Анаэробная инфекция (анаэробная гангрена, газовая гангрена) – тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. В мирное время встречается редко, во время военных действий – наиболее частая причина гибели раненых.
Различают 3 фазы действия микробов: отек; газообразование; некроз.
На коже появляются пузыри с геморрагическими содержимым. Отек является реакцией тканей на токсин, в крови – явление гемолиза. Газообразование происходит одновременно с развитием отека.
Газы нарушают кровообращение и способствуют нарастанию некроза.
Клиническая картина:
Местно клиника определяется степенью проявления некроза, отека, газообразования (при нажатии слышен хруст), а также объемом поражения. Общие симптомы зависят от степени интоксикации.
Различают 4 стадии в течении газовой инфекции (по А.Н.Львову):
· Раннюю – стадия ограниченной газовой флегмоны.
· Стадия прогрессирующего распространения газовой флегмоны.
· Стадия газовой гангрены.
· Стадия сепсиса у больного с газовой инфекцией.
Профилактика: ранняя и полноценная хирургическая обработка раны с ее дренированием, а в ряде случаев (при массивном повреждении тканей и загрязнении раны) – без наложения швов на рану. Борьба с шоком и анемией. Антибактериальная терапия.
Лечение:
- Необходимо изолировать больного в отдельную палату.
- Специфическое лечение: вв капельно поливалентной противогангренозной сыворотки, антибиотики против клостридий. После верификации возбудителя – вводят сыворотку. конкретного возбудителя.
Срочное хирургическое лечение, которое заключается в следующем:
а) широкое рассечение пораженных тканей – «лампасное» сообщающиеся между собой разрезы при анаэробной флегмоне. Промывание ран
б) иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц;
в) ампутация (экзартикуляция) конечности, которая выполняется гильотинным методом без наложения жгута и швов на культю и консервативная терапия, включающая в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, коррекцию гомеостаза и иммунитета, симптоматическую терапию, ГБО, ежедневные перевязки с применением окислителей, диоксидина и т.д. Летальность при данной патологии высокая (60%).
Анаэробная инфекция (анаэробная гангрена, газовая гангрена) – тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. В мирное время встречается редко, во время военных действий – наиболее частая причина гибели раненых. Анаэробная клостридиальная инфекция(возбудители анаэробные спороносные палочки: Clostridium perfringens, oedomatiens, septicum, hystolyticus): В настоящее время встречается довольно редко (при ранах, загрязненных землей)
Диагностика: - сильные распирающие боли в области раны - быстрое развитие массивного отека
- характерный вид раны: сухая, безжизненная, имеются скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом - поврежденные мышцы имеют вид “вареного мяса” - в различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцам обследующего определяется характерный хруст – крепитация - общие симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, заторможенность, плохой сон, температура чаще субфебрильная, пульс заметно учащен, снижен диурез, при исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия
Лечение: включает местное хирургическое и общее лечение Хирургическое лечение: оперативное вмешательство нужно проводить сразу после постановки диагноза. Проводят широкие (лампасные) разрезы через весь пораженный сегмент конечности (для снятия напряжения и получения доступа воздуха к мышцам), широкую некрэктомию если процесс ограничен, ампутацию конечности – наиболее радикальный метод лечения (при тотальном поражении гангреной всего сегмента конечности).
Общее лечение: обильные внутривенные инфузии, переливание крови (плазмы и кровезаменителей), общая антибактериальная терапия, покой, высококалорийное питание
Анаэробная неклостридиальная инфекция (возбудители чаще всего представители нормальной микрофлоры человека: актиномицеты, бактероиды, пептококки, микрококки и др): Чаще всего возбудителями инфекции становятся представители нормальной микрофлоры человека. Диагностика: - особенность – разлитой, не склонных к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на лечебные мероприятия - чаще всего проявляется в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц, при поражении мышц они имеют вид “вареного мяса” - общие симптомы: общая слабость, субфебрильная температура тела, анемия Лучший метод диагностики: газожидкостная хроматография, позволяет выявить анаэробные микроорганизмы, образующие летучие жирные кислоты
Лечение:
· Срочная радикальная хирургическая обработка (широкое рассечение всех пораженных тканей)
· Нтибактериальная терапия
· Массивная дезинтоксикационная терапия
· Иммунотерапия (переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, итерлейкинов и др)
Комплексное лечение:
· Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех пораженных тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей и тканей с сомнительной жизнеспособностью
· Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования диоксидина, клиндамицина Дополнительно назначают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов
· Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации (метод обработки крови с помощью фильтрации сквозь мембраны)
· Иммунотерапия (переливание плазмы, введение препаратов тимуса, интерлейкинов, иммуноглобулинов)
Профилактика:
· Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей
· На большинство загрязненных ран необходимо наложить первичный шов (за исключением специальных показаний)
· Введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения
· Транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута
· Госпитализация больного в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной
Значение гипербарической оксигенации: Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах (медицинских бароаппаратах).
Гипербарическая оксигенация является эффективным методом лечения анаэробной клостридиальной инфекции. Применение данного метода основано на двух механизмах. Во-первых, гипероксия оказывает антибактериальное действие на анаэробные микроорганизмы. Во-вторых, устраняет тканевую гипоксию, которая создает благоприятные условия для развития анаэробов. Имеются также данные, что ГБО повышает активность действия антибиотиков и стимулирует фагоцитоз.
Применение ГБО позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, избежать ранних ампутаций конечности.
Комплексное лечение:
· Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех пораженных тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей и тканей с сомнительной жизнеспособностью
· Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования диоксидина, клиндамицина Дополнительно назначают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов
· Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации (метод обработки крови с помощью фильтрации сквозь мембраны)
· Иммунотерапия (переливание плазмы, введение препаратов тимуса, интерлейкинов, иммуноглобулинов)
Профилактика:
· Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей
· На большинство загрязненных ран необходимо наложить первичный шов (за исключением специальных показаний)
· Введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения
· Транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута
· Госпитализация больного в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной
Возбудители чаще всего представители нормальной микрофлоры человека: актиномицеты, бактероиды, пептококки, микрококки и др
Клиника: - протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлит, фасцит, миозит) - особенность инфекции: разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на лечебные мероприятия - при целлюлите: ограниченная, не соответствующая обширности поражения гиперемия кожи; умеренный отек, выходящий за ее пределы. В ране обнаруживают клетчатку грязно-серого цвета, пропитанную серозно-гнойной жидкостью бурого цвета - при фасците: некроз и частичное расплавление фасций - при миозите: мышцы имеют вид “вареного мяса”, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом - общие проявления: общая слабость, субфебрильная температура тела, анемия. При прогрессировании воспаления: усиление болей, значительно повышается температура тела, тахикардия, олигурия, выраженный лейкоцитоз
Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации. Возбудитель – столбнячная палочка (попадает только через раны, образует споры, анаэроб, выделяет экзотоксин, состоящий из тетаноспазмина, который повреждает НС, и тетаногемолизина, который разрушает эритроциты).
Клиническая картина: - инкубационный период от 4 до 14 дней (чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание) - ведущий симптом: развитие судорог скелетных мышц. Спазм и судорога начинаются либо в месте ранения, либо в жевательных мышцах - существуют ранние симптомы столбняка (можно диагноз поставить еще до проявления клинических симптомов) – симптомы Лори-Эпштейна:
· При сдавливании конечности проксимальнее зоны повреждения происходит подергивания мышечных волокон в ране
· При постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются, рот резко закрывается
- при нисходящем столбняке судороги начинаются с жевательных мышц, затем начинаются судороги скелетных мышц конечностей и туловища (при восходящем столбняке порядок обратный) - при генерализованном столбняке из-за сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус – туловище и нижние конечности предельно выгнуты, пациент касается постели только затылком и пятками
Диагностика: симптомы Лори-Эпштейна, выделение возбудителя из ран, по клиническим проявлениям (чаще всего)
Профилактика: 1. Плановая: активная иммунизация. Используют противостолбнячную сыворотку (ПСС: доза – 3000 МЕ, международных единиц), первый раз обычно вакцинируют в детстве, затем ревакцинация рекомендована каждые 10 лет. Другой вариант – столбнячный анатоксин (для лиц, по роду деятельности имеющие риск получения ран, загрязненных землей): по 1,0мл столбнячного анатоксина
дважды с интервалом в 1-1,5месяца. 2. Экстренная: сразу после ранения. - ПСС в дозе 3000 МЕ (по методу Безредко вводят в 3 этапа: 0,1мл внутрикожно, при отсутствии реакции через 20-30 минут 0,1мл подкожно и при отсутствии реакции через 20-30 минут всю дозу внутримышечно) - ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) – в дозе 400МЕ + столбнячный анатоксин 1,0мл внутримышечно
Лечение: 1. Местное лечение: выполнение хирургических манипуляций в ране (удаление некротизированных тканей, обеспечить доступ кислорода к тканям). Применение протеолитических ферментов, ускоряющих некролиз, очищающих рану и стимулирующих процессы регенерации 2. Общее: - специфическая терапия: введение ПСС, связывающий столбнячный токсин - противосудорожная терапия: транквилизаторы, барбитураты, хлоралгидрат, нейролептики и др. - гипербарическая оксигенация — это лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах. Значение: гипероксия оказывает антибактериальное действие на анаэробные микроорганизмы + устраняет тканевую гипоксию, которая создает благоприятные условия для развития анаэробов. Имеются также данные, что ГБО повышает устойчивость нервных клеток к поражению - вспомогательная терапия: поддержание функций СС и дыхательной систем - уход за больными: минимизация влияния раздражителей
Иммунотерапия — лечение заболеваний с помощью средств целенаправленной активации иммунитета или его подавления.
Иммуностимулирующая терапия представляет вид активации иммунной системы с помощью специализированных средств, а также с помощью активной или пассивной иммунизации. В практике с одинаковой частотой применяются как специфические, так и неспецифические способы иммуностимуляции. Способ иммуностимуляции определяется характером заболевания и видом нарушений в иммунной системе. Использование иммуностимулирующих средств в медицине признается целесообразным при хронических идиопатических заболеваниях, рецидивирующих бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях дыхательных путей, околоносовых придаточных пазух, пищеварительного тракта, выделительной системы, кожи, мягких тканей, в лечении хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, гнойных ран, ожогов, отморожений, послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Иммуносупрессирующая терапия — вид воздействий, направленных на подавление иммунных реакций. В настоящее время иммуносупрессия достигается с помощью неспецифических медикаментозных и физических средств. Применяется при лечении аутоиммунных и лимфопролиферативных болезней, а также при трансплантации органов и тканей.
Заместительная иммунотерапия — это терапия биопрепаратами с целью замещения дефектов в каком-либо звене иммунной системы. С этой целью применяют препараты иммуноглобулинов, иммунные сыворотки, лейкоцитарную взвесь, гемопоэтическую ткань. Примером заместительной иммунотерапии может служить внутривенное введение иммуноглобулинов при наследственных и приобретенных гипо- и агаммаглобулинемиях. Иммунные сыворотки (антистафилококковая и др.) применяются при лечении вялотекущих инфекций и гнойно-септических осложнениях. Взвесь лейкоцитов применяется при синдроме Чедиака-Хигаси (врожденном дефекте фагоцитоза), трансфузия гемопоэтической ткани — при гипопластических и апластических состояниях костного мозга, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями.
Адоптивная иммунотерапия — активизация иммунной реактивности организма путем переноса неспецифически или специфически активированных иммунокомпетентных клеток или клеток от иммунизированных доноров. Неспецифическая активация иммунных клеток достигается путем их культивирования в присутствии интерлейкинов (в частности, ИЛ-2), специфическая — в присутствии тканевых антигенов (опухолевых) или микробных антигенов. Данный вид терапии применяется в целях повышения противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета.
Иммунореабилитация — система лечебных и гигиенических мероприятий, направленных на восстановление иммунной системы. Показана лицам, перенесшим тяжелые заболевания и сложные хирургические вмешательства, а также лицам после острых и хронических стрессовых воздействий, большой длительной физической нагрузки (спортсменам, морякам после длительных походов, летчикам и др.).
используются антительные препараты:
-антитоксические и антибактериальные (антимикробные) иммунные сыворотки,
-иммуноглобулины (гамма-глобулины),
-плазма.
Иммунные сыворотки, используемые в практике специфической профилактики и терапии инфекционных болезней, это сыворотки получаемые от иммунизированных животных или переболевших людей, или специально иммунизированных доноров.
Системная энзимотерапия представляет собой метод терапевтического воздействия с помощью целенаправленно составленной смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина, оказывающих кооперативное действие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы. Наиболее применяемые в хирургической практике полиферментными препаратами являются Вобэнзим и Флогэнзим.
14.Современная концепция сепсиса и принципы его лечения–
Сепсис - тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной. Не относится к заразным заболеваниям, не имеет определенные сроки инкубационного периода.