а) первичная,
б) повторная (спустя многие годы после первичной, иная локализация),
в) рецидивирующая (многократные возвраты болезни с локализацией воспалительного очага на одном и том же месте).
Эризипелоид - инфекционное заболевание кожи, характеризующееся возникновением на коже ограниченных участков ярко-красного цвета с синюшным оттенком.
Вызывается палочкой свиной рожи, которая проникает через микротравматические повреждения кожи. Формы:
а) острая,
б) хроническая,
в) рецидивирующая.
Инкубационный период 3 - 7 дней. Чаще поражаются пальцы рук. С 1-го дня заболевания на теле пальца появляется: болезненное и зудящее розово-красное пятно с резкими границами, возвышающееся над окружающей кожей. Через несколько дней зуд нарастает. Через 2 - 3 недели отек спадает, зуд прекращается, гиперемия исчезает, остается шелушение кожи.
В качестве лечения применяют иммобилизацию кисти, антибиотики в/м, УФО, футлярные новокаиновые блокады с одновременным введением антибиотиков. Местно - мазь Вишневского. Специфическую сыворотку вводят по 10 - 20 мл в зависимости от тяжести заболевания; В тяжелых случаях - рентгенотерапия.
Гнойный медиастинит.
Медиастиниты не являются столь редким заболеванием, как принято думать. Более частой причиной гнойного медиастинита являются повреждения пищевода, в основном при эндоскопическом исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Все органы и образования средостения окружены рыхлой клетчаткой. Последняя создает условия для их подвижности и смещения. Подвижность органов и образований средостения в известной степени препятствует состоянию покоя, столь необходимого при воспалительных процессах.
Большинство медиастинитов являются вторичными заболеваниями. Исключение составляют проникающие ранения средостения. Среди наиболее частых возбудителей медиастинитов находят стрептококк, стафилококк, пневмококк, а также смешанную гнойную и гнилостную флору; в отдельных случаях - анаэробы. Инфекция может распространяться в средостение, если не считать случаев проникающих ранений, лимфогенным и гематогенным путями; кроме того, нагноительные процессы могут переходить в средостение и непосредственно при повреждениях пищевода инородными телами, инструментами, изъязвлениях его стенок (ожоги), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза.
При абсцессах и гангрене легкого острогнойный или гнилостный процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин развития медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы средостения, возникающие вслед за тупой травмой грудной клетки.
Непосредственный переход гнойного процесса в средостение возможен при остеомиелите грудины, перихондрите, гнойном воспалении грудно-ключичного сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночника. Относительно большую группу составляют метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными первичными воспалительными очагами в организме, иногда в отдаленных областях (верхние и нижние конечности, таз и пр.).
Паталогоанатомически различают ограниченные (абсцессы) и разлитые (флегмоны) гнойные процессы. Клинически в зависимости от анатомо-биологических условий, а также от вида возбудителя различают остро (иногда молниеносно) и хронически протекающие медиастиниты.
Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. Тяжесть течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении ряда важнейших образований - симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важнейших нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют - сердечнососудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта.
Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, - что способствует усилению тяжести заболевания.
Среди симптомов гнойных и гнилостных медиастинитов следует различать местные и общие.
Острогнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, остро, часто с озноба, значительного повышения температуры и загрудинных болей. Температура нередко принимает гектический характер. Степень интоксикации настолько выражена, что заболевание сопровождается гипо- и даже энергической реакцией. Загрудинные боли являются наиболее выраженными симптомами.
Для передних медиастинитов характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей три постукивании по грудине, при откидывании головы назад, появление отечности на шее в области грудной клетки. Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной области, эпигастральной области, спине, при вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться и боль при глотании (эзофагит). Больные обычно стремятся занять сидячее или полусидячее положение и держат голову наклоненной вперед - это уменьшает боли и облегчает дыхание. При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении, оттока венозной; крови и тяжести воспалительного процесса.
В тяжелых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически, определить эмфизему средостения, при распространении процесса эмфизема появляется в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема - грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Пульс при этом частый - до 120 ударов в минуту и больше, артериальное давление падает, венозное повышается, набухают вены головы, шеи и верхних конечностей. В области грудной клетки расширяется подкожная венозная сеть в результате раскрытия коллатералей. В дальнейшем может появиться выпот в полости плевры и перикарда.
При заднем мадиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, озноб, гнилостный запах изо рта. Для диагноза такой формы медиастинита важным является установление разрыва пищевода с использованием рентгенологического метода (затекание контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопия (выявление разрыва стенки пищевода).
Тяжелым осложнением медиастинита является сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, приступообразный кашель.
При перкуссии можно обнаружить при передних медиастинитах расширение зоны притупления в области грудины, при задних - в паравертебральной зоне. Однако при разлитых формах острых медиастинитов при перкуссии нельзя получить убедительных данных;
К числу очень важных и тяжелых симптомов-относятся явления сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях клиническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой. Сдавление этих важных образований распознается не только клинически, но и рентгенологически, помимо сдавления, наступает их смещение, В случаях тяжелого течения при разрушении стенки трахеи или пищевода и перфорации их рентгенологически можно обнаружить в клетчатке средостения воздух.
Дифференциальная диагностика острого гнойного медиастинита может встретить большие затруднения. Дифференцировать приходится обычно с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом, иногда с туберкулезным натечником, с опухолями средостения. Но, помимо различной клиники этих процессов, различна и их рентгеновская картина. Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как, помимо опасности повреждения крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование плевральной полости при извлечении иглы.
Вполне естественно, что при первых признаках острого медиастинита, как и при других локализациях острогнойных процессов должны быть назначены антибиотики - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. При выявлении первичного очага необходимо исследовать микрофлору на чувствительность к антибиотикам и провести коррекцию терапии.
Если медиастинит развивается из инфицированных лимфатических узлов средостения, возможно обратное развитие воспалительного процесса, находящегося в стадии серозного воспаления. В этих случаях роль антибиотиков особенно велика. При наличии признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство - медиастинотомия. Учитывая особую тяжесть течения и высокую летальность при распознавании заболевания и консервативном лечении, следует шире ставить показания к медиастинотомии.
Парапроктит.
Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, локализующийся в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, быстро распространяющимся флегмозным процессом, или процессом ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору различной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, кишечную - палочку, анаэробы и др.
Острый парапроктит чаще встречается у мужчин (2/3 всех наблюдаемых).
Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждению слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов заднего прохода и т. д. Инфекция может также распространяться из воспалительных процессов области предстательной железы и оснований широких связок матки.
Среди ограниченных параректальных нагноений различают следующие пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и ретроректальную.
Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами, ишиоректальные - 15,2%,, подслизистые - 6%, тазово-прямокишечные - 3,3%, ретроректальные - 1,5%.
Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстияю. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отверстия, особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений.
Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб дополняет клиническую картину. Отек, гиперемия кожный покров при общей токсемии облегчают диагноз у больных с этой формой парапроктита. Однако, в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное расследование, вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат. Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходного отверстия. Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожно-слизистым.
Тазовые прямокишечные абсцессы - редкая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и по бокам прямой кишки. При абсцессах этой локализации заболевание (в начальной стадии) характеризуется бессимптомным течением. В дальнейшем воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими признаками.
Ретроректальные абсцессы образуются в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных только тем, что располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызвать ее флегмонозное воспаление,
В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают симптомов поражения прямой кишки. Воспалительные изменения в области жома прямой кишки отсутствуют, болей при дефекации нет. Нет также болей при сидении, ибо отсутствует воспалительный процесс ишиоректальной клетчатки. Наконец, нет запоров, ибо ампула прямой -кишки достаточно широка, чтобы просвет ее сохранился даже при большом выпячивании гнойника в ее полость. Вот почему в начальной стадии заболевания имеются только отраженные, иррадирующие боли в глубине таза и по нервам. Однако в результате распространения вниз гнойника начинают появляться и местные боли.
По вопросу о причинах возникновения рецидивов острого парапроктита в литературе имеются противоречивые данные. По мнению многих авторов, главным предрасполагающим фактором для возникновения рецидива парапроктита является рубцевое изменение слизистой оболочки прямой кишки.
Лечение. В начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью Вишневского на ягодичную область, грелки, УВЧ.
Оперативное лечение острого парапроктита включает: 1) раннее оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным разрезом; 2) обработку полости и дренирование ее; 3) рациональное послеоперационное ведение больных.
Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром парапроктите способствует более, благоприятному течению заболевания. При этом уменьшается количество осложнений анальным свищом и рецидивирующей формой парапроктита. Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный наркоз).
Применяют многочисленные разрезы, среди которых самые удобные полулунный и радикальный. Они обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичны.
Полулунный разрез проводят параллельно анальному кольцу на расстоянии 2 - 2,5 см от заднего прохода. При наличии подкожных, а также седалищно-прямокишечных форм парапроктитов полулунный разрезполностью обеспечивает вскрытие гнойника. Полость исследуют пальцем и определяют наличие затеков. Если процесс окажется распространенным, разрез может быть продлен в обе стороны.
Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции - тщательное обезболивание для безболезненного растяжения, как анального кольца, так и сфинктеров и введение в прямую кишку зеркала.
Тазово-прямокишечные гнойники встречаются значительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямокишечную впадину. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и жировую клетчатку ишиоректальной впадины. Раздвигая края раны крючком и обнажая нижнюю поверхность поднимающей задний проход мышцы, производят пункцию с целью обнаружения гноя. Получив положительный результат, между мышцами тупо проводят замкнутый зажимы раздвигают его бранши. При выделении гноя мышцу рассекают в сагитальном направлении. Полость контролируют пальцем, обрабатывают антисептиками и дренируют.