлении извне. Одним из наиболее простых и эффективных методов является плетизмография кожного давления, определяющая величину кожного кровотока при различном давлении. При этом датчик кожного кровотока может быть установлен на любом участке кожи.
Оценка жизнеспособности тканей во время операции является удовлетворительным методом, однако лишена возможности количественной характеристики. Более эффективным методом является осмотр с лампой Wood через 10 мин после введения ампулы флюоресцеина.
Принципы хирургического лечения пролежней:
) необходимо отсутствие острого инфекционного процесса вообще и в области пролежня в частности;
) воспаление в области пролежня должно быть минимальным;
) при хирургической операции больного следует располагать таким образом, чтобы натяжение при закрытии дефекта было максимальным;
) все инфицированные участки пролежня, некротические, плохо васкуляризированная и рубцовая ткань должны быть иссечены;
) резекция мягких тканей должна быть минимально достаточной с оставлением анатомически важных образований;
) резекция кости применяется для удаления инфицированных участков и уменьшения натяжения кожи над выступающими отделами;
) при наличии остеомиелита после удаления измененных костных тканей необходимо использовать дренажную систему с постоянным промыванием раны растворами антисептиков;
) после иссечения пролежня при наличии большого тканевого дефекта он должен быть заполнен хорошо васкуляризованной тканью. Для этого лучше всего использовать мышечный лоскут;
) при выкраивании лоскутов необходимо помнить о максимальном сохранении магистральных сосудов и сосудистых коллатералий;
) натяжение кожи в области иссечения пролежня должно быть минимальным;
) область швов не должна находиться над выступающими костными образованиями;
) в послеоперационном периоде не следует допускать скопления жидкости под лоскутом;
) некроз лоскутов можно предотвратить путем правильного положения больного и используя специальные кровати;
) во время операции и в раннем послеоперационном периоде должны быть использованы антибиотики;
) швы необходимо держать до полного заживления раны - не меньше 14-15 дней.
3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
К ранним осложнениям относят:
) скопление жидкости под кожным лоскутом,
) несостоятельность швов,
) образование краевого некроза лоскута,
) нагноение раны и кровотечение.
К поздним - образование свища с формированием полости и рецидив пролежня. Последние являются результатом недостаточно эффективной или неудавшейся по различным причинам операции.
Если ранние осложнения проявляются сразу и, как правило, ликвидируются в результате дополнительных терапевтических мер воздействия в течение 1-2 месяцев, то «поздние» - являются продолжением ранних осложнений, не поддающихся лечению. Скопление жидкости чаще всего возникает под перемещенным лоскутом при недостаточном оттоке промывных вод или экссудата в результате неполноценного дренирования пространства под перемещенным лоскутом. Промывание дренажа и периодические пункции после удаления дренажа приводят к ликвидации данного скопления. Кровотечение при закрытии пролежневых язв возникает достаточно редко. Гемостаз предпочтительно проводить методом электрокоагуляции. При перевязкесосудов используется только рассасывающийся шовный материал, т.к. использование нерассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных свищей. Высокий риск дальнейшего нагноения раны представляет тампонада подлоскутного пространства кровяным сгустком. Для профилактики нагноения необходимы: бережное отношение к тканям во время операции, тщательная некрэктомия, использование для гемостаза электрокоагуляции и широкое использование резервных антисептиков как во время операции, так и после нее. Несостоятельность швов возникает в результате чрезмерного натяжения краев раны. Профилактика основана на применении специальных швов, уменьшающих риск прорезывания тканей, достаточной мобилизации краев раны, резекции костных выступов в зоне пролежневой язвы и применении препаратов, уменьшающих спазм мышц. Некроз кожного лоскута развивается при пластике пролежня перемещенным лоскутом в результате нарушения его кровоснабжения. Чаще возникает небольшой по протяженности краевой некроз. Профилактика краевого некроза перемещенного лоскута - использование в послеоперационном периоде препаратов, улучшающих процессы микроциркуляции. Наиболее эффективным препаратом, улучшающим трофику тканей и способствующим приживлению кожных лоскутов и заживлению пролежней, является в/в введение Актовегина р-р для инфузий 250-500 мл (1 000 мг-2 000 мг) или в/м 5 мл Актовегина (200 мг) в течение 30 суток до и после операции.
Стадии пролежнейСимптомыТактика медсестры при развитии пролежней Первая стадияУстойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушеныБиоокклюзивные повязки с мазью Актовегин или мазью Бетадин Укладка на противопролежневый матрас, смена положения, уход, частое протирание одеколоном, водкойВторая стадияСтойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку1. Перед обработкой пролежня: дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем или стерильным порошком гипса. 2. Воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физраствора, раствором хлорофиллипта или йодопироном.Третья стадияНекроз кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу, могут быть жидкие выделения из раны.Лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления некротических тканей применять ферментативное очищение раны (ируксол). После некрэктомии применяют препараты, ускоряющие регенерацию тканей, ускоряющие обменные процессы и улучшающие микроциркуляцию - Актовегин (по назначению врача) в/в 250-500 мл (1 000-2 000 мг) или в/м 5 мл (200 мг) до 4-х недель, местно (Актовегин 20% гель, 5% мазь или 5% крем). Повязка на рану (для предупреждения инфекции): в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным углем; можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не так сильно стягивает, сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).Четвертая стадияНекроз всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костиХирургическая санация - радикальная некрэктомия, затем пересадка искусственной кожи или аутопластика расщепленным или цельным лоскутом кожи.
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1 Особенности ухода за пациентом
.