Материал: hemato3346

страждати від секвестрації еритроцитів, що супроводжується сильним болем внаслідок розтягнення капсули.

Апластична криза. Зараження дорослих хворих на серповидноклітинну анемію еритровірусом спричиняє важку, але таку, що самостійно зникає, аплазію червоного кісткового мозку. Це призводить до значного зниження гемоглобіну, що може викликати серцеву недостатність. На відміну від всіх інших серповидних криз, кількість ретикулоцитів при апластичній кризі залишається низкою.

Дослідження. Пацієнти з серповидно-клітинною хворобою мають компенсовану анемію, як правило, з рівнем гемоглобіну приблизно 60–80 г/л. Мазок периферійної крові показує серповидні клітини, клітини-мішені і ознаки гіпоспленізму. Виявляється ретикулоцитоз. Остаточний діагноз вимагає електрофорезу гемоглобіну, який демонструє відсутність HbA (нормальний), 2–20 % HbF (фетальний) і переважання HbS (дефектний). Обидва батьки хворої людини матимуть ознаки серповидно-клітинної хвороби.

Лікування. Всі пацієнти з серповидно-клітинною анемією повинні отримувати профілактичне лікування фолієвою кислотою і пеніциліном для захисту від пневмококової інфекції, яка може бути летальною при наявності гіпоспленізму. Ці пацієнти повинні бути вакциновані проти пневмокока і бажано проти Haemophilus influenzae і гепатиту В.

Вазооклюзійні кризи лікуються із застосуванням агресивної регідратації, кисневої терапії, адекватної аналгезії (в тому числі використання опіатів) та антибіотиків. Переливання крові може бути корисним при секвестраційних або апластичних кризах.

Деякі агенти здатні збільшити синтез HbF, і це може бути використано, щоб зменшити частоту важких криз. Було доведено, що пероральний цитотоксичний агент гідроксикарбамід має клінічну перевагу з прийнятними побічними ефектами у дітей і дорослих, які мають часті тяжкі кризи.

Відносно невелика кількість алогенних трансплантацій стовбурових клітин від HLA-підібраних донорів була виконана на теперішній час, але ця процедура має значний лікувальний потенціал.

Прогноз. Навіть зі стандартним рівнем медичної допомоги приблизно 15 % хворих помирають у віці 20 років і 50 % – у віці 40 років.

Таласемії

Таласемії є результатом спадкового дефекту виробництва гемоглобіну, при якому є часткова або повна неспроможність синтезувати певний тип ланцюга глобіну.

Етіологія і патогенез. При альфа-таласемії відбувається порушення однієї або обох алелей у хромосомі 16, що призводить до зниження або відсутності виробництва альфа-ланцюгів глобіну. При бета-таласемії

31

точкові мутації викликають зниження або відсутність виробництва беталанцюга глобіну.

Неможливість синтезувати бета-ланцюги глобіну (бета-таласемія) є найпоширенішим типом таласемії, який найбільш поширений в районі Середземного моря.

Гетерозиготи мають таласемію minor, для якої характерна помірна мікроцитарна анемія, яка виявляється зазвичай у разі недостатнього ефекту лікування препаратами заліза. Гомозиготи (таласемія major) або не здатні синтезувати гемоглобін, або в кращому випадку утворюють незначну його кількість; після перших 4–6 міс життя в них розвивається тяжка гіпохромна анемія.

Зниження або відсутність синтезу альфа-ланцюгів є поширеним спадковим дефектом в Південно-Східній Азії. Існує два альфа-локуси гена на хромосомі 16, і, отже, кожен з носіїв дефекту має чотири альфа-алелі гена:

•якщо один алель дефектний, тоді клінічні прояви відсутні;

•якщо два алелі дефектні, може бути м'яка гіпохромна анемія;

•якщо уражені три алелі, пацієнт має захворювання гемоглобіну H4;

•якщо всі чотири уражені, дитина народжується мертвою (водянка

плода).

Гемоглобін Н є тетрамером бета-ланцюгів, що утворюється від надлишку бета-ланцюгів, які функціонально неповноцінні, тому транспорт кисню у хворих забезпечується лише низьким рівнем HbA.

