Материал: Грыжи 1

ткани, окружающие его, атрофируются, устойчивость ко-льца к внутрибрюшному давлению

1снижается.

2При осмотре больно-

3го с пупочной грыжей в области пупка обнаруживается опухолевидное

образование, которое появляется при физической нагрузке или при натуживании и исчезает при горизонтальном положении больного (свободная, неосложненная

пупочная грыжа). Пальпация области пупочного кольца в положении больного лежа позволяет определить дефект в пупке, через который и выходит грыжевое выпячивание. Если грыжа невправимая, грыжевое выпячивание в области пупка определяется постоянно. Оно в брюшную полость не уходит, и дефект в области пупочного кольца четко определить не удается. Содержимым грыжевого мешка при пупочной грыже чаще всего бывает сальник или петля тонкой кишки.

Невправимую пупочную грыжу надо дифференцировать с метастазом опухоли желудка в область пупка (симптом Krukenberg). В этом случае необходимо тщательно изучить анамнез заболевания и обследовать желудок больного.

Для оперативного лечения пупочных грыж у взрослых предложено несколько способов пластики брюшной стенки, в зависимости от которых используют различные разрезы кожи (рис.6). В клинической практике чаще всего применяют пластику брюшной стенки по способу К.М.Сапежко (рис.7) или по способу Mayo.

20

Рис. 7. Операция при пупочной грыже по способу К.М.Сапежко:

а - грыжевой мешок с содержимым и пупком выделены; б - грыжевой мешок иссечен, пунктиром показано направление рассечения апоневроза белой линии живота; в - подшивание края лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота; г - подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы

21

Грыжа белой линии живота

(hernia lineae albae, hernia epigastrica)

Анатомические данные. Апоневротический участок передней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется белой линией живота. Эта линия образуется перекрещивающимися сухожильными пучками широких мышц живота и по своему положению соответствует срединной линии тела. При определенных ситуациях между этими пучками образуются дефекты брюшной стенки, через которые содержимое брюшной полости выходит за ее пределы. Грыжевые отверстия белой линии живота обычно имеют круглую или овальную форму. Содержимым грыжевого мешка при грыже белой линии живота чаще бывает либо большой сальник, либо петля тонкой кишки.

По локализации грыжи белой линии живота разделяют на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Кли н и ч ес к ая к ар т и н а грыж белой линии живота весьма разнообразна. Часто грыжи белой линии живота обнаруживаются при общем осмотре больного. Жалобы больных, страдающих грыжами белой линии живота, сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, локализующегося в области белой линии живота, усиливающиеся при ощупывании выпячивания или при напряжении мышц передней брюшной стенки. Кроме этого больные отмечают наличие тошноты, отрыжки, изжоги, чувство давления в подложечной области. Все эти жалобы объединяются в так называ-

емый диспепсический симптомокомплекс.

Расположенные по ходу белой линии живота липомы, фибролипомы, нейрофибромы могут симулировать истинные грыжи белой линии живота, однако в отличие от грыж перечисленные опухолевидные образования обычно безболезненны и свободно смещаются вместе с кожной складкой, расположенной над ними. Кроме этого грыжу белой линии живота могут симулировать метастатические узлы, располагающиеся в околопупочной области. Об этом следует пом-

22

нить, осматривая больных пожилого возраста и лиц с пониженным питанием.

Обследование больного с грыжей белой линией живота надо проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, а также при напряжении и расслаблении мышц брюшной стенки.

Оп е ра т и в н о е ле чен и е грыж белой линии живота сводится к обнажению апоневроза белой линии живота над грыжевым выпячиванием, его рассечению в продольном направлении, выделению и вскрытию грыжевого мешка с последующим ушиванием брюшины и пластикой дефекта брю-шной стенки по способу К.М.Сапежко или Н.И.Напалкова.

Паховые грыжи

(hernia inguinalis)

Анатомические данные. Паховая грыжа образуется в пределах пахового треугольника (рис.8). Нижней стороной этого треугольника является пупартова связка (lig. Pouparti), верхней - горизонтальная линия, соединяющая точку, находящуюся на границе верхней и средней трети пупартовой связки, с краем прямой мышцы живота. Третья сторона треугольника представлена линией, идущей от лонного бугорка (tuberculum pubicum) перпендикулярно к верхней линии треугольника. В пределах этого треугольника во время операции обнаруживаются следующие ткани

(рис.9):

1.Кожа с подкожной клетчаткой, в которой проходит a.epigastrica superficialis.

2.Поверхностная фасция, плотно соединенная с подкожно-жировым слоем, и глубокий ее листок (томпсонова фасция), прилегающий к апоневрозу наружной косой мышцы.

3.Апоневроз наружной косой мышцы, являющийся непосредственным продолжением косой мышцы живота. Нижний край апоневроза подвертывается книзу и внутрь, ложится на костную дугу переднего отдела тазового кольца и образует апоневротический желобок, прикрепляющийся к передневерхней ости подвздошной кости и к лонной кости. Этот желобок создает пупартову связку.

Над лонной костью, ближе к средней линии живота апоневроз образует две ножки, между которыми находится наружное отверстие пахового

23

канала. Через него у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин - круглая связка матки.

4.Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилежат друг к другу. Нижний край этих мышц в желобе пупартовой связки подходит к семенному канатику, интимно прилегая к нему, а затем, пересекая канатик, уходит под прямую мышцу живота.

5.Поперечная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной фасции, бывает различной плотности.

24