Материал: Хронический пиелонефрит
3. Лечение
3.1 Немедикаментозное лечение
При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2–5, 8, 9, 11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2 Медикаментозное лечение
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].
Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].
При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10–14 дней (табл. 1) [23].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)
Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23]
Антибиотики |
Ежедневная доза |
Продолжительность |
Литератур |
|
|
терапии, дни |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин** |
500–750 мг 2 раза в |
7–10 |
[21] |
|
день |
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин** |
250–500 мг 1 раз в |
7–10 |
[24] |
|
день |
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин** |
750 мг 1 раз в день |
5 |
[22, 23] |
|
|
|
|
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но н микробиологически)
Цефиксим |
400 |
мг 1 |
раза в день |
10 |
[24] |
|
|
|
|
|
|
Цефтибутен |
400 |
мг 1 |
раз в день |
10 |
[24] |
|
|
|
|
|
|
Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирическо терапии)
Амоксициллин + |
0,5/0,125 г 3 раза в |
14 |
(только |
при |
доказанно |
|
клавулановая кислота |
||||||
день |
чувствительности, не для стартово |
|||||
** [1,2] |
||||||
|
эмпирической терапии) |
|
||||
Примечание. [ 1] Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.
[2] Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков (табл. 2):
парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E.сoli к данным препаратам составляет <10% [23];
цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРСпродуцирующих штаммов E.сoli к данным препаратам составляет <10% [23];
аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23]; аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E.сoli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E.сoli к данным препаратам составляет >10% [23].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Таблица 2 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите тяжёлой степени течения [23]
Антибиотики |
Ежедневная доза |
Литература |
|
|
|
Ципрофлоксацин** |
400 мг 2 раза в день |
[21] |
|
|
|
Левофлоксацин [1]** |
250–500 мг 1 раз в день день |
[24] |
|
|
|
Левофлоксацин** |
750 мг 1 раз в день |
[22] |
|
|
|
Альтернативные препараты |
|
|
|
|
|
Цефотаксим [2]** |
2 г 3 раза в день |
[24] |
|
|
|
Цефтриаксон [1, 4]** |
1–2 г 1 раз в день |
[24] |
Цефтазидин [2]** |
1–2 г 3 раза в день |
[24] |
Цефепим [1, 4] ** |
1–2 г 2 раза в день |
[24] |
Ко-амоксиклав [2, 3]** |
1,5 г 3 раза в день [5] |
[24] |
Пиперациллин/тазобактам [1, 4] |
2/0,25–4/0,5 г 3 раза в день |
[24] |
|
|
|
Гентамицин [2]** |
5 мг/кг 1 раз в день |
[24] |
Амикацин [2]** |
15 мг/кг 1 раз в день |
[24] |
Эртапенем [4]** |
1 г 1 раз в день |
[24] |
Имипенем/циластатин [4]** |
0,5/0,5 г 3 раза в день |
[24] |
Меропенем [4]** |
1 г 3 раза в день |
[24] |
Дорипенем [4] |
0,5 г 3 раза в день |
[24] |
|
|
|
Примечание. [1] Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой дозы.
[2]Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.
[3]Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
[4]Одинаковый режим терапии для острого неосложнённого пиелонефрита и осложнённой ИМП (стратификация не всегда возможна).
[5]Только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии.
3.3 Хирургическое лечение
При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью восстановления пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки) рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия [4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и поражённая почка становится очагом хронической инфекции рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и поражённая почка обусловливает тяжёлую, трудно контролируемую артериальную гипертензию рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (пионефроз) рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)