Материал: hemato3346

Нормальний еритропоез

Кисень, який потрібний для забезпечення аеробного метаболізму у тканинах, поставляється циркулюючою масою зрілих еритроцитів (червоних кров'яних клітин). Зрілий еритроцит – це клітина 8 фл у діаметрі, без'ядерна, дискоїдної форми, надзвичайно гнучка для того, щоб успішно проходити в мікроциркуляторному руслі. В еритроциті відсутнє ядро, але він наповнений гемоглобіном, який доставляє кисень з легень до тканин.

Нормальне виробництво червоних клітин призводить до щоденної заміни 0,8–1 % усіх циркулюючих еритроцитів в організмі, в той час як середня тривалість життя еритроцитів становить 100–120 днів. Орган, відповідальний за виробництво червоних кров'яних клітин, має назву еритрон. Еритрон є динамічним органом, що складається із пулу швидко проліферуючих еритроїдних клітин-попередників кісткового мозку і великої маси зрілих циркулюючих червоних кров'яних клітин. Розмір еритроцитарної маси відображає баланс виробництва еритроцитів і їх руйнування.

Гемоглобін – це білок, що спеціально призначений для транспорту кисню. Він складається з чотирьох ланцюгів глобіну, які оточують молекулу залізовміщуючого порфіринового пігменту, який має назву гем.

Популяція циркулюючих еритроцитів постійно оновлюється завдяки еритроїдним клітинам-попередникам у кістковому мозку, під контролем гуморальних і клітинних факторів росту. Цей цикл нормального еритропоезу є ретельно урегульованим процесом. Сенсори кисню в нирках виявляють найменші зміни в кількості кисню і, продукуючи еритропоетин, здатні регулювати еритропоез, щоб відповідати вимогам тканини.

Критичні елементи еритропоезу: виробництво еритропоетину, наявність заліза, здатність до проліферації кісткового мозку, а також ефективне дозрівання попередників еритроцитів – використовуються для первісної класифікації анемії.

Визначення

Анемія – це клінічно-гематологічний синдром, який характеризується зниженням рівня гемоглобіну та еритроцитів у крові і зниженням постачання О2 до тканин.

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визначає анемію як рівень гемоглобіну менше 130 г/л і еритроцитів менш ніж 4×1012/л у чоловіків і відповідно менше 120 г/л і 3,5×1012/л у жінок.

Епідеміологія анемії

Близько 30 % загальної чисельності населення світу страждає на анемію, а половина з них, близько 600 млн осіб, мають дефіцит заліза. Темпи поширеності анемії особливо високі у країнах, що розвиваються, де поширені недостатність харчів і кишкові паразити.

Анемія відповідальна за близько 841 000 смертей на рік у всьому світі. Африка і частина Азії несуть 71 % глобального тягаря щодо смертності,

6

врепродуктивний період (у віці 17–49 років). Більше 12 % жінок у цьому віці страждають на анемію, в той час як серед чоловіків це число менше 2 %.

Анемія хронічного запалення вважається другою найбільш поширеною причиною анемії після дефіциту заліза. Це найбільш поширений тип анемії, який зустрічається серед госпіталізованих пацієнтів. Широкий спектр основних захворювань включає в себе гострі та хронічні інфекції, запальні та автоімунні захворювання, рак і хронічні захворювання нирок.

Таласемії (успадковані анемії, пов'язані з аномальною структурою гемоглобіну) є найбільш поширеними у світі генетичними розладами, які впливають на майже 200 млн людей. Гемоглобінопатії особливо поширені

врайонах, де малярія є ендемічним захворюванням. Це відображує селективну перевагу виживання для аномальних червоних кров'яних клітин, які, ймовірно, забезпечують менш сприятливе середовище протягом еритроцитарного етапу життєвого циклу паразитів. Дуже маленькі діти з α-таласемією більш сприйнятливі до нелетальної інфекції Plasmodium vivax. Таким чином, таласемія може згодом сприяти формуванню природного захисту проти більш летальної інфекції P. falciparum.

Класичний тип B12-дефіциту – перніціозна анемія за епідеміологічною оцінкою, зустрічається у 0,1 % загальної чисельності населення

і у 1,9 % з числа осіб, старших 60 років. За даними літератури відомо, що поширеність перніціозної анемії є вищою в Північній Європі, зокрема в скандинавських країнах. Суттєву роль у цьому може відігравати висока обізнаність щодо хвороби і гарні діагностичні можливості.

