ных клеток. В предовуляторном периоде, когда эпителий влагалища достигает максимальной толщины — 150–300 мкм — наблюдается активация созревания клеток поверхностного слоя.
Регрессивная фаза соответствует лютеиновой стадии. В этой фазе разрастание эпителия прекращается, толщина его уменьшается, часть клеток подвергается обратному развитию. Заканчивается фаза десквамацией клеток большими и компактными группами.
Молочные железы в течение менструального цикла увеличиваются, начиная с момента овуляции под действием прогестерона, и достигают максимума к первому дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что и приводит к увеличению молочной железы.
Костная ткань подвергается изменениям под воздействием половых гормонов. Так, эстрогены подавляют формирование и активность остеокластов, но стимулируют образование, дифференцировку, пролиферацию и функциональную активность остеобластов. Дефицит эстрогенов приводит к ускоренному метаболизму костной ткани и удлинению фазы резорбции вследствие уменьшения апоптоза остеокластов. В результате объем лакуны резорбции повышается настолько, что остеобласты не в состоянии заполнить ее.
На зависимость костной ткани от половых гормонов указывают также следующие клинические факты: раннее закрытие зон трубчатых костей и остановка роста при преждевременном половом созревании; позднее закрытие зон трубчатых костей и высокий рост – при задержке полового созревания.
Число рецепторов к эстрадиолу в костной и хрящевой ткани очень велико, поэтому кость считают органом – мишенью для эстрадиола. До 50 лет колебания МПК и концентрации эстрадиола остаются в пределах нормы (на 12-й день МЦ составляет 218,4 ± 21,36 пг/мл, Т-критерий в L2-L4 равен – 1,0SD, в шейках бедренных костей – 0,2SD). Предменопаузные колебания эстрадиола отражаются на МПК, в первую очередь, в позвоночнике, Т-критерий – 1,5SD. В процессе образования кости необходима нормальная концентрация эстрадиола, усиливающего биосинтез коллагеновых и неколлагеновых белков.
Оценка состояния репродуктивной системы по данным тестов функциональной диагностики
В гинекологической практике используются так называемые тесты функциональной диагностики состояния репродуктивной системы. Несмотря на то, что некоторые методы диагностики в настоящее время используются редко, они не утратили своего клинического значения. Используют измерение базальной температуры, оценку феномена "зрачка" и состояние шеечной слизи, а также подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, %) эпителия влагалища.
Тест базальной температуры основан на способности прогестерона, при увеличении его концентрации, воздействовать на центр терморегуляции в гипоталамусе, в результате чего происходит транзиторная гипертермическая реакция.
25
Измеряют температуру в прямой кишке каждое утро. Результаты отображают графически. В норме базальная температура в фолликулярную фазу менструального цикла не превышает 37 °C, а в лютеиновую отмечается повышение температуры на 0,4–0,8 °C по сравнению с исходным значением. В день менструации или за 1 сут до ее начала желтое тело в яичнике регрессирует, уровень прогестерона уменьшается, и базальная температура снижается до исходных значений.
Отсутствие подъема температуры во 2-ю фазу цикла указывает на отсутствие овуляции (ановуляцию); запаздывание подъема, его кратковременность (повышение температуры на 2–7 дней) или недостаточный подъем (на 0,2–0,3 °C) – на недостаточность желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) возможен при инфекционных и эндокринологических заболеваниях, при некоторых изменениях ЦНС, сопровождающихся повышенной возбудимостью.
Феномен "зрачка" основан на расширении наружного зева цервикального канала из-за накопления в нем прозрачной стекловидной слизи при увеличении концентрации эстрогенов и оценивается при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В зависимости от выраженности симптом "зрачка" оценивается по трем степеням: +, ++, +++.
Синтез цервикальной слизи в течение 1-й фазы менструального цикла увеличивается и становится максимальным непосредственно перед овуляцией, что связано с прогрессирующим увеличением уровня эстрогенов в данный период. В преовуляторные дни расширенное наружное отверстие канала шейки матки напоминает зрачок (+++). Во 2-ю фазу менструального цикла количество эстрогенов уменьшается, поэтому количество слизи уменьшается (+), а перед менструацией и вовсе отсутствует (–).
Симптом кристаллизации цервикальной слизи (феномен "папоротника") При высушивании максимально выражен во время овуляции, затем кристаллизация постепенно уменьшается, а перед менструацией вообще отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также в баллах (от 1 до 3).
Симптом натяжения шеечной слизи прямо пропорционален уровню эстрогенов в женском организме. Для проведения пробы корнцангом извлекают слизь из шеечного канала, бранши инструмента медленно раздвигают, определяя степень натяжения (расстояния, на котором слизь "разрывается"). Максимальное растяжение цервикальной слизи (до 10–12 см) происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов – в середине менструального цикла, что соответствует овуляции.
Кариопикнотический индекс (КПИ). Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия влагалища, в связи с чем в поверхностном слое увеличивается количество ороговевающих (отшелушивающихся, отмирающих) клеток. Первой стадией гибели клеток являются изменения их ядра (кариопикноз). КПИ – это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т.е. ороговевающих) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выраженное в процентах. В начале фолликулярной фазы менструального цикла КПИ составляет 20–40%, в преовуляторные дни повы-
26
шается до 80–88%, что связано с прогрессирующим увеличением уровня эстрогенов. В лютеиновой фазе цикла уровень эстрогенов снижается, следовательно, КПИ уменьшается до 20–25%. Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в мазках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщенности организма эстрогенами.
В настоящее время существует ряд экспресс-методов определения овуляции при помощи электронных приборов, определяющих уровень ЛГ в моче или слюне.
27
Список литературы
1.Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 528 с.: ил.
2.Айламазян Э.К. Гинекология: учебник для медицинских вузов. – СПб.: СпецЛит, 2013. – 2-е изд., испр. и доп. – 415 с.: ил.
3.Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1080 с.
4. Баисова Б.И. Гинекология: учебник // под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 432 с.: ил.
5.Беляева Л.Е., Шебеко В.И. Гинекологическая эндокринология: патофизиологические основы. – М.: Мед. Лит., 2009. – 256 с.: ил.
6.Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание // под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. –
704 с.
7.Горелышев А.С., Кузнецова И.В. Менструальный цикл и энергетическая «политика» гипоталамуса / Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. – 2015. – №5 – С. 4–12.
8.Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В. Гинекология. — Мн.: Харвест, 2004. –
560 с.
9.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология (с основами иммунопатологии). СПб., 2008. Т.1.
10.Зайчик А.Ш. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения). СПб.,
2007.
11.Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология: атлас/ пер. с англ. под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: Практическая медицина, 2016. – 448 с. – Доп. тит. л. англ.
12.Лихачев В.К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.:
ООО "Медицинское информационное агентство", 2007 – 664 с: ил.
13.Олейник, С.А. и др. Спортивная фармакология и диетология. — М.: ООО
“И.Д. Вильямс”, 2008. – 256 с.: ил.
14.Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л. Клиническая гинекология: учебное пособие. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 616 с.: ил.
15.Руководство по эндокринной гинекологии // под ред. Е.М. Вихляевой. – М.: Мед. Информационное агентство. – 2006. – 768 с.
16.Свешников А. А., Бегимбетова Н. Б. Менструальный цикл и репаративное костеобразование при чрескостном остеосинтезе: монография. – М.: Академия естествознания, 2012. – 115 с.
17.Северин Е.С. Биохимия: Учеб. для вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. –
779 с.
18.Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R., Kronenberg H.M., Eds. Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed., Saunders, 2011, 1816 p.
28
Учебное издание
Составители: Тайц Анна Николаевна, Матухин Валерий Игоревич, Прохорович Татьяна Ивановна, Коновалова Марина Владиславовна, Воробцова Ирина Николаевна, Либова Татьяна Александровна, Титкова Елена Владимировна, Васильев Владимир Владимирович
Под редакцией профессора Рухляды Николая Николаевича
Нейрогуморальная регуляция менструального цикла
Пособие для врачей
Подписано в печать 27.04.2018 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,75 печ. л. Тираж 60 экз. Заказ № 36.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ
ISBN 978-5-907065-27-7
29