Аутоімунна гемолітична анемія (АІГА)
Це захворювання пов'язане зі збільшенням руйнування еритроцитів через наявність аутоантитіл. Антитіла можуть бути IgG або М, рідше IgE або А. Аутоімунна гемолітична анемія зустрічається відносно рідко. За статистичними оцінками загальна щорічна захворюваність становить близько 1 випадку на 100 000 населення; у осіб, старших за 60 років, щорічна захворюваність досягає 10 на 100 000. Ця анемія може виникнути в будь-якому віці, але більшість пацієнтів старше 40 років.
Патогенез. Якщо антитіла активно фіксують комплемент, то це виклає внутрішньосудинний гемоліз, але якщо активація комплементу є слабкою, гемоліз буде позасудинним. Покриті антитілами еритроцити частково втрачають мембрану в селезінці, і, отже, сфероцити можуть бути присутні в крові. Оптимальна температура, при якій антитіло є активним (теплова специфічність), використовується для класифікації імунного гемолізу:
• теплові антитіла зв'язуються краще при 37 °С і становить 80 % випадків; більшість з них відносяться до класу IgG;
• холодові антитіла зв'язуються краще при 4 °С, але можуть в деяких випадках зв'язуватися при температурі до 37 °С, вони, як правило відносяться до класу IgM і здатні пов'язувати комплемент; ці антитіла складають інші 20 % випадків.
Клінічні особливості. АІГА є серйозним захворюванням, яке без відповідного лікування призводить до смертності у близько 10 % випадків. Початок захворювання різкий і драматичний. Рівень гемоглобіну може падати протягом кількох днів, досягаючи 40 г/л. Масове видалення червоних клітин з циркуляції призводить до жовтяниці, а іноді й до збільшення селезінки.
АІГА є відомим ускладненням хронічного лімфолейкозу і В-клітин- них неходжкінських лімфом. Вона також може асоціюватися з виразковим колітом, ревматоїдним артритом, а також різними карциномами. АІГА зустрічається приблизно в 10 % випадків системного червоного вовчака, д вона може бути початковим клінічним проявом хвороби або виникає пізніше.
Дослідження. Діагностика базується на ознаках гемолізу і наявності сфероцитів в мазку крові. Діагноз підтверджується шляхом проведення прямого тесту Кумбса. Червоні клітини пацієнта змішують з реагентом Кумбса, який містить антитіла проти людського IgG та IgM комплементу. Якщо еритроцити були покриті антитілами в природних умовах, реагент Кумбса буде викликати їх аглютинацію, і це може бути виявлено візуально.
Лікування. Якщо гемоліз є вторинним по відношенню до основної причини (наприклад застосування певних медикаментів), прийом препарату має бути зупинений.
36
Звичайно лікування пацієнтів починається з преднізолону 1 мг/кг перорально. Якщо гемоліз не реагує на кортикостероїди або може бути стабілізований тільки великими дозами, то може розглядатися спленектомія. Видалення селезінки усуває основне місце руйнування еритроцитів з хорошим результатом в 50–60 % випадків. Якщо спленектомія не підходить, альтернативою може бути імуносупресивна терапія азатіоприном або циклофосфамідом.
Медикаментозно-індуковані гемолітичні анемії
Багато препаратів або метаболітів ліків можуть потенційно викликати утворення антитіл.
Препарати, які утворюють ковалентні зв'язки з білками в мембрані еритроцитів, можуть зв'язувати антитіла до ліків з поверхнею еритроцитів, в результаті чого буде виявлятися позитивний прямий антиглобуліновий тест (Кумбса) і в деяких випадках руйнування еритроцитів.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ)
НПГ є набутою формою гемолітичної анемії, при якій соматичні мутації в гемопоетичних стовбурових клітинах роблять еритроцити чутливими до літичних компонентів комплементу, викликаючи тим самим внутрішньосудинний гемоліз при відсутності антиеритроцитарних антитіл у крові. Середній вік на момент постановки діагнозу становить близько 40 років. Середній термін виживання після постановки діагнозу становить близько 20 років. Це рідкісне захворювання з поширеністю в популяції від 1 на 100 000 до 1 на 1 000 000 осіб. Епізоди внутрішньосудинного гемолізу призводять до гемоглобінурії, найбільш помітної на початку виділення ранкової сечі, яка має характерний червоно-коричневий колір. Захворювання пов'язане з підвищеним ризиком венозного тромбозу в незвичайних місцях, таких, як печінка або живіт. Лікування включає гемотрансфузії і боротьбу з тромбозами. Останнім часом було продемонстровано, що препарат антикомплементарних С5 моноклональних антитіл екулізумаб має ефективність щодо зниження гемолізу.