У Європі та Північній Америці щорічна захворюваність на апластичну анемією складає 2 на 1 млн осіб, а в Азії – від 4 до 7 на 1 млн. Жодна вікова група не є винятком, і, хоча синдром виникає частіше у молодих дорослих, віковий розподіл вперше діагностованих пацієнтів є бімодальним, з піками від 15 до 25 років і від 60 до 65 років.

Класифікація анемії

Класифікації анемії за розміром еритроцитів, вмістом гемоглобіну та особливостями росту клітин і їх руйнування вказують на можливу причину. Етіологічна класифікація допомагає в лікуванні анемії.

1.Початкова класифікація за особливостями росту клітин і руйнування:

•дефекти виробництва клітин кісткового мозку – "гіпопроліферація" (індекс виробництва ретикулоцитів < 2);

•дефекти дозрівання еритроцитів – "неефективний еритропоез" (індекс виробництва ретикулоцитів < 2);

•зниження виживаності еритроцитів – "втрата крові/гемоліз" (індекс виробництва ретикулоцитів > 2.5).

7

2.Класифікація за розміром клітин:

•нормоцитарна (середній об'єм клітин 80–100 фл);

•мікроцитарна (середній об'єм клітин < 80 фл);

•макроцитарна (середній об'єм клітин> 100 фл).

3.Класифікація за вмістом гемоглобіну:

•нормохромна (кольоровий індекс 0,8–1,05),

•гіпохромна (кольоровий індекс < 0,8),

•гіперхромна (кольоровий індекс > 1,05).

4.Класифікація за етіологією і патогенезом:

•залізодефіцитна анемія;

•анемія хронічних захворювань;

•В12 і фолієво-дефіцитна анемії;

•гемолітичні анемії;

•анемія внаслідок гострої крововтрати;

•апластична анемія.

Індекси еритроцитів

Клінічний аналіз крові є необхідною частиною оцінки анемії і включає в себе гемоглобін, гематокрит і індекси еритроцитів:

середній обсяг клітини, що визначається в фемтолітрах; середній вміст гемоглобіну в клітині, що визначається в пікограмах

на клітину; середня концентрація гемоглобіну на одиницю об'єму еритроцитів

у грамах на літр.

Формули розрахунку:

Середній обсяг клітини в фемтолітрах (фл) = (гематокрит × 10) / / (еритроцити × 1012 / л), нормальне значення: 90 ± 8 фл.

Середній вміст гемоглобіну в клітині в пікограмах на клітину (пг) = = (гемоглобін (г/дл) × 10) / (еритрооцити × 1012 /л),

нормальне значення: 27–31 пг.

Середня концентрація гемоглобіну на одиницю об'єму еритроцитів в грамах на літр (г/л) = (гемоглобін × 10) / гематокрит, нормальне значення: 32–36 %.

Кольоровий індекс = гемоглобін (г/дл) / еритроцити × 1012, нормальне значення: 0,8–1,05.

Індекс виробництва ретикулоцитів = ретикулоцити × гематокрит / / гематокрит у нормі, нормальне значення: 2–2,5.

Нормальні показники середнього обсягу клітини і кольорового індексу

(нормоцитарна нормохромна анемія) характерні для гемолізу, гострої крововтрати, апластичної анемії або анемії хронічного захворювання.

8

Низькі показники середнього обсягу клітини і кольорового індексу

(мікроцитарна гіпохромна анемія) спостерігається при дефіциті заліза або таласеміях.

Високі показники середнього обсягу клітини і кольорового індексу

(макроцитарна гіперхромна анемія) вказує на дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти або на мієлодисплазію.

Точний підрахунок ретикулоцитів є ключем до первісної класифікації анемії. Ретикулоцити – це еритроцити, які були недавно випущені у кров із кісткового мозку (1–2 дні). Вони можуть бути ідентифіковані фарбуванням барвником, який специфічний до рибосомальної РНК. Як правило, кількість ретикулоцитів становить від 1 до 2 % і відображає щоденну заміну 0,8–1,0 % загальної кількості циркулюючих еритроцитів. Коригований підрахунок ретикулоцитів забезпечує надійну оцінку ефективного виробництва червоних кров'яних клітин. При анемії відсоток ретикулоцитів може бути збільшений при незмінній абсолютній кількості. Для корекції цього ефекту наявний відсоток ретикулоцитів множиться на відношення гемоглобіну або гематокриту пацієнта до розрахункового (очікуваного) гемоглобіну / гематокриту для пацієнта відповідного віку і статі.

Високий індекс виробництва ретикулоцитів передбачає гемоліз або гостру крововтрату, низький – пошкодження мозку, залізодефіцитну, фолієвоабо B12-дефіцитну анемію, зниження стимуляції через хронічне захворювання, токсичні ефекти лікарських препаратів.

Як доповнення до показників еритроцитів мазок крові також показує відхилення в розмірах клітин (анізоцитоз) і форми (пойкилоцитоз). Деякими клінічно значущими знахідками у мазку крові є:

•сфероцити (спадковий сфероцитоз, аутоімунна гемолітична анемія);

•деформовані клітини (дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, пошкодження окиснювачами з числа ліків та інших хімічних речовин);

•серпоподібні клітини і клітини в формі човна (серпоподібноклітинна анемія);

•клітини у формі мішені (гемоглобінопатії, спадковий ксероцитоз);

•стоматоцити (спадковий стоматоцитоз);

•акантоцити (акантоцитоз);

•базофільна зернистість (отруєння свинцем, дефіцит піримідин 5'-нуклеотидази);

•фрагменти еритроцитів (шистоцити) (мікроангіопатична гемолітична анемія, гемолітична анемія механічна).

Неспецифічні клінічні прояви анемії

Анемія частіше виявляється на підставі патологічних змін у клінічному аналізі крові. Незалежно від причини анемії клінічні ознаки залежать від темпів розвитку захворювання і компенсаційної здатності серцево-судинної та легеневої систем пристосуватися до гіпоксії тканин.

9

Багато людей з легкою анемією не має ніяких скарг. Інші можуть скаржитися на втому, а також задишку і серцебиття, особливо після фізичних вправ. Пацієнти з тяжкою анемією часто мають симптоми в спокої і не в змозі переносити значні фізичні навантаження. У пацієнтів із порушеним міокардіальним резервом можуть розвитися прояви серцевої недостатності.

Симптоми тяжкої анемії часто виходять за рамки серцево-судинної системи. Пацієнти іноді відчувають запаморочення і головний біль, іноді непритомність, шум у вухах, запаморочення. Багато пацієнтів стають дратівливими й відчувають труднощі зі сном або концентрацією уваги. Через те, що потік крові шунтуєтся від шкіри, пацієнти можуть скаржитися на підвищену чутливість до холоду. Подібним чином шлунково-кишкові симптоми, такі, як диспепсія, втрата апетиту або навіть нудота, можуть бути пояснені шунтуванням крові від вісцеральної зони кровообігу. У жінок зазвичай розвивається порушення менструального циклу, аменорея або підвищена кровоточивість. Чоловіки можуть страждати на імпотенцію або втрату лібідо.

Блідість шкіри є найбільш частим проявом анемії у хворих. Ця ознака з'являється через шунтування крові від шкіри та інших периферичних тканин, дозволяючи забезпечувати достатнє постачання крові до життєво важливих органів. Корисність виявлення блідості як фізичного прояву анемії обмежується іншими факторами, які впливають на зовнішній вигляд шкіри. Приплив крові до шкіри може значно коливатися. Крім того, товщина шкіри і її структура серед людей широко варіює. У осіб зі світлою шкірою блідість спостерігається, навіть якщо вони не страждають на анемію,

втой же час блідість важко виявити у осіб з гіперпігметованою шкірою. Кількість меланіну в епідермісі є важливим чинником, що визначає колір шкіри. Блідість може бути важко виявити у пацієнтів, у яких збільшилася пігментація шкіри через хворобу Аддісона або гемохроматоз.

Тим не менше навіть у чорношкірих осіб, наявність анемії можна запідозрити за кольором шкіри на долонях, у зоні нігтьового ложа або на слизових оболонках порожнини рота і кон'юнктиви очей. Коли складки на долоні такі ж бліді, як і навколишня шкіра, пацієнт, як правило, має гемоглобін менше 70 г/л.

На додаток до тахікардії систолічний шум часто можна почути

впрекордіальній ділянці, особливо в місці аускультації легеневої артерії. Крім того, венозний шум може бути виявлений вздовж судин шиї. Ці дані зникають, коли пацієнт виліковується від анемії.

Всебічне вивчення історії хвороби і фізичне обстеження важливі

воцінці особливостей анемії у пацієнта. Зокрема, харчові звички, умови праці, медикаментозне лікування, хірургічні процедури повинні бути задокументовані. Ретельне опитування про випадки втрати крові, менструації, шлунковокишкові симптоми та перебіг вагітності може надати корисну інформацію.

10