Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-копчиковой связки вскрывают позади прямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.
При тяжелом общем состоянии проводят антибиотикотерапию.
Первую перевязку делают на следующий день после операции. Удалив тампон из полости гнойника, назначают ванну с раствором перманганата калия (1:1000). В дальнейшем ежедневно после акта дефекации назначают ванну. После появления хороших грануляций в полость гнойника вводят тампон с мазью (сульфидиновой, пенициллиновой, синтомициновой, Вишневского и др.). Тампонаду полости продолжают до заполнения ее грануляционной тканью.
Гангренозно-гнилостны и парапроктит характеризуется гангренозно-гнилостным распадом клетчатки сидалищно-прямокишечной и тазово-прямокишечной впадин с распространением процесса в подкожную клетчатку и мышцы ягодичной области передней стенки живота, доходящей почти до ребернойдуги.
Парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом в отличии от предыдущей формы носит более распространенный характер. Отчетливо выражен лимфангит передней стенки живота, доходящей почти до реберной дуги.
Общими и ранними симптомами для обеих форм парапроктита является учащение пульса, падение артериального давления, несоответствие между температурой (обычно высокой) и пульсом, синюшность губ, наличие эйфории.
Лечение. Больные с анаэробным парапроктитом нуждаются в экстренной операции. Их лечение должно быть комплексным, включающим применение как оперативного, так и консервативного методов.
Целью оперативного метода является полное иссечение омертвевших тканей, а также производство 2-3 дополнительных радиарных разрезов кожи и подкожной клетчатки. Раневую полость обрабатывают перекисью водорода и рыхло тампонируют марлей, смоченной тем же раствором.
Общее лечение включает следующие частные задачи: 1) -борьбу с инфекцией и интоксикацией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функций всех органов и систем,
Гнойный паротит.
Гнойное воспаление околоушной железы возникает при проникновении микробов в околоушные слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции в железу по слюнному протоку является уменьшение или прекращение выделения слюны. Ослабление защитных сил и нарушение выделения слюны приводят к тому, что паротит может развиваться у обезвоженных больных при общих инфекционных заболеваниях или в послеоперационном периоде после обширных операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем.
Наиболее часто при паротитах обнаруживают стафилококки и стрептококки: первые чаще при ограниченных гнойниках, вторые - при флегмонозных и гангренозных процессах.
Клиническая картина. Каждой из перечисленных форм изменений в железе соответствуют некоторые особенности. Общие признаки для всех форм паротита следующие. В области околоушной железы появляется болезненная, увеличивающаяся припухлость, пальпация которой вызывает усиление болей. Из-за болей затрудняется жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым днем увеличивается, кожа истончается, краснеет и в глубине ощущается неясная флюктуация. Исследование крови в этот период указывает на нарастание количества лейкоцитов за счет нейтрофильных форм. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отечность тканей распространяется на шею, щеку, подчелюстную область. У особенно тяжелых больных отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие сведения челюстей в результате распространения воспаления и отека на жевательные мышцы.
Несмотря, казалось бы, на ясную клиническую картину паротита, всегда следует помнить о возможности опухоли, кисты околоушной железы и перитонзиллярной окологлоточной боковой флегмоны.
Дифференциальная диагностика от опухолей и кист основывается на отсутствии при этих заболеваниях высокой температуры и других признаков воспалительного процесса, тогда как при паротите эти симптомы ярко выражены.
Лечение. В зависимости от формы паротитов лечение их может быть консервативным или оперативным.
При применении антибиотиков широкого спектра действия большинство паротитов в начальных фазах развития излечивается консервативно. При появлении начальных симптомов паротита применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Кроме антибиотиков, при консервативном лечении применяют тепловые и физиотерапевтические процедуры.
Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию и гнойный процесс предупреждается.
При отсутствии успеха от консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение, целью которого является вскрытие всех гнойных очагов в железе и создание хорошего оттока гноя.
Если уже имеется флюктуация, то разрез обычно делают в месте наибольшего размягчения, обследуют гнойную полость пальцем и дренируют ее. Производя разрез, необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: он должен идти параллельно, а ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Этим разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо пальцем или пинцетом проникают осторожно в гнойник и дренируют его.
Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимы введение антибиотиков, обезвоженным больным - вливание под кожу внутривенно 5% р-ра глюкозы, солевых растворов и жидкая высококаллорийная пища.
При паротите возможны следующие осложнения: 1) опасные для жизни кровотечения из аррозированных гноем сосудов, находящихся в паренхиме околоушной железы, или сонной артерии при гнойных затеках; 2) развитие флегмоны окологлоточного пространства, что объясняется анатомическими соотношениями и интимными лимфатическими связями этих областей; 3) глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие медиастинита при запущенном гнойном паротите с образованием затеков по ходу сосудистого пучка шеи.
Мастит.
Мастит (грудница) - воспаление паренхимы и интерстиции молочной железы. Мастит в 80 - 85% всех случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лактационный мастит), в 10 - 15% - у некормящих и лишь в 0,5''- 1% - у беременных. Чаще послеродовой мастит возникает у первородящих женщин. Возросла заболеваемость маститом у женщин в возрасте старше 30 лет, что объясняется нарастанием числа первых-родов в этом возрасте. Среди всех случаев маститов первородящих 70%, повторнородящих - 27%, много рожавших - 3%.
Классификация. Различают острые и хронические маститы. Воспалительным процессом может поражаться преимущественно паренхима молочной железы - паренхиматозный мастит или интерстиций молочной железы - интерстициальный мастит. Отдельно выделяют воспаление млечных протоков - галактофорит и воспаление желез околососкового кружка - ареолит.
Для практических целей наиболее приемлема клиническая классификация острых маститов с учетом течения воспалительного процесса: серозный (начальный), острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. Хронический гнойный мастит относительно редок, он является чаще всего следствием неправильно леченного острого мастита; в исключительно редких случаях возможно развитие первично-хронического мастита. К негнойной форме относят плазмоклеточный продуктальный хронический мастит. Выделяют также специфический редко встречающийся мастит - туберкулезный, сифилитический.
Возбудителем мастита часто является стафилококк. У 82% больных при посеве гноя стафилококк выделен в чистом виде, 11% - в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком, у 3,4% - высеяна кишечная палочка в монокультуре, у 2,4% выделен стрептококк, редко встречаются протей, сине-гнойная палочка, грибы. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция. Входными воротами инфекции являются чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока; реже встречается распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребенка не всегда приводит к маститу. Благоприятствующими моментами для развития заболевания являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиологической реактивности ее организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового периода. Существенным фактором, способствующим заболеванию, является нарушение оттока молока с развитием лактостаза, что нередко наблюдается в связи с недостаточностью млечных протоков у первородящих, неправильным строением сосков и нарушением функциональной деятельности молочной железы. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. Все это способствует проникновению микробов в ткань железы, обусловливая возникновение и прогрессирование мастита.
В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном мастите выделяются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков. Хроническая инфильтративная фаза наблюдается при нерациональном местном применении антибиотиков путем повторных введений их в инфильтрат.
При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности железы, он может вскрыться в клетчаточное пространство позади ее и тогда образуется редкая форма - ретромаммарный абсцесс. У некоторых больных железа сразу оказывается нафаршированной большим количеством мелких гнойников, т.е. развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы (апастематозный мастит), которая превращается как бы в губку, наполненную гноем.
Клиническая картина различных фаз мастита имеет свои особенности. Серозная фаза характеризуется появлением болей в "молочной железе, повышением температуры до 38,5 гр. С. - 39 гр. С. При кормлении ребенок менее охотно берет больную железу. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение его при полном сохранении контуров. Только при пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному сразу же содействует быстрому переходу мастита во вторую фазу. Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Практически следует считать всякое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, серозной формой мастита. Прекращение кормления или сцеживания молока из заболевшей железы способствует бурному развитию гнойного мастита. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в острую инфильтративную фазу
Абсцедирующая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливает процесса на фазе инфильтрата и не способствует его обратному развитию. При этом наблюдается нарастание всех клинических явлений; СОЭ достигает 50-60 мм в час, лейкоцитоз- 15,0x10 л-16,0х0/л, содержание гемоглобина падает до 50 -55%, озноб усиливается, температура повышается.
Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38-40 гр. С, с повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями: язык и губы сухие, бессонница, головная боль, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна, кожа на ней гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком, при надавливании образуется ямка. Отмечается резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах.
Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или же в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы или при длительном лечении в поликлинике без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии, Температура довольно долго держится на уровне 40-40,5 гр. С; пульс ПО - 120 уд. в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Жалобы на слабость, недомогание и головную боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках - некрозы. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в молочной железе. Лейкоцитоз до 20,0х10/л-25,0х10/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, содержание гемоглобина снижается до 25-35%. СОЭ ускорена до 60-70мм в час.
Хроническая инфильтративная фаза возникает после длительного, местного лечения антибиотиками, чаще по поводу гнойного мастита, начавшегося остро с высокой температуры.
Под влиянием местной антибиотикотерапии процесс может очень скоро принять хронический характер. Общее состояние больных удовлетворительное, температура нормальная. В молочной железе определяется очень плотный инфильтрат, не спаянный с кожей и малоболезненный при пальпации. Боли иногда возникают при наполнении железы молоком и кормлении. Часто прощупываются увеличенные подвижные регионарные лимфатические узлы на одной стороне. Кожа над инфильтратом либо гиперемирована, либо без особых изменений. В крови незначительный лейкоцитоз, СОЭ увеличивается.
Осложнения. Течение мастита может осложняться лимфангитом, лимфаденитом и редко сепсисом. После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника иногда могут образоваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.
Лечение. Проводят лечение с учётом формы мастита: при начальных формах это комплексное консервативное лечение, при гнойных - оперативное вмешательство. При появлении признаков застоя молока предусматривается создание покоя железе, для чего ей придают возвышенное положение с помощью иммобилизирующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но сдавливать железу. Для улучшения опорожнения железы применяют физиотерапевтические процедуры, используют молокоотсос; кормления грудью не прекращают, назначают окситоцин и но-шпу. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики, инфузионную терапию с выделением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов, используют также средства, повышающие защитные силы организма. Применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, с протеолитическими ферментами. При застое молока для улучшения опорожнения железы применяют магнитное поле УВЧ и ВЧ в слаботепловой дозировке по 10 - 20 мин 2 раза в день, на курс 10 - 15 процедур. При серозной форме мастита для вызывания обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ или микроволны в слаботепловой дозировке по 10-15 мин, ультразвук интенсивности 0,2-0,4 Вт/кв. см по 5-6 мин, ультрафиолетовое облучение железы (2-3 дозы), новокаин-электрофорез по 20 - 30 мин в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8-10 воздействий. При инфильтративной форме применяют те же физические факторы, что и при начальной форме, но мощность и интенсивность воздействия увеличиваются.
Своевременным и правильным лечением в фазе острой инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратного развития у довольно большого числа больных. Для ликвидации процесса в этой стадии следует применять полусинтетические пенициллины, физиотерапию. Нельзя допускать застоя молока и прекращения кормления этой грудью. При недостаточном освобождении молочной железы путем кормления, необходимо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом.