Хирургическая инфекция
хирургический инфекция фурункул мастит
Хирургической инфекцией называют такие заболевания, которые вызываются инфекционным началом - микробным возбудителем и требуют специального хирургического лечения, включая оперативное.
Классификация хирургической инфекции
. Острая хирургическая инфекция:
а) гнойная,
б) гнилостная,
в) анаэробная,
г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).
. Хроническая хирургическая инфекция:
а) неспецифическая (гноеродная),
б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).
По этиологии:
стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, колибацилярная, гонококковая, анаэробная неспорообразующая, клостридиалыная анаэробная, смешанная инфекция.
По структуре патологии:
. Инфекционные хирургические болезни (фурункул, карбункул).
. Инфекционные осложнения хирургических болезней.
. Послеоперационные инфекционные осложнения.
. Инфекционные осложнения открытых и закрытых травм.
По локализации:
. Поражение кожи и подкожной клетчатки.
. Поражение покровов черепа и его оболочек.
. Поражение шеи.
. Поражения грудной стенки, плевральной полости, легких.
. Поражение средостения.
. Поражение брюшины и органов брюшной полости.
. Поражение костей и суставов.
По клиническому течению:
. Острая гнойная инфекция:
а) общая;
б) местная.
. Хроническая гнойная инфекция:
а) общая;
б) местная.
Условия развития хирургической инфекции:. Патогенность микробов-возбудителей определяется рядом факторов:
. Массивностью микробной инвазии - количество поступившей инфекции.
. Вирулентностью возбудителей.
. Биологическими особенностями микроорганизмов.
. Первичной ассоциацией возбудителей, т. е. сочетанием микробов.
. Присоединением вторичной новой инфекции, которая нередко повышает биологическую активность первичной.. Условия-факторы макробиологического значения условно можно разделить на факторы общего и местного значения.
а) Факторы общего значения
. Возраст.
. Сопутствующие заболевания.
. Авитаминоз.
. Неблагоприятные условия внешнего характера, снижающие сопротивляемость организма (переохлаждение).
. Анемия.
. Психические депрессии.
. Хронические интоксикации.
. Эндокринные заболевания (диабет, зоб).
. Общая сенсибилизация организма и сенсибилизация его к определенному микробному антигену.
б) Факторы регионального и местного значения.
Моментами, благоприятствующими развитию микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, являются:
. Наличие в зоне травмы питательной среды (кровоизлияние, мертвые ткани, клетки).
. Ткани пониженной иммунобиологической сопротивляемости: сдавленные, поврежденные, пониженного кровоснабжения, извращенный нейрогуморальный обмен, ацидоз.
. Кроме того; имеют значение местные иммунобиологические особенности тканей, влияющие на частоту и тяжесть развития гнойных процессов. Весьма значительно сопротивление к микробам тканей, тех областей тела, которые постоянно подвергаются воздействию микробов в силу анатомического строения (промежность).
Клиническая симптоматология.
. артериальная гиперемия,
. венозный стаз,
. образование отека тканей,
. повышение местной температуры,
. появление боли,
. нарушение функции органа,
. появление почернения, флюктуации и образование гноя.
Полнота и острота проявления местных симптомов различна у разных людей и зависит:
а) от реактивности местных тканей,
б) от характера воспаления,
в) от места локализации воспалительного очага (кожа, мышцы, легкие,
мозг, сустав, ягодица, язык, брюшная полость или плевра, от масштабов воспалительного процесса).
г) от объема пораженных тканей, от степени вовлечения в этот процесс сосудов, нервов защитных барьеров - лимфожелез.
Общие клинические симптомы.
озноб,
вялость больного, недомогание,
головная боль,
разбитость,
учащение пульса.
. Изменение крови, изменение форменных элементов крови и биохимических показателей.
Исходы хирургической инфекции:
В зависимости от места расположения и состояния организма, его реактивности и проводимых лечебных мероприятий - исходы разные.
