К проблеме узкой специализации в медицине: казус наркологии
Плоткин Ф.Б.
Врач - психиатр-нарколог
Резюме
Кратко изложены обстоятельства выделения в СССР наркологической службы в отдельную отрасль здравоохранения. Обосновывается несостоятельность трактовки токсического фактора как основного в патогенезе аддиктивного заболевания, и исходящее из этого обстоятельства неадекватное понимание смысла терапевтических вмешательств при химической зависимости, и негативные последствия при оказании помощи зависимым пациентам. Указано на "скоропомощный" характер современной государственной наркологической службы, в основном реализующей лишь первичное звено в терапии зависимостей - детоксикацию. Подчеркивается необходимость психопатологического приоритета при оценке химической зависимости. Дается последовательная критика одномоментных патерналистских и интервенционных методов терапии зависимых пациентов. Детально рассмотрены причины их преобладания в клинической практике. Подвергается критическому анализу существующая в государственной наркологической службе система диспансерного наблюдения. Указывается на расширяющуюся коммерциализацию наркологической помощи. Констатируется инверсия смысла терапевтических мероприятий при аддикциях, когда стабилизация ремиссии и формирование у пациента мотивации на лечение и трезвость больше не являются приоритетными задачами, равно как профилактическая работа. Обсуждаются проблемы целей при лечении аддикций и качества жизни зависимого пациента. Анализируется уровень квалификации отечественных наркологов. Указаны субъективно позитивные психотропные эффекты этанола, объясняющие причины его самостоятельного приема пациентами при некоторых психических и поведенческих расстройствах вплоть до формирования алкогольной зависимости. Рассмотрены причины редкой в системе оказания наркологической помощи диагностики имеющейся коморбидной патологии и обосновывается важность ее выявления как эффективной профилактической стратегии. Приведены высказывания авторитетных специалистов по поводу существующего состояния дел в наркологической службе. Констатируется наличие признаков системного кризиса в отечественной наркологии и необходимость ее кардинального реформирования. Обсуждается вариант с упразднением наркологических диспансеров и возвращением их функций в психиатрическую службу. наркологический аддиктивный токсический
Ключевые слова: наркология, лечение, терапевтические интервенции, патерналистские методики, коммерциализация, коморбидность, реабилитация, этические проблемы, диспансерное наблюдение, квалификация врачей, кризис, необходимость реформирования.
The Problem of Narrow Specialization in Medicine: the Case of Narcology
Plotkin F.
Psychiatrist narcologist
Abstract
The circumstances of the separation of the narcological service of the USSR into a separate branch of health care are summarized. The author substantiates the inconsistency of the interpretation of a toxic factor as the main one in the pathogenesis of an addictive disease and, proceeding from this circumstance, an inadequate understanding of the meaning of therapeutic interventions for chemical dependence and the negative consequences of helping addictive patients. It is pointed out to the "emergency" nature of the modern state drug treatment service, which basically implements only the primary link in addiction therapy - detoxification. The need for psychopathological priority in assessing chemical dependence is emphasized. A consistent criticism of simultaneous paternalistic and interventional methods of therapy for addicted patients is given. The reasons for their predominance in clinical practice are considered in detail. The system of dispensary observation existing in the state narcological service is subjected to critical analysis. The expanding commercialization of drug treatment is indicated. The inversion of the meaning of therapeutic measures in addictions is stated, when the stabilization of remission and the formation of the patient's motivation for treatment and sobriety are no longer the priority tasks, as well as preventive work. The problems of goals in the treatment of addictions and the quality of life of an addicted patient are discussed. The level of qualification of domestic narcologists is analyzed. The subjectively positive psychotropic effects of ethanol are indicated, explaining the reasons for its independent intake by patients with some mental and behavioral disorders up to the formation of alcohol dependence. The reasons for the diagnostics of the existing comorbid pathology, which is rare in the system of drug treatment, are considered and the importance of its identification as an effective preventive strategy is substantiated. The statements of authoritative experts on the current state of affairs in the narcological service are presented. The presence of the signs of a systemic crisis in domestic narcology and the need for its radical reform is stated. An option is being discussed with the abolition of narcological dispensaries and the return of their functions to the psychiatric service. Keywords: addictology, treatment, therapeutic intervention, paternalistic methods, commercialization, comorbidity, rehabilitation, ethic problems, dispensary follow-up, qualifications of doctors, crisis, reforming necessity.
Сообщение 1
Хотя это наша неизменная точка зрения, которую мы уже неоднократно высказывали, мы считаем необходимым повторить ее еще раз, поскольку, если и нельзя всегда рассчитывать на адекватное понимание высказываемых нами идей, по меньшей мере, следует стремиться заведомо избежать возможной неадекватной интерпретации наших намерений и убеждений.
Рене Генон. "Кризис современного мира" [1, с. 35].
С развитием любой отрасли науки и техники в ней накапливается все больше и больше фактов. И в ряде областей в связи с колоссальным ростом объемов научной информации уже трудно разбираться детально в проблемах. Естественным процессом является дифференциация различных отраслей знания. Узкая специализация - это продвижение в каком-то одном направлении и даже не просто в одной науке или отрасли науки, а в каком-то узком ее направлении. Особенно актуально это в наше время, когда науки сильно продвинулись в своем развитии и накопили солидный багаж знаний, а вместе с этим и большое количество направлений дальнейших исследований. Универсальные ученые были в древности и в Средние века, когда объем знаний человечества позволял совмещать эти знания в одной ученой голове.
С течением времени медицина как наука все больше развивалась, знания систематизировались. С накоплением все новых и новых фактов и медицинских знаний выделяются отдельные отрасли медицины. Триста лет назад каждый доктор обладал универсальными характеристиками и брался за лечение любых болезней. Сто лет назад началось деление медицинских работников высшей квалификации по направлениям, но и тогда разновидностей профессии насчитывалось не более десятка. Сегодня описание профессии врача напрямую зависит от его специализации. Количество таковых перевалило уже за сотню и постепенно растет.
Врачи-специалисты узкого профиля занимаются диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний, травм и других физических и психических нарушений у человека с использованием специализированного тестирования, диагностики, терапевтических, хирургических, физических и психиатрических методов, путем применения принципов и процедур современной медицины. Они специализируются в определенных категориях заболеваний, типах пациента или методах лечения и могут проводить медицинское образование и научные исследования в выбранной ими области специализации. К примеру, в клинике внутренних болезней выделились в отдельные отрасли кардиология, пульмонология, гастроэнтерология и пр. В Российской Федерации (РФ) на сегодняшний день существует 94 медицинских специальности, в то время как в Европе и в ряде развитых азиатских стран их не больше 30-40. По сообщению зам. директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России А. Тарасенко, "номенклатура медицинских специальностей будет унифицирована: вместо нынешних 94 останется не больше 65" [2]. В новом списке под номером 27 значится специальность: психиатр-нарколог. Впрочем, данное "почетное звание" было введено раньше, но не сделало автоматически наркологов психиатрами [3].
В 1976 г. в СССР наркология была официально выделена из психиатрии, в которой до этого оказывалась помощь аддиктивным пациентам, в самостоятельную отрасль медицинской научной и практической деятельности. Приказом МЗ СССР № 131 от 5/II-1976 г. в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений введено учреждение нового типа - наркологический диспансер. Отделение наркологии от психиатрии в отдельную отрасль здравоохранения по своей сути не имеет аналогов в отечественном здравоохранении и подобно тому, как если бы разделили акушерство и гинекологию. Но к этому выделению были свои причины, правда, весьма далекие от реальной заботы о зависимых пациентах.
Прежде всего, для наших молодых коллег сделаем небольшой исторический экскурс, а читателям старшего возраста напомним об условиях и обстоятельствах создания в СССР отдельной наркологической службы. Своим происхождением это событие обязано своеобразной исторической констелляции, когда в середине 70-х гг. на большинстве крупнейших в СССР заводов с многотысячными коллективами и, прежде всего в Москве и Ленинграде, сложилось положение с катастрофической нехваткой неквалифицированной рабочей силы, грозящее остановкой многих производств. Это потребовало принятия экстренных и неординарных мер. И оригинальное решение было найдено, причем такое, которое могло быть реализовано только в условиях существовавшей тогда в СССР командно-административной системы. Почетную миссию руководить реализацией столь масштабного проекта Партия и Правительство возложили на Э.А. Бабаяна - начальника Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения СССР1.
В рамках этого проекта были организованы наркологические стационарные отделения при промышленных предприятиях, большинство из которых располагалось непосредственно на территории завода или фабрики в помещениях, наскоро приспособленных для размещения в них пациентов. Показанием для направления в эти отделения являлось установление у конкретного субъекта диагноза "хронический алкоголизм"Судя по всему, результат оправдал ожидания, и через почти 15 лет доклад Э.А. Бабаяна, в котором "на основании целенаправленных комплексных исследований с междисциплинарных позиций обоснована с медико-социальных и правовых позиций актуальность создания в стране специализированной отрасли медицины - наркологии", послужил основанием для присуждения ему ученой степени доктора медицинских наук [4]. В те далекие времена диагностика по "Международной классификации болезней" (МКБ) еще не была внедрена в практику.. В рассматриваемой ситуации на первых этапах становления наркологической службы в большинстве случаев диагностика хронического алкоголизма основывалась на сообщенных женами или родственниками доставленных на прием сотрудниками милиции пациентов поведенческих паттернов в виде известной триады: "пьет, бьет, денег не дает". Несколько позднее в период "горбачевской", а вернее "лигачевской", антиалкогольной кампании середины 80-х гг. прошлого века, в период существования комиссий по борьбе с пьянством в каждом госучреждении, при райисполкомах и пр. наркологи недрогнувшей рукой вписывали диагноз хронического алкоголизма людям лишь на основании задержания на проходной завода или фабрики в нетрезвом виде, распития спиртного на рабочем месте, однократного попадания в вытрезвитель, задержания в общественном месте в нетрезвом виде и т. п.
Важнейшим элементом лечебного процесса была "назначена" т. н. трудотерапия, проводимая прямо на этом же предприятии. Большинство пациентов оформлялись на работу в качестве подсобных рабочих, грузчиков, транспортировщиков и т. п.В то же время пациенты, имеющие, к примеру, квалификацию слесаря или токаря, могли проходить трудотерапию в этом качестве. Часть заработанных пациентами средств выплачивалась им по окончанию лечения или же в процессе лечения по доверенности их близким родственникам. Сроки лечения специальным приказом Минздрава СССР были определены в размере до 4 месяцев. Досрочное же самовольное прекращение пациентом лечения и уход из стационара квалифицировались как нарушение режима и могли служить основанием для направления нарушителя по постановлению суда в лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), которые, несмотря на попытку закамуфлировать их сущность применением благозвучного эвфемизма, являлись типичными пенитенциарными учреждениями, находящимися в системе МВД. 25 октября 1990 г. Комитет Конституционного надзора СССР принял Заключение, в соответствии с которым некоторые нормы действующего тогда законодательства СССР в этой сфере, в том числе и союзных республик, были признаны несоответствующими Конституции СССР и международным нормам в области прав человека. Комитет Конституционного надзора пришел к выводам, что, согласно законодательству, принудительное лечение в ЛТП (т. е. ограничение свободы, близкое к уголовному приговору) распространяется на лиц, которые не совершали никаких преступлений. После распада СССР система ЛТП была ликвидирована в большинстве бывших советских республик. В 1993 г. Указом Президента России Бориса Ельцина лечебно-трудовые профилактории были ликвидированы в России (Указ вступил в законную силу 1 июля 1994 г.). В настоящее время ЛТП существуют только в Беларуси, Туркменистане и непризнанной Приднестровской Молдавской Республике 4 [6].
Очевидно, что планирование и реализация столь масштабной программы имели в своей основе принципы, весьма далекие от реальной заботы о страдающих по причине зависимости от алкоголя пациентах. Изначальная роль нарколога сводилась к скорейшему приведению алкоголика в такое состояние, чтобы он мог приступить к работе. Вторая по важности задача заключалась в предотвращении нарушения режима трезвости, ибо в таких случаях трудотерапия на определенное время прерывалась. О проведении какой-либо психотерапии пациенту, таскавшему в течение 8-часового рабочего дня по цехам железные заготовки или кирпичи и раствор на стройке, естественно, не могло быть и речи. Не были исключением и ситуации, когда врач встречался с пациентом 2 раза за время курса "лечения" - в день поступления и в день выписки. Естественно, что были организованы и амбулаторные кабинеты и находящиеся вне пределов промышленных зон стационарные отделения, откуда пациентов в 2 смены доставляли на производство транспортом предприятия. Детально история создания в СССР и последующей ликвидации ЛТП на постсоветском пространстве, а также наблюдаемые в РФ предпосылки к возвращению принудительного лечения зависимых пациентов были представлены нами ранее [5].