Інфекція
Інфекція малярійним плазмодієм може бути пов'язана з внутрішньосудинним гемолізом. Важка форма називається лихоманкою "чорної води" через появу гемоглобінурії.
Фізична травма
Фізичне руйнування еритроцитів може відбуватися в ряді умов і характеризується наявністю фрагментів еритроцитів у мазку крові та маркерів внутрішньосудинного гемолізу. Серед причин виділяють наступні:
•механічні клапани серця (висока швидкість кровотоку через некомпетентні клапани призводить до ушкодження еритроцитів);
•маршева гемоглобінурія (енергійні вправи, такі, як тривалий марш або марафон, можуть призвести до появи пошкодження еритроцитів
вкапілярах нижніх кінцівок);
37
• термічні ушкодження (тяжкі опіки викликають термічне пошкодження еритроцитів, що характеризуються фрагментацією і наявністю microspherocytes у крові;
• мікроангіопатична гемолітична анемія (осадження фібрину в капілярах може викликати серйозні порушення еритроцитів, які можуть статися в найрізноманітніших умовах: при дисемінованому карциноматозі, злоякісній гіпертензії, гемолітичному уремічному синдромі, тромботичній або тромбоцитопенічній пурпурі та синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання).
Екзогенні речовини
Дапсон і сульфасалазин можуть бути причиною гемолізу внаслідок окислювальної денатурації гемоглобіну. Миш'як, мідь, хлорати, нітрити та похідні нітробензолу також можуть викликати гемоліз.
7. ГОСТРА ПОСТГЕМОРАГІЧНА АНЕМІЯ
Гостра крововтрата має безпосередній вплив на об'єм крові і транспорт кисню до тканин. Раптові сильні кровотечі можуть викликати гіповолемічний шок, серцево-судинну недостатність та смерть.
Етіологія і патогенез
Втрата крові викликає анемію за посередництвом двох основних механізмів:
1)внаслідок швидкої втрати еритроцитів (гостра постгеморагічна
анемія);
2)внаслідок тривалої втрати крові, яка поступово виснажує запаси заліза, нарешті і призводить до залізодефіцитної анемії.
Втрата крові може бути зовнішньої (наприклад, після травми) або внутрішньою (наприклад, кровотеча в шлунково-кишковому тракті, розрив позаматкової вагітності, субарахноїдальний крововилив). У будьякому з цих випадків, після раптової втрати великої кількості крові спостерігаються три клінічні/патофізіологічні стадії:
1. По-перше, домінантою є гіповолемія, яка становить загрозу для органів, особливо тих, які зазвичай мають високий рівень кровопостачання, наприклад мозок і нирки, тому втрата свідомості і гостра ниркова недостатність є основними загрозами. Важливо відзначити, що на даному етапі звичайний клінічний аналіз крові не покаже анемії, тому що концентрація гемоглобіну відносно зниженого об'єму крові не знижується.
2. Далі, аварійно реагуючи, барорецептори і рецептори розтягування викликають вивільнення вазопресину та інших вазоактивних пептидів, внаслідок чого зміщується рідина з позасудинного до внутрішньосудинного простору, призводячи до гемодилюції. Таким чином, гіповолемія поступово перетворюється на анемію. Ступінь анемії відображує обсяг крововтрати. Якщо після 3 днів гемоглобін становить, наприклад, 70 г/л, то це означає, що близько половини всієї крові була втрачена під час кровотечі.
38
3. За умови, що кровотеча не продовжується, відповідь кісткового мозку поступово зменшує виразність анемії.
Клінічні прояви
Клінічні симптоми анемії внаслідок втрати крові будуть змінюватися в залежності від місця і тяжкості крововтрати. Масивна крововтрата з шлунково-кишкового тракту або через зовнішню травму буде відразу видна. Швидкість і величина крововтрати також можуть бути очевидними. Повільну внутрішню кровотечу важче діагностувати. Важливі особливості клінічної картини включають причину, місце, величину і тривалість крововтрати.
Раптова втрата великого об'єму крові має безпосередній вплив на серцево-судинну систему пацієнта, що викликає зміни в клінічній картині в залежності від обсягу крововтрати (у перерахунку на 70 кг дорослого з обсягом крові 5 000 мл):
–<1 000 мл – збудження;
–1 000–1 500 мл – збудження, швидка втомлюваність, можлива втрата свідомості у положенні стоячи; при обстеженні: ортостатична гіпотензія, тахікардія при фізичному навантаженні;
–1 500–2 000 мл – збудження, непритомність у стоячому або сидячому положенні; при обстеженні: ортостатична гіпотензія, тахікардія в спокої;
–> 2 000 мл – пацієнт збуджений, загальмований, спостерігається задишка; при огляді – ознаки гіповолемічного шоку: падіння артеріального тиску лежачи, тахікардія, прохолодна та липка шкіра.
Діагноз
Лабораторні показники також будуть змінюватися в залежності від розміру і швидкості втрати крові. Проведення повного клінічного аналізу крові є гарним прикладом цього, хоча, здавалося б, має сенс вважати, що рівень гемоглобіну (гематокриту) буде забезпечувати хорошу оцінку втрати еритроцитів, але це не обов'язково так.
Гемоглобін і гематокрит вимірюються у об'ємному співвідношенні, де кількість червоних кров'яних клітин залежить від обсягу плазми. Відразу після гострої тяжкої кровотечі буде невелика зміна в співвідношенні гемоглобіну (гематокриту) до об'єму плазми, яка збільшиться лише через деякий час. Без додаткового введення рідини цей процес займає більше 24 год. Якщо проводиться інфузія кровозамінника, зміна рівня гемоглобіну корелює як з об'ємом крові, що переливають,так і з об'ємом крововтрати.
Тяжкий крововилив може супроводжуватися також іншими змінами в клінічному аналізі крові. Зміст гранулоцитів може різко збільшитися до рівня 20×109/л або вище, і незрілі форми лейкоцитів можуть потрапити у кровообіг. Ця ситуація відображає вторинну відповідь катехоламінів
39
пацієнта і вивільнення гранулоцитів з пулу зберігання в кістковому мозку. При наявності гіповолемічного шоку і гіпоксії дуже незрілі клітини, в тому числі метамієлоцити, мієлоцити і еритроцити з ядрами, також можуть з'явитися у судинному руслі. Підвищення тромбоцитів до рівня, що перевищують 1 000×109/л, може статися в перші дні після тяжкого крововиливу.
Діагностика гострої постгеморагічної анемії (ГПА), як правило, нескладна, хоча іноді епізоди внутрішніх кровотеч (наприклад після травматичного пошкодження), навіть коли вони великі, не завжди очевидні. Кожного разу, коли має місце різке зниження гемоглобіну, незалежно від історії хвороби слід запідозрити ГПА.
Додаткове визначення анамнестичних даних і результатів відповідних досліджень (наприклад УЗД або ендоскопія) можуть знадобитися для підтвердження діагнозу.
Лікування
Перші кроки в стабілізації пацієнта з кровотечею є найважливішими при наданні першої допомоги. Очевидні місця кровотечі слід визначити
іконтролювати. Наступним важливим кроком є створення надійного внутрішньовенного доступу і початок активного введення кровозамінюючої рідини. Вибір обсягу і типу кровозамінника залежить від характеру
ітяжкості кровотечі, ознак гіповолемії і віку пацієнта. Розчини електролітів (лактат Рінгера і фізіологічний розчин) і колоїдні препарати (5 % розчин альбуміну, очищена фракція білків плазми) відразу ж можуть бути застосовані, в той час як введення еритроцитів, тромбоцитів і свіжозамороженої плазми проводиться у другу чергу.
Залізо відіграє ключову роль у реакції еритроїдного мозку на втрату крові, що призводить до анемії. Організм здорової дорослої людини, яка має 1 000 мг заліза в ретикулоендотеліальних депо, може швидко збільшити виробництво червоних кров'яних клітин в два-три рази. Однак цей рівень виробництва не може бути стійким, якщо втрата крові перевищує кількість запасів заліза. В такому випадку пацієнт повинен отримувати терапію препаратами заліза.
Прогноз
Прогноз значно варіює залежно від тяжкості кровотечі та ефективності термінового лікування.
8. АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ І МІЄЛОДИСПЛАЗІЯ
Визначення
Апластична анемія характеризується нездатністю кісткового мозку виробляти клітини периферичної крові та їх попередники і є станом, який безпосередньо загрожує життю. Різноманітні захворювання та екологічні фактори можуть викликати цей синдром, але його відмінною рисою є
40