При дефіциті вітаміну В12 рання діагностика та профілактика анемії залежить від ідентифікації та лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку даного дефіциту. Концентрація фолатів у сироватці або еритроцитах може визначатися для оцінки стану метаболізму фолієвої кислоти.
У більш пізніх стадіях дефіциту фолієвої кислоти оцінка мазку крові показує макроцитоз з мегалобластозом. Анемія виникає тільки тоді, коли рівні тканинних фолатів виснажуються, тому нормальна концентрація в сироватці фолієвої кислоти не виключає наявності дефіциту.
Гематологічні прояви, а також наявність у мазку крові еритроцитів, які містять ядра, дозволяють ідентифікувати мегалобластну анемію незалежно від наявності неврологічних симптомів. У складних діагностичних випадках, аспірація кісткового мозку може мати неоціненне значення для отримання точного діагнозу.
Диференційна діагностика
Макроцитоз в мазку периферичної крові може виявлятися при низці таких патологічних станів, як:
•відповідь на гемоліз;
•відповідь на втрату крові;
•спленектомія;
•захворювання печінки;
•апластична анемія;
•мієлодиспластичний синдром;
•гіпотиреоз;
•хронічне обструктивне захворювання легень.
Лікування
Дефіцит вітаміну B12 лікують кобаламіном у дозі 1 000 мг внутрішньом'язово в п'яти дозах один раз на 2 або 3 дні, а потім проводиться підтримуюча терапія: 1 000 мг кожні 3 міс протягом життя.
Кількість ретикулоцитів досягає піку на 5–10-й день після початку терапії і може досягати 50 % загальної кількості еритроцитів. Гемоглобін зростає на 10 г/л кожного тижня. Реакція кісткового мозку пов'язана з падінням рівня калію в плазмі і швидким виснаженням запасів заліза. Якщо первісна реакція крові на лікування не відбувається, в крові з'являється диморфізм клітин (суміш мікро- і макроцитарних клітин), а пацієнту, можливо, буде потрібно додаткове лікування препаратами заліза. Лікування сенсорної нейропатії може тривати 6–12 міс.
Пероральний прийом фолієвої кислоти по 5 мг на день протягом 3 тиж застосовується для ліквідації гострого дефіциту та по 5 мг один раз на тиждень для підтримуючої терапії. Профілактичне застосування фолієвої кислоти під час вагітності запобігає мегалобластозу у жінок, а також знижує ризик дефектів нервової трубки при розвитку плода.
26
Профілактична добавка фолієвої кислоти також дається при хронічних гематологічних хворобах, які пов'язані зі зниженням тривалості життя еритроцитів (наприклад, при аутоімунній гемолітичній анемії або гемоглобінопатіях).
Прогноз
Загальна відповідь на замісну терапію кобаламіном проявляється різким поліпшенням самопочуття, уваги, апетиту і зникненням симптомів глоситу. Мегалобластне кровотворення повертається до норми протягом 12 год і зникає через 48 год; втім гігантські метамієлоцити в кістковому мозку і гіперсегментовані нейтрофіли в крові можуть залишатися протягом 14 днів.
Число ретикулоцитів підвищується на 5–8-й день з подальшим збільшенням числа еритроцитів, концентрації гемоглобіну і величини гематокриту. До кінця першого тижня число білих клітин крові підвищується, іноді зі зсувом вліво, а також підвищується кількість тромбоцитів. Нормалізація цих показників відбувається приблизно через 2 міс.
6. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Визначення
Гемолітичні анемії – це група спадкових і набутих захворювань, які характеризуються гемолітичним синдромом – надмірним руйнуванням еритроцитів.
В залежності від локалізації гемолізу анемії можуть бути з внутрішньоклітинним (позасудинним) гемолізом (в макрофагах) і з внутрішньосудинним гемолізом (в просвіті судин).
Анемія виникає, коли швидкість руйнування еритроцитів перевищує еритропоез. Процес гемолізу може бути хронічним або проявлятися у вигляді гострого нападу, залежно від етіології. Гострий гемоліз, як правило, є клінічно більш загрозливою подією. Багато анемій мають гемолітичний компонент у зв'язку з виробництвом дефектних або пошкоджених еритроцитів (наприклад, при перніціозній анемії, таласемії, серповидно-клітинній анемії).
Етіологія
Гемолітичні анемії можуть бути класифіковані як спадкові або набуті порушення. Спадкові гемолітичні анемії включають порушення синтезу гемоглобіну, дефекти мембрани еритроцитів і недоліки ферментів еритроцитів. Набуті гемолітичні анемії викликані зовнішніми факторами і не містять в собі генетичний компонент. Придбані гемолітичні анемії можуть бути опосередковані імунною системою, механічним впливом на еритроцити або індукуються деякими інфекціями.
Класифікація розповсюджених гемолітичних анемій І. Успадковані:
1. Дефект синтезу глобіну:
–серповидно-клітинна анемія;
–таласемія.
27
2.Дефект мембрани еритроцитів:
– спадковий сфероцитоз;
– спадковий овалоцитоз.
3.Дефект ферментів еритроцитів:
–дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази (примахінова анемія);
–дефіцит піруваткінази.
II. Набуті:
1. Імуноопосередковані:
–аутоімунна гемолітична анемія;
–медикаментозна імунна гемолітична анемія.
2. Неімунна гемолітична анемія:
–пароксизмальна нічна гемоглобінурія;
–фізична травма;
–інфекція (малярія);
–екзогенні речовини.
Патогенез
Середня тривалість життя еритроцитів – 120 днів, але при гемолітичних кризах вона може бути знижена до 5–20 днів. Еритроцити гемолізуються або в системі кровообігу (внутрішньосудинний гемоліз), або в клітинах ретикулоендотеліальної системи (позасудинний гемоліз). Внутрішньосудинний гемоліз може бути викликаний травматизацією еритроцитів, фіксацією комплементу на еритроцитах (опосередкований імунною системою гемоліз), або впливом екзогенних речовин. У нормальних умовах більшість еритроцитів катаболізується екстраваскулярно в ретикуло- ендотеліальних клітинах печінки і селезінки.
Після лізису еритроцитів гемоглобін надходить у кров, де він зв'язується з білком плазми гаптоглобіном. Вільні молекули гема зв'язуються з білком плазми гемопексином. Гемоглобін-гаптоглобіновий комплекс швидко виводиться з обігу через ретикулоендотеліальну систему, а гем метаболізується у некон'югований (непрямий) білірубін. У печінці він зв'язується з глюкуроновою кислотою, утворюючи кон'югований (прямий) білірубін, який проходить через жовчні протоки в кишечник. Фекальні бактерії перетворюють кон'югований білірубін в уробіліноген, який, у подальшому виділяється з калом. Залізо, яке залишається в результаті метаболізу гема, зберігається у вигляді феритину або гемосидерину.
Під час гемолізу, якщо здатність гаптоглобіну до зв'язування перевищується, збільшується рівень незв'язаного гемоглобіну, що в результаті веде до гемоглобінемії. У цьому випадку вільний гемоглобін фільтрується через клубочки нирок і зазвичай поглинаються у проксимальних канальцях. При важкому внутрішньосудинному гемолізі потужність реабсорбції може бути перевищеною, в результаті чого виникає гемоглобінурія. Коли можливості печінки до кон'югації білірубіну перевищуються внаслідок помірного або тяжкого гемолізу, рівень некон'югованого (непрямого) білірубіну в сироватці крові збільшується.
28
Клінічні прояви (загальні для гемолітичної анемії)
Клінічна картина пацієнта з анемією в значній мірі залежить, в першу чергу, від того, наскільки початок захворювання різкий або поступовий. Пацієнт з аутоімунною гемолітичною анемією, або примахіновою анемією, може потребувати невідкладної медичної допомоги, в той час як у пацієнта з м'якою формою спадкового сфероцитозу або холодовою аглютиніновою хворобою анемія може бути діагностована після декількох років перебігу захворювання. Це пов'язано значною мірою зі здатністю організму адаптуватися до анемії, коли вона прогресує повільно. Головною клінічною ознакою є жовтяниця. Крім того, пацієнт може повідомити про незвичайне забарвлення сечі. У багатьох випадках гемолітичної анемії селезінка збільшена, тому що це місце, де переважно відбувається гемоліз. В деяких випадках печінка також може бути збільшена. Лихоманка, озноб, біль у грудях, тахікардія, біль у спині можуть виникати, якщо внутрішньосудинний гемоліз відбувається особливо швидко.
При всіх тяжких вроджених формах гемолітичної анемії також можуть спостерігатися скелетні зміни у зв'язку з підвищеною активністю кісткового мозку (хоча вони ніколи не є настільки сильними, як при таласемії).
Діагностика (загальна для гемолітичної анемії)
Лабораторні ознаки гемолітичної анемії пов'язані як із безпосередньо гемолізом, так і з відповіддю з боку еритропоезу у кістковому мозку. Гемоліз призводить до збільшення некон'югованого білірубіну та аспартатамінотрансферази (АСТ) у сироватці; уробіліноген буде збільшений в сечі і калі. Якщо гемоліз відбувається в основному внутрішньосудинно, тоді вірною ознакою є гемоглобінурія (часто асоціюється з гемосидеринемією); в сироватці гемоглобін і лактатдегідрогеназа (ЛДГ) підвищуються, а гаптоглобін знижується. На противагу цьому рівень білірубіну може бути нормальним або незначно підвищеним. Головною ознакою реакції еритропоезу в кістковому мозку є збільшення ретикулоцитів.
Збільшена кількість ретикулоцитів пов'язана з підвищеним середнім обсягом еритроцита в аналізі крові. В мазку крові це відображується в присутності макроцитів; є також поліхромазії, а іноді зустрічаються еритроциті, які містять ядра. У більшості випадків аспірація кісткового мозку не є необхідним діагностичним дослідженням, але якщо буде зроблена, вона покаже еритроїдну гіперплазію. На практиці, як тільки виникає підозра на гемолітичну анемію, постає питання про необхідність специфічних тестів для остаточного виявлення конкретного типу анемії.
Лікування (загальне для всіх гемолітичних анемій)
Переливання крові необхідно при всіх формах анемії, коли рівень гематокриту стає низьким. Гідратація загалом проводиться для того, щоб допомогти запобігти токсичності вільного гемоглобіну для ниркових канальців. Специфічна терапія окремо обговорюється для кожного різновиду анемії далі.
29
Конкретні особливості деяких гемолітичних анемій
Серповидно-клітинна анемія
Серповидно-клітинна анемія є результатом однієї заміни глутамінової кислоти на валін в 6-му положенні бета-поліпептидного ланцюга глобіну. Вона передається у спадок як аутосомно-рецесивна ознака.
Етіологія і патогенез. Гомозиготи виробляють тільки аномальні бета-ланцюги, які створюють гемоглобін S (HbS або ще називається SS), і це призводить до клінічного синдрому серповидно-клітинної анемії.
Гетерозиготи виробляють суміш нормальних і ненормальних беталанцюгів, які створюють нормальний HbA і HbS (називається АS), і це призводить до клінічно безсимптомною серповидно-клітинної деформації еритроцитів.
Коли гемоглобін S дезоксигенується, молекули гемоглобіну полімеризуються з утворенням несправжньокристалічної структури, відомої як "тактоїди". Вони спотворюють мембрани еритроцитів, що призводить до появи характерних серповидних клітин.
Клінічні особливості. Вироблення серповидно-клітинних еритроцитів збільшується при гіпоксії, ацидозі, зневодненні та інфекціях. Необоротно змінені серповидні клітини мають скорочений термін життя і створюють пробки в судинах мікроциркуляторного русла крові. Це призводить до ряду гострих синдромів, які мають назву «гемолітична криза», а також до хронічного пошкодження органів.
Вазооклюзійна криза. Блокування дрібних судин викликає гострі сильні болі в кістках. Це впливає на ділянки активного кісткового мозку: руки і ноги у дітей (так званий дактиліт) або стегна, плечові кістки, ребра, таз і хребці у дорослих. Пацієнти, як правило, мають системну відповідь на гемолітичну кризу з тахікардією, пітливістю і лихоманкою. Ця криза є найбільш поширеною.
Серповидно-клітинний респіраторний синдром. Цей синдром може слідувати за судинно-оклюзійною кризою і є найбільш поширеною причиною смерті серед дорослих хворих. Інфаркт кісткового мозку призводить до жирової емболії легень, яка, в свою чергу, викликає подальше вироблення серповидних еритроцитів і поширення інфаркту, що згодом може призвести до дихальної недостатності.
Секвестраційна криза. Тромбоз венозного відтоку з органу, що уражений, призводить до втрати функції і гострого збільшення його розмірів. У дітей селезінка є найбільш поширеним місцем ураження. Масивне збільшення селезінки може призвести до важкої анемії, циркуляторного колапсу і смерті. Серповидно-клітинна деформація еритроцитів в селезінці в дитинстві призводить до інфаркту, і згодом дорослі вже можуть не мати нормально функціонуючу селезінку. У дорослих печінка також може
30