Материал: Грыжи 1

Классическими местными клиническим признаками ущемления любой грыжи являются: а) внезапно возникшая боль в зоне грыжевого выпячивания или в животе; б) заметное увеличение размера грыжевого выпячивания, которое становится напряженным; в) невозможность вправления ранее легко вправлявшейся грыжи. Степень выраженности этих симптомов различна.

Вслед за перечисленными симптомами ущемления грыжи, а иногда и одновременно с ними появляются симптомы, связанные с развитием кишечной непроходимости: тошнота, рвота, задержка стула и газов, метеоризм, икота. Диагностика ущемления грыжи, как правило, не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях диагностировать ущемленную грыжу бывает достаточно трудно. Нередко бывает трудно провести дифференциальную диагностику между ущемленной грыжей и копростазом, особенно в случаях калового ущемления. Eclez предложил отличать ущемление грыжи от копростаза по признакам, представленным в табл. 1.

Таблица 1

Различия между копростазом и ущемлением грыжи

15

Поводом для ошибочной диагностики ущемления грыжи у больных, не имеющих грыжи, могут служить случаи наличия у них воспалительных процессов в зоне возможного образования грыжи (воспаление лимфатических узлов в паховой или бедренной области, наличие воспалительного натечника в паховой области). Нередко ущемление грыжи диагностируется у больных при невправимой грыже.

Правильному диагнозу будет способствовать тщательное изучение анамнеза развития заболевания.

В хирургической практике встречаются случаи, когда в грыжевом мешке находятся две или несколько петель кишки, которые соединены между собой петлей кишки, расположенной в брюшной полости. В момент ущемления основные изменения могут возникнуть в петле кишки, лежащей в брюшной полости, а не в петлях, находящихся в самом грыжевом мешке, - обратное, ретроградное ущемление (рис.5, а).

Одной из форм ущемления грыжи, представляющей значительные трудности для диагностики, является грыжа Richter, при которой в грыжевых воротах ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной линии прикрепления брыжейки (рис.5, б). К разновидностям пристеночного ущемления грыжи относится и грыжа Littre, при которой в грыжевом мешке находится ущемленный дивертикул Meckel.

Рис. 5. Виды ущемления грыжи:

а - ретроградное ущемление; б - рихтеровское ущемление

16

В литературе описаны случаи мнимого (ложного) ущемления, названного по имени автора, впервые описавшего его (incarcerata Broca). Причиной возникновения ложных признаков ущемления грыжи является поступление в грыжевой мешок воспалительного экссудата из брюшной полости. При этом ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникает боль в грыже.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от степени его сдавления ущемляющим кольцом, срока, прошедшего с момента ущемления, и строения самого органа. В тех случаях, когда в грыжевом мешке ущемляются петли кишечника, следует выделять три участка кишки, в которых происходят разные патоморфологические процессы: 1) центральный, расположенный в грыжевом мешке ниже места ущемления; 2) приводящее колено кишечной петли, расположенное в брюшной полости до места ущемления и 3) отводящее колено кишки, расположенное в брюшной полости ниже места ущемления.

Наибольшие морфологические изменения происходят в центральном отделе кишечной петли. При ущемлении петли кишки на ней образуются две борозды сдавления - странгуляционные борозды. Повреждение стенки приводящей петли кишки выше места расположения странгуляционной борозды обычно выражено значительнее, чем повреждение стенки в отводящем отделе кишки ниже странгуляционной борозды. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении резекции кишки.

Морфологические изменения при ущемленной грыже развиваются и в грыжевом мешке. В нем накапливается серозная жидкость - грыжевая вода. Сначала она стерильна, а затем, по мере проникновения в полость грыжевого мешка микроорганизмов, грыжевая вода инфицируется. В стенке грыжевого мешка развивается воспалительный процесс, который может перейти на окружающие его мягкие ткани.

Хирургическая тактика при ущемлении грыжи. Учитывая патоморфологические изменения, которые происходят в

17

ущемленных органах, и те последствия, к которым приводит прогрессирование этих изменений (если своевременно не устранить ущемление), становится очевидным, что в лечении ущемленной грыжи главным моментом является немедленное устранение ущемления - экстренная операция.

Принципы оперативного вмешательства при ущемленной грыже:

1)рассечение наружных покровов над грыжевым мешком (в ы дел ен и е всего грыжевого мешка из окружающих тканей н е до п ус т и м о , так как при этом в брюшную полость может вправиться измененное содержимое грыжевого мешка);

2)вскрытие грыжевого мешка и фиксация грыжевого содержимого;

3)рассечение ущемляющего кольца;

4)осмотр ущемленных органов для определения их жизнеспособности;

5)пластика дефекта брюшной стенки.

Производимый кожный разрез при ущемленной грыже должен быть достаточно большим. Это в значительной степени облегчает манипуляции на грыжевом мешке. В случае осложнения ущемленной грыжи развитием флегмоны брюшной стенки операция должна начинаться со срединной лапаротомии. При рассечении грыжевого мешка следует помнить о возможности повреждения органов, находящихся в грыжевом мешке. Рассекать ущемляющее кольцо более безопасно по зонду Kocher или под контролем пальца. Осмотр ущемленных в грыжевом мешке органов должен быть очень тщательным. Главная его задача заключается в определении жизнеспособности их тканей.

Для определения жизнеспособности тканей освобожденных от ущемления органов (речь идет о стенке кишки) рекомендуется ориентироваться на следующие признаки:

- жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестит;

18

-стенка кишки становится эластичной, двигательная функция ее не нарушена, четко видна перистальтика стенки кишки;

-сосуды брыжейки кишки хорошо пульсируют, отека брыжейки нет.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловным показанием к резекции ее участка являются: темная окраска стенки кишки, тусклость ее серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности стенки кишки после ее ущемления необходимо выполнить «реанимационные» мероприятия, которые включают в себя введение теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку кишки и наложение на измененный участок кишки марлевой салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. Если грубых изменений в тканях кишки не произошло, то через 25-30 мин. стенка кишки принимает нормальный вид. В противном случае следует говорить о наличии необратимых изменений в стенке кишки.

П о в р е ж д е н и я грыжи можно разделить на две катего-

рии: 1) самопроизвольные разрывы и 2) травматические повреждения.

Самопроизвольные разрывы кишки происходят в свободной грыже вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. К травматическим повреждениям грыжи могут привести всевозможные ранения области грыжевого выпячивания.

Пупочная грыжа у взрослых

(hernia umbilicalis)

Образование пупочных грыж у взрослых связано с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо рас-ширяется,

19