. Стихание воспалительной реакции, рассасывание, восстановление функции - выздоровление.
. Выход гноя наружу, отторжение некротических масс, очищение, заполнение грануляциями и выздоровление.
. Прорыв гноя и некротических масс в полость-плевру, брюшную, сустав - это уже осложнение перитонитом, гнойным плевритом.
. Прорыв в сосуд, сердце, бронхи - может умереть от эмболии и асфиксии.
. Сепсис, интоксикационный коллапс.
. Метастазирование инфекции в другие органы и ткани (легкие, печень и т.д.).
Отдаленные исходы:
. Атрофия тканей мышц.
. Контрактуры, парезы.
. Интоксикационный коллапс.
. Амилоидов почек, жировая дистрофия печени.
Общие принципы лечения гнойных ран.
Очищение раны от погибших и нежизнеспособных тканей достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей - основного субстрата для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и генерализацию инфекции. У подавляющего числа больных радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно снижает число микробов в тканях и ускоряет процесс созревания грануляций. Снижение числа микробов в ране уменьшает интоксикацию организма, нормализует содержание факторов иммунного ответа.
Таким образом, хирургическая обработка гнойной раны является патогенетически обоснованной. Она позволяет в полной мере решить задачу скорейшего очищения раны и частично - подавления жизнедеятельности раневой микрофлоры.
Оптимальные условия для удаления раневого отделяемого обеспечивают: активное дренирование ран, (длительное промывание их антибактериальными растворами через дренажные трубки, аспирация экссудата), всасывающая экссудат повязка изгигроскопических материалов, мази на водорастворимой основе (полиэтиленгликоли), абактериальные изоляторы. Тампонирование ран малоэффективно: через несколько часов тампоны перестают всасывать и превращаются в «пробку», затрудняющую отток экссудата. При использовании мазей на водорастворимой основе допустимо введение в рану пропитанных ими полосок марли.
Хирургическая обработка раны не может привести к полной стерилизации раны. Поэтому антибиотикотерапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры, является составной частью комплексного лечения гнойной раны.
Оптимальным способам закрытия раневой поверхности остается наложение швов или кожная пластика, позволяющая добиться заживления раны первичным натяжением, т. е. наиболее экономичным с биологической позиции путем.
Большое значение имеет метод лечения ран в управляемой абактериальной среде, заключающийся в помещении пораженной части тела в специальный пластиковый изолятор с быстрым потоком безмикробного воздуха и регулируемым микроклиматом. Этот метод позволяет быстро удалить экссудат за счет испарения его, уменьшить отек, снизить бактериальную обсемененность раны или полностью уничтожить микрофлору и в краткие сроки приготовить поверхность к аутодермопластике. Он является оптимальным для лечения обширных гнойных paн (площадью более 500 см) и открытых переломов костей конечностей со значительным дефектом мягких тканей.
Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия, т. к. обработка гнойной раны производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, не профилактики.
В гнойной хирургии, так же как и в военно-полевой хирурги, необходимо различать первичную, отсроченную и вторичную хирургическую обработку.
Под первичной хирургической обработкой гнойной раны (равно как и огнестрельной) следует понимать оперативное вмешательство, по поводу гнойного очага.
Повторная хирургическая обработка производится по поводу дальнейшего развития инфекции.
В тех случаях, когда операции предшествует подготовка больного в течение 2-5 дней, хирургическая обработка является отсроченной. Часто такая операция имеет целью закрытий раневой поверхности.
Поздняя хирургическая обработка производится в поздние от начала заболевания сроки, обычно по поводу осложнения раневого процесса.
Целесообразно также выделять понятия радикальной (полной) и частичной хирургической обработки гнойной раны или гнойного очага.
Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает радикальное иссечение ее в пределах здоровых тканей.
Однако анатомические условия и степень распространения воспалительного процесса не всегда позволяют выполнить обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиться рассечением раны, вскрытием затеков и дренированием. В таком случае хирургическая обработка гнойной раны будет частичной.
Адекватное обезболивание при хирургической обработке имеет очень большое значение, т. к. без полноценной анестезии хорошо выполнить эту операцию крайне трудно.
Наложение швов на гнойную рану.
. Первичный шов применяется, естественно, тотчас после первичной хирургической обработки гнойной раны.
. Первичный отсроченный шов накладывают в течение первых 5 - 6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.
. Ранний вторичный шов - накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки).
. Поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. В этом случае закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани (на протяжении 3-й и 4-й недели после ранения).
Показаниями к наложению швов на гнойную рану или рану после вскрытия очага являются:
. Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое обработкой гнойного очага или местной 'Медикаментозной терапией.
. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны.
. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения.
Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является активное дренирование с промыванием и рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.
Противопоказаниями к наложению швов на гнойную рану являются:
невозможность проведения полноценной хирургической обработки раны; наличие в ней очагов некроза тканей;
наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих мягких тканей; невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения;
высокий уровень бактериальной обсемененности раны - более 10 на 1 грамм ткани.
Гнойные заболевания кожи (фурункул, карбункул, гидроаденит, абсцесс, флегмона, рожа, эризипелоид).
Среди возбудителей гнойной инфекции основное место занимает стафилококк в монокультуре или в различных микробных ассоциациях. Все большее внимание привлекает врачей группа неспорообразующих (неклостридиальных) микроорганизмов как возбудителей гнойной инфекции. На развитие гнойной инфекции оказывает влияние изменение вирулентности микрофлоры, наличие некротических тканей, состояние кровообращения, а так же имуннобиологические особенности организма. Необходимо подчеркнуть, что применение антибиотиков в течение нескольких десятилетий существенно изменило клинические проявления гнойных процессов мягких тканей, более часто встречаются хронические и осложненные формы заболеваний с атипичным течением.
Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, вялость больного, общее -недомогание, головная боль, разбитость, учащение пульса, изменение состава крови. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными в зависимости от характера распространенности, локализации воспаления и особенностей реакции организма.
Местные проявления воспаления зависят от стадии развития характера и локализации воспалительного процесса.
Так, поверхностно расположенные очаги воспаления характеризуются классическими признаками воспаления - покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции органа.
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожно-жировой клетчатки.
В центре инфильтрата, образуется очаг некроза (некротический стержень). Вокруг некроза скапливается гной.
По отторжении гноя и некротического стержня дефект кожи заполняется грануляциями с последующим образованием соединительной ткани.
Фолликулит - гнойное воспаление только волосяного мешочка.
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, сопровождающийся образованием общего инфильтрата и некрозом кожи и подкожной клетчатки.
Гидроаденит - гнойное воспаление потовых желез.
Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление, чаще всего подкожной жировой клетчатки, с переходом в абсцедирование, в отличие от абсцесса флегмона не имеет четко выраженных границ и капсул.
Формы флегмоны в зависимости от характера экссудата:
а) серозная,
б) гнойная,
в) гнойно-геморрагическая,
г) гнилостная.
Формы в зависимости от глубины расположения воспалительного процесса:
а) эпифасциальная,
б) субфаоциальная (межмышечная).
а) флегмоны конечности,
б) флегмоны туловища,
в) флегмоны ягодичной области,
г) флегмоны шеи,
д) флегмоны подмышечной области,
е) флегмоны субпекторального пространства,
ж) постинъекционные флегмоны,
з) флегмоны забрюшииного пространства.
Рожа - инфекционно-аллергическое заболевание с выраженным синдромом интоксикации и наличием характерного серозного или серозно-геморрагического воспаления собственно кожи, реже - слизистой оболочки. Вызывается стрептококками.
Формы рожи:
а) эритематозная,
б) буллезная,
в) пустулезная,
г) геморрагичесекая,
д) флегмонозная,
е) некротическая или гангренозная,
ж) смешанная.
По течению: