Произошедшие на постсоветском пространстве кардинальные политические и экономические преобразования исключили необходимость в предоставляемой зависимыми пациентами полупринудительной дешевой рабочей силе. Наркологическая служба, однако же, не вернулась в лоно психиатрии. Каких же успехов она достигла за прошедшие годы? Каково же на сегодняшний день реальное положение дел в отечественной наркологии?
Начнем наше рассмотрение, как и полагается, с профилактики.
Передовые врачи предупреждают болезнь, врачи среднего уровня ее лечат, а доктора низкой квалификации лечат последствия заболевания, которое лечили у пациента.
Хуанг Ли Наи-Чинг, китайский врач (2006 г. до н.э.) (Цит. по [7]).
Казалось бы, на первый взгляд, что именно наркологи наиболее подготовлены к практической работе по профилактике потребления ПАВ. А хотят ли они заниматься профилактикой? И могут ли делать это на современном уровне? Замечательный образец подобной работы приводит О. Генри в рассказе "Трест, который лопнул":
"Оказывается, Энди говорил два часа подряд. Он произнес самую великолепную речь, какую, по словам этого человека, когда-либо слышали не только в Техасе, но и на всем земном шаре.
- О чем же он говорил? - спросил я.
- О вреде пьянства, - ответил тот. - И когда он кончил, все жители Птичьего города подписали бумагу, что в течение целого года в рот не возьмут спиртного" [8].
Существующая на сегодняшний день ситуация выглядит парадоксальным образом, когда вопреки традициям отечественной медицины, профилактической работой сами врачи-наркологи и не занимаются. "Куда делась профилактика в наркологических учреждениях?" - вопрошает на 23-м году функционирования Национального научного центра наркологии РФ его тогдашний директор, многолетний Главный нарколог России, член.-кор. РАМН, проф. Н.Н. Иванец [9]. Нет ответа!
И здесь мы хотим особо отметить одно чрезвычайно важное с нашей точки зрения обстоятельство. В чем кардинальное отличие профилактики наркоманий от профилактики других заболеваний? Ни в какой другой отрасли здравоохранения и медицины проводимые профилактические мероприятия не дают столь значительного эффекта как в наркологии. К примеру, самый тщательный контроль за уровнем холестерина не может предотвратить развитие с течением времени атеросклеротических изменений в сосудах. Между тем, если до 20 лет человек устоял перед соблазном знакомства с миром наркотиков, то вероятность его хотя бы случайного, эпизодического знакомства с ним снижается практически на порядок [10, с. 36-38].
Специалистами уже определены факторы риска, а также условия, обеспечивающие устойчивость личности к развитию зависимости от ПАВ. Сформулированы задачи профилактической деятельности, основные направления и организационные основы построения профилактических программ. Разработаны подходы, сфокусированные на понимании профилактики как превенции, учитывающей, прежде всего, психосоциальные и личностные факторы, способствующие началу наркотизации. Изучен европейский опыт профилактики зависимости от ПАВ. Разработаны методологические основы и междисциплинарная система технологий профилактики, профилактические программы для детей, подростков и молодежи разного возраста, для родителей, учителей, сверстников. В настоящее время имеется достаточно материалов по методике и организации профилактической работы. В Российской
Федерации опубликован ряд фундаментальных исследований по рассматриваемой проблеме [11-21].
Следует констатировать, что на наших глазах происходит формирование новой научно-медицинской дисциплины - профилактической наркологии. Теоретические основы ее следует признать достаточно разработанными. А что же мы видим на практике? В настоящее время в обществе присутствует декларированное признание необходимости профилактической работы, однако активных действий пока не предпринимается. Врачи-наркологи и специалисты-медики других отраслей здравоохранения, как и представители других многочисленных структур, взвалившие на свои плечи помощь зависимым пациентам, совершенно не заинтересованы в профилактике, а руководствуются в своей деятельности законами рыночной экономики, в соответствии с которыми чем больше будет больных, чем короче будут ремиссии после лечения и чем раньше пациент придет для повторного лечения в очередной раз, тем выше окажется эффективность деятельности предприятия и, соответственно, лучше их собственное материальное положение. Ранее нами были проанализированы причины существующего положения, детально рассмотрены обстоятельства, препятствующие проведению эффективных профилактических мероприятий [22-24].
Процитируем в связи с этим горькое признание известного специалиста в области психологии и профилактики наркозависимости, зав. кафедрой социальной психологии Самарского государственного университета С.В. Березина: "Часто встает вопрос: "Кто должен заниматься профилактикой?". И обнаруживается, что никто ей всерьез не занимается или что предпринимаемые усилия оказываются бесплодными. Трудно назвать какой-то социальный институт, ставящий своей задачей защиту, поддержание и развитие свободы личности. В этой ситуации любые успехи в профилактике - скорее случайности, отклонение от правил. И тогда встает вопрос: "А способны ли существующие социальные институты осознавать свои ограничения и ставить своей задачей поддержание того, что не вписывается в их рамки, иметь и нарабатывать опыт в этом направлении?" Пока этого не произойдет, всякая профилактика будет существовать вопреки установленному порядку и оставаться делом "чудаков" и "энтузиастов" или существовать по принципу "спасение утопающих - дело рук самих утопающих". В таком случае претензии на то, что кто-то занимается "профилактикой наркомании" лучше бы снять. Снять хотя бы для того, чтобы подростки и их родители знали - они предоставлены самим себе и должны сами о себе позаботиться" [25, с. 86-87].
Посмотрим теперь, каковы достижения в области лечения зависимостей. "Мы живем уже в новой стране, - замечает В.Д Менделевич, - а идеология оказания наркологической помощи и методов противодействия распространению потребления ПАВ осталась такой, каковой она была определена постановлением ЦК КПСС и Советского Правительства" [26, с. 79]. "Tempora mutantur, et nos mutamur in illis" - звучало в классической латыни ("Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними"). Похоже, что к постсоветским наркологам это никак не относится. С течением времени процесс "трудотерапии" как основного метода лечения зависимостей отпал сам по себе, а длительность стационарного лечения составляет уже не 4 месяца, а несколько дней и сводится, как и в амбулаторной практике, в основном к т. н. детоксикацииВ настоящее время средняя длительность стационарного лечения на наркологической койке в Беларуси составляет 11,8 дня, в России - 14,5 [27].. Как справедливо отмечает М.Л. Зобин, "на сегодняшний день в системе здравоохранения основной формой лечения остается рутинная дезинтоксикация. При этом широкая распространенность инфузионной терапии и эфферентных методов свидетельствует о том, что синдром отмены по-прежнему воспринимается буквально как токсемия. Не имеющие ничего общего с научными данными представления, отождествляющие наркотическую зависимость с отравлением, вполне согласуются с необходимостью "чистки крови" и полностью соответствуют лечебным подходам, применяемым в отечественной наркологии" [26, с. 150].
Современная отечественная наркология, декларативно позиционируясь как психиатрическая субспециальность, методологически в своей первооснове все еще de facto игнорирует именно психопатологические оценочные приоритеты зависимого поведения. Она по- прежнему продолжает опираться в своих утверждениях и заключениях на относительно простые, понятные с точки зрения биохимических закономерностей изменения метаболизма, параметры интоксикации ПАВ и их сущностные психологические трактовки (вполне безосновательно претендующие на статус ключевых клинико-психопатологических ад- диктологических феноменов) [28].
Несмотря на развитие науки, на декларативность и некоторую претенциозность (высокая социальная значимость проблемы патологической аддикции), токсикологическая теория в наркологии остается ведущейНе сказывается ли здесь влияние Б.О. Мореля, который в своем вышедшем в 1857 г. "Трактате о дегенерациях" в первых рядах ее причин называет алкоголь?. Доминирующий уровень клинических описаний и оценок в наркологии остается таким, что преимущественно фиксируются лишь последствия хронической интоксикации с их рациональным, фактически психологическим, симптоматическим объяснением (включая известную аргументацию современных химико-биологических теорий). Это делается, как правило, без привлечения дифференцированного психопатологического оценочного аппарата и серьезной психиатрической квалификации феноменологии [28]. Отчетливо просматривается также смещение акцентов в исследованиях с психопатологического анализа аддиктивности в сторону биохимических, токсикологических, соматических, психологических, профилактических, реабилитационных, социальных направлений, безусловно, весьма важных, но все-таