Абсцесс - гнойное воспаление тканей с образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Абсцесс возникает самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина - заглоточный абсцесс). Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага.
Причины Гнойные абсцессы вызываются бактериями. Чаще всего это стрептококки, стафилококки и энтерококки, но могут быть и любые другие. Первая стадия гнойного абсцесса - общее инфицирование ткани. На второй стадии происходит распад, или некроз ткани с образованием в ней заполненной гноем полости. Холодные абсцессы всегда имеют туберкулезное происхождение.
Симптомы .Все гнойные абсцессы, расположенные неглубоко под кожей, имеют одни и те же симптомы: боль, особенно при прикосновении, припухлость с покрасневшей и плотной поверхностью и размягчением в центре. Как правило, наблюдаются повышение температуры тела и увеличение числа лейкоцитов в крови. Холодные абсцессы проявляются обычно мягкой безболезненной припухлостью без повышения температуры или числа лейкоцитов.
Лечение абсцесса .Диагноз абсцесса является показанием для оперативного вмешательства, целью которого (независимо от локализации процесса) является вскрытие гнойной полости, её опорожение и дренирование. Лечение небольших поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки проводят в амбулаторных условиях.
При некоторых абсцессах, например печени, легкого, иногда проводят пункцию с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов.
Лечение после вскрытия абсцесса такое же, как и лечение гнойных ран. Больным обеспечивают полноценное сбалансированное питание, им может быть показано переливание препаратов крови, кровезаменителей. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Используют средства специфической терапии - стафилококковый анатоксин, специфический гамма-глобулин. При абсцессах, развивающихся на фоне сахарного диабета, необходима коррекция нарушенного обмена веществ.
Абсцессы диагностируются в зависимости от их локализации. При поверхностном расположении диагноз не представляет затруднений. Однако, если гнойно-некротический очаг расположен глубоко в тканях или внутренних органах, ряд признаков (гиперемия, флюктуация) может отсутствовать. Это делает необходимым подключение всех доступных методов исследования, в том числе диагностической пункции. При этом в крови отмечается типичная для воспаления реакция: лейкоцитоз до 20 г/л и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Степень этих изменений зависит от степени тяжести патологического процесса.
Паранефрит – это воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Вокруг почки всегда имеется определенное количество жировой ткани. Эта ткань выполняет функцию поддержания почки и фиксации ее на нормальном месте, амортизационную функцию (защищает почку от травм).
Причины паранефрита . В околопочечной жировой клетчатке обнаруживаются стафилококки и кишечная палочка.Первичный паранефрит, если заболевание самой почки отсутствует. Это происходит, когда микробы заносятся в околопочечную клетчатку из других очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, гнойная ангина) с кровью.Вторичный паранефрит обычно бывает осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке
Диагностика паранефрита .Диагностику паранефрита осуществляют при помощи рентгенологических методов, контрастирования. Ультразвуковое исследование помогает уточнить расположение очага гнойного воспаления в жировой клетчатке. Для уточнения диагноза проводят пункцию околопочечной клетчатки, и содержимое пункции исследуют на наличие микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Значительно сложнее диагностировать хронический паранефрит и иногда он долгое время остается нераспознанным.
Лечение паранефрита .Если паранефрит выявлен на ранней стадии развития воспалительного процесса, для полного выздоровления пациента бывает достаточно назначения антибактериального препарата. Чаще назначают антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины (цефотаксим, цефаклор), макролиды (эритромицин, азитромицин), аминогликозыды и фторхинолоновые препараты. Обязательно проводят лечение других очагов инфекции в организме и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма.
Если течение паранефрита тяжелое, проводят оперативное лечение, гнойный очаг вскрывают и оставляют дренаж. Если очаг гнойного расплавления небольшой возможно проведение пункции очага и удаление гнойного содержимого под контролем ультразвукового исследования.
Парапроктит – это гнойное воспаление жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и анального сфинктера. Гнойный парапроктит бывает острым и хроническим. Острый парапроктит заключается в формировании абсцессов (ограниченных полостей с гноем) жировой клетчатки. Хронический парапроктит проявляется параректальными (околопрямокишечными) и перианальными (вокруг анального отверстия) свищами, возникающими нередко после перенесенного острого парапроктита. Парапроктит является наиболее частым заболеванием прямой кишки после геморроя.
Возбудителями парапроктита являются бактерии. Чаще всего это кишечная палочка, реже стафилококки, энтерококки и анаэробные бактерии. Инфекция попадает в жировую клетчатку из просвета прямой кишки вследствие ранений слизистой оболочки, трещин заднего прохода.
Диагностика. Характерными симптомами острого подкожного или подслизистого парапроктита являются боль в области заднего прохода, повышение температуры тела, наличие воспалительного, резко болезненного при пальпации образования — абсцесса. Диагноз поверхностных форм острого парапроктита устанавливают на основании осмотра и пальпации промежности и области заднего прохода, а также ректального исследования. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография - если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография.
Лечение, как правило, хирургическое — вскрытие абсцесса с последующим дренированием и ликвидацией входных ворот инфекции на стенке прямой кишки. Только в начальной стадии заболевания, когда имеется лишь воспалительный инфильтрат, возможно консервативное лечение (холод, антибиотики, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и др.). В послеоперационном периоде — тампонада с мазью Вишневского, пенициллин, сульфаниламиды, переливание крови.
23. Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. В зависимости от характера возбудителя эмпиема плевры может быть неспсцифической — стафилококковой, стрептококковой, смешанной и др. и специфической — туберкулезной. Различают первичную н вторичную эмпиемы плевры.
Первичная эмпиема возникает в случае проникающего ранения грудной клетки. Вторичная эмпиема развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения, поддиафрагмального пространства. При этом первичным заболеванием обычно являются: пневмония, абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в лег ком, распадающаяся опухоль, остеомиелит ребер, перикардит, медиастинит. Реже эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при ангине, остром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе.
Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38— 39°С. Обычно, как и при других острых нагноительных процессах, вечерняя температура выше утренней на 2—3°С. В крови лейкоцитоз достигает 20-109—30-109/л (20 000 -30 000 в 1 мкл), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40—60 мм/ч. При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположении экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смешается в противоположную здоровую сторорону. При пункции плевральной полости получают гнойную жидкость, в которой при бактериологическом исследовании обнаруживают неспецифическую или специфическую микробную флору. В случаях прорыва в плевральную полость абсцесса легкого или туберкулезной каверны состояние больного может резко ухудшиться. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. При этом откашливается содержимое плевральной полости, в которой над жидкостью скапливается воздух. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, дыхание остается ослабленным. Рентгенологически верхняя граница экссудата бывает горизонтальной независимо от положения тела больного, над уровнем жидкости определяется воздушная полость — типичная картина пневмоторакса. В зависимости от степени коллапса легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс. Эвакуация гноя из плевральной полости, как правило, улучшает состояние больных п приводит к расправлению легкого. Ликвидируются явления гнойной интоксикации, температура тела и картина крови нормализуются и может наступить полное выздоровление. Однако у ряда больных, главным образом в случаях поздно начатого н недостаточно активного лечения, острая эмпиема плевры переходит и хроническую. В ее поддержании большую роль играют бронхоплевральные свищи, которые препятствуют расправлению легкого и способствуют постоянному дополнительному инфицированию плевральной полости.
Абсцесс легкого представляет собой ограниченную гнойную полость, располагающуюся в ткани легкого. Вокруг абсцесса развивается зона воспалительной инфильтрации ткани. Абсцессы чаще локализуются в правом легком, в верхней доле. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. Причинами возникновения абсцесса легких являются нарушение проходимости бронхов (попадание инородных тел, рубцовые сужения, опухоли) различные инфекционные заболевания (пневмония, сепсис), травматические повреждения легкого, а также аспирация слизи или желудочного содержимого при наркозе.
два периода. В первом периоде наступает расплавление участка легочной ткани и образование абсцесса, во втором периоде — вскрытие гнойника в рядом лежащий бронх. До вскрытия абсцесса в бронх заболевание распознать труднее. В этом периоде одним из постоянных симптомов является повышение температуры. Начало заболевания обычно сопровождается кашлем, болями в груди, что свидетельствует о реакции плевры. Отмечается нарастание количества лейкоцитов. Прорыв абсцесса в бронх сопровождается сильным кашлем и выделением гнойной мокроты. Течение заболевания в дальнейшем определяется степенью опорожнения полости абсцесса от гноя. Если абсцесс существует короткое время, то стенки его обычно податливые и после удаления гноя быстро спадаются. В этих случаях наступает выздоровление.
Диагностика. Рентгенологические методы.В период абсцедирования рентгенологически в легком выявляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Дифференцировать абсцесс приходится от пневмоний, туберкулезного инфильтрата, опухолей легких. В подобных ситуациях помогают томография или КТ, выявляя: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опухоли и лимфатических узлов корня легкого и средостения.При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразования, туберкулезные бактерии, актиномицеты.После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление – воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса. Если в полости еще остается гной, то рентгенологически удается определить наличие жидкости, имеющей горизонтальный уровень на границе с газом.
Лечение осуществляется по нескольким основным направлениям, каждое из которых имеет настолько большое значение для благоприятного исхода заболевания, что трудно выделить одно из них в качестве главного. Это следующее направления:
1) меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;2) меры по коррекции иммунологической реактивности больных;3) меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов – возбудителей инфекционного процесса;4) меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком;5) радикальное оперативное лечение.
Прежде всего, осуществляются меры, направленные на оптимизацию естественного отделения продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх (отхаркивающие средства, внутривенное введение 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, ингаляции 2% раствором гидрокарбоната натрия, постуральный дренаж (от слова postura – положение), лечебна бронхоскопия. При бронхоскопии удается аспирировать содержимое непосредственно из очага деструкции с его промыванием и введением сосудосуживающих препаратов, снимающих воспалительный отек слизистой, протеолитических средств, муколитиков.
Перитонит— это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма.
Этиология перитонита. Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.
Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.
Патогенез перитонита.Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.
Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. Происходят изменения в клетках надпочечников, сердечно-сосудистой системы, нервной системы. Появляется гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия.В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности, в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости.
Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.
Клиника: боли в животе, болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки( положительный симптом щеткина- блюмберга), сухой язык, высокая температура, отставание пульса температуре тела, высокое содержание лейкоцитов со сдвигом влево, наличие свободного газа в брюшной полости, парез кишечника, отсутствие кишечных шумов).
Лечение перитонита. гнойный перитонит - показание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.
Задачи операции по поводу разлитого перитонита:устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисепти¬ков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны.У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости.В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости.
26.Острый гематогенный остеомиелит. Остеомиелит как нозологическая форма включает гнойное воспаление компактной и губчатой кости (остит), костного мозга (остеомиелит) и надкостницы (периостит).
Формы: токсическая форма(молниеносная, выраженная септическая интоксикация, летальные исходы в первые часы, патологические изменения в костях не успевают развиться); септикопиемическая( тяжелая, быстрое появление гнойной деструкции сразу в нескольких костях, абсцессы в паренхиматозных органах, бактериемия способствует появлению новых очагов, летальность) местная( протекает легче, один гнойный очаг, местные сипмтомы преобладают над общими, часто переходит в хроническую форму).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, а затем распространяется на гаверсовы каналы и надкостницу. Гнойно-деструктивный процесс протекает по типу флегмоны и сопровождается некрозом костного мозга, губчатой части и компактной пластинчатой кости. В образовавшихся через 3-4 дня гнойниках наблюдается интенсивное рассасывание костной ткани.Клинике острого гематогенного остеомиелита боли распирающего, рвущего характера в кости, в области крупных суставов. Поколачивание по пяточной кости. Предшествует период предвестников: общее недомогание, головная боль, ломота в суставах и мышцах. Вслед за ними возникают резкий озноб, гиперпирексия (39 °С и выше), общая слабость, разбитость, иногда рвота. общие симптомы, быстрое ухудшение общего состояния, затемнение сознания, бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, иногда судороги. Внешний вид типичен для тяжело лихорадящего больного: лицо бледное, глаза запавшие, слизистые губ цианотичные, кожа сухая, с желтушным оттенком и пониженным тургором, иногда определяются точечные кровоизлияния, язык суховат, обложен белым налетом. Прием пищи вызывает тошноту и рвоту. Нарушения гемодинамики проявляются в виде учащения пульса (соответственно повышению температуры) с одновременным ослаблением его наполнения, приглушением сердечных тонов и понижением артериального давления. Учащенное поверхностное дыхание может стать следствием интоксикации либо бронхопневмонии. Тогда над легочным полем соответственно зоне поражения определяют укорочение перкуторного тона, а при аускультации выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. Печень, селезенка при пальпации увеличены и болезненны. Пальпаторно выявляют болезненность почек, положительный симптом Пастернацкого, тенденция к олигурии.
ДИАГНОСТИКА. Нарушение опорной функции конечности, развитие содружественного артрита или контрактуры ближайшего сустава, соответствующей области болевой зоны. В течение 3-5 суток рентгенографические данные малоинформативны, и лишь через 7-10 дней можно обнаружить типичные периостальные изменения. целесообразно выполнить УЗИ, термографию, пункцию кости и остеотонометрию- обнаружить усиление контуров мягких тканей, реакцию надкостницы в виде «периостального козырька» и очаг деструкции кости. Для ранней диагностики и дифференциальной - спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Хирургическая тактика.Больные с острым гематогенным и посттравматическим остеомиелитом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита включает три основных направления: хирургическое вмешательство с санацией гнойного очага в кости и его эффективное дренирование; направленная антибактериальная терапия и улучшение иммунологической реактивности организма.Иммунотерапия( препарыты пассивоной иммунизации: гипериммунная антистафилококковая плазма с применением стафилококкового анатоксина, бактериофаги)
Воздействие на реактивность организма состоит в назначении дезинтоксикационной, стимулирующей и общеукрепляющей терапии (гемотрансфузии, переливание эритроцитной массы, альбумина, плазмы, реополиглюкина, полиионных растворов;