Клінічні особливості. Клінічні прояви (експресії фенотипу) при синдромі таласемії надзвичайно різноманітні і залежать від ступеня порушення у ланцюзі глобіну. Основними особливостями є гіпохромна мікроцитарна анемія, жовтяниця і гепатоспленомегалія. Найбільш частим ускладненням є розвиток гіперспленізма через важку спленомегалію. Інші ускладнення включають камені в жовчному міхурі, виразки нижніх кінцівок, підвищений ризик інфекції, дефіцит фолієвої кислоти, ризик венозного тромбозу після спленектомії. Екстрамедулярний гемопоез як компенсаторний механізм призводить до утворення еритропоетичних мас

утканинах, які вражають головним чином селезінку, печінку, лімфатичні вузли і хребці.

Дослідження. Діагноз таласемії може бути запідозрений у пацієнтів з відповідною клінічною картиною або під час обстеження гетерозигот за програмою скринінгу населення. Діагностичний підхід є загальним для

будь-якої форми таласемії, незалежно від клінічних проявів. Особи з середнім об'ємом еритроцитів нижче 80 фл і середньою концентрацією гемоглобіну в еритроциті нижче 27 пг з нормальним вмістом заліза в крові потребують подальшого вивчення. Кількість еритроцитів, як правило, вище, ніж зазвичай. При наявності характерних для таласемії змін

32

еритроцитів наступним кроком є оцінка гемоглобіну за допомогою електрофорезу.

Лікування. Специфічного лікування не потрібують гетерозиготи з таласемією (носії мутації гену таласемії або хворі з таласемією major), але вони повинні отримати відповідну генетичну консультацію.

Для бета-таласемії є кілька варіантів лікування:

•переливання крові, щоб підтримувати Hb>100 г/л;

•фолієва кислота 5 мг щодня;

•хелатотерапія (дефероксамін) для ліквідації пострансфузійного гемосидерозу;

•спленектомія (якщо спленомегалія викликає механічні проблеми);

•алогенна трансплантація кісткового мозку.

Спадковий сфероцитоз і овалоцитоз

Сфероцитоз зазвичай успадковується як аутосомно-домінантне захворювання, хоча у 25 % випадків хвороба не має сімейної історії і є наслідком нових мутацій. Захворюваність становить приблизно 1: 5 000 в розвинених країнах.

Спадкування овалоцитозу може бути аутосомно-домінантним або

в екваторіальній Африці і деяких частинах Південно-Східної Азії. Етіологія і патогенез. Мембраноцитоскелетний комплекс є на-

стільки інтегрованою структурою, що аномалія практично будь-якого з її

скелетного комплексу відносяться до категорії успадкованих гемолітичних анемій. Коли нормальна структура еритроцита порушена, як правило, внаслідок кількісної або функціональної недостатності одного або декількох білків цитоскелету, клітини втрачають еластичність. Кожен раз, коли такі клітини проходять через селезінку, вони втрачають частину мембрани по відношенню до обсягу клітини. Це призводить до збільшення середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах, аномальної форми клітин і зменшення виживаності еритроцитів внаслідок позасудинного гемолізу.

Клінічні особливості. Класична тріада спадкового сфероцитозу – це анемія, жовтяниця і спленомегалія. Хронічний гемоліз призводить до утворення пігментних каменів у жовчному міхурі, що є найбільш частим ускладненням у хворих на спадковий сфероцитоз.

Інші ускладнення спадкового сфероцитозу включають в себе апластичну, гемолітичну і мегалобластну кризу. Апластичні кризи відбуваються після вірусно індукованого пригнічення кісткового мозку і проявляються

33

симптомами анемії, жовтяниці, лихоманки і блювоти. Найбільш поширеним етіологічним агентом в цих випадках є парвовірус В19. Гемолітичні кризи, як правило, пов'язані з вірусними інфекціями, відбуваються у дітей до 6 років, проявляються жовтяницею, збільшенням розміру селезінки, зниженням гематокриту. Мегалобластні кризи виникають у хворих на спадковий сфероцитоз з підвищеними потребами у фолатах, наприклад у вагітних пацієнток, дітей, а також у хворих, які відновлюються після апластичної кризи.

Клінічна картина спадкового овалоцитозу неоднорідна, починаючи від безсимптомних носіїв до пацієнтів з тяжкою анемією, яка загрожує життю. У більшості хворих спадковий овалоцитоз протікає безсимптомно і діагностується випадково під час тестування з інших приводів.

Дослідження. Спадковий сфероцитоз може проявитися в будь-якому віці у вигляді анемії, гіпербілірубінемії або ненормального мазка крові. При обстеженні пацієнта з підозрою на спадковий сфероцитоз особлива увага повинна бути приділена аналізу сімейної історії, в тому числі інформації про анемію, жовтяницю, жовчнокам'яну хворобу і спленектомію. Початкове лабораторне дослідження має включати в себе повний аналіз крові, прямий антиглобуліновий тест (Кумбса) і визначення рівня білірубіну в сироватці.

Коли дані мазка периферичної крові або сімейна історія наводять на думку про спадковий сфероцитоз, осмотичний тест на визначення крихкості еритроцитів має бути проведений.

У типових пацієнтів із спадковим сфероцитозом мазок крові дозволяє легко ідентифікувати сфероцити без ознак центральної блідості. Перевірку осмотичної крихкості проводять, додавши більш гипотонічні концентрації фізіологічного розчину до еритроцитів. Нормальні еритроцити здатні збільшити свій об'єм завдяки набряку, але сфероцити, які вже мають максимальний обсяг площі поверхні, в цих умовах руйнуються. Сигароподібні еліптоцити в мазку периферичної крові є відмінною рисою спадкового овалоцитозу.

Лікування. Профілактика полягає у призначенні фолієвої кислоти 5 мг один раз на тиждень і повинна проводитись протягом життя. Якщо анемія важка, переливання крові можуть бути необхідні. В якості лікувального засобу може розглядатися спленектомії, що покращує, але не нормалізує виживаність еритроцитів. Потенційні показання включають помірний або тяжкий гемоліз з ускладненнями (анемія і камені в жовч-

34

Дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФД) (примахінова анемія)

Дефіцит Г-6-ФД є найбільш поширеним спадковим захворювання обміну речовин еритроцитів, від якого страждає більше 400 млн осіб по всьому світу. Висока поширеність дефіциту Г-6-ФД, як вважають, по- в'язана з генетичною селекцією, бо з дефіцитом Г-6-ФД еритроцити мають селективну перевагу проти вторгнення паразита, що викликає малярію.

Етіологія і патогенез. Г-6-ФД має вирішальне значення в гексозомонофосфатному шунті. Фермент є гетеромерною конструкцією з каталітичними субодиницями, які кодуються геном на Х-хромосомі. Тому дефіцит впливає на чоловіків і інколи гомозиготних жінок, але розповсюдження генетичного дефекту здійснюється жінками-носіями.

Клінічні особливості. Переважна більшість людей з дефіцитом Г-6-ФД залишається клінічно безсимптомною протягом усього їх життя. Найбільш клінічно значущим синдромом дефіциту Г-6-ФД є гостра гемолітична анемія. Основні симптоми включають дратівливість, лихоманку, нудоту, болі в животі і діарею протягом 48 год після контакту з оксидантом (боби, інфекція, деякі лікарські засоби). Згодом з'являються гемоглобінурія, жовтяниця, анемія. Селезінка та печінка можуть бути збільшені і болісні. Випадки тяжкої анемії можуть прискорити розвиток застійної серцевої недостатності.

Дослідження. Підозра дефіциту Г-6-ФД може бути підтверджена за допомогою напівкількісних скринінгових тестів, які підходять для епідеміологічних досліджень і можуть ідентифікувати чоловіків на тих, які мають нормальну Г-6-ФД або дефіцит Г-6-ФД. Тим не менш в клінічній практиці діагностичні тести, як правило, застосовуються у випадках, коли пацієнт вже мав епізод гемолітичного нападу. Це означає, що найстаріші еритроцити з ознаками дефіциту Г-6-ФД були вибірково знищені, а молоді еритроцити, які мають вищу Г-6-ФД активність, в даний час звільнені у кровообіг. У цих умовах тільки кількісний аналіз може дати достовірний результат.

Лікування. Краще лікування для людини з гострим нападом гемолітичної анемії полягає у обмеженні використання ліків і відмові від оксидантів, які здатні спровокувати загострення хвороби. Поза гострих гемолітичних епізодів ці пацієнти не потребують спеціальної терапії.

При гострих гемолітичних епізодах увагу треба приділяти гематологічним, серцевим і нирковим ускладненням гемолізу.

Дефіцит піруваткінази

Це другий найпоширеніший дефект ферментів еритроцитів. Він призводить до дефіциту виробництва АТФ і хронічної гемолітичної анемії. Ця анемія передається у спадок, як аутосомно-рецесивна ознака. Ступінь анемії є змінною. Активність ферменту становить тільки 5–20 % нормальної. В тяжких випадках гемотрансфузія може бути необхідною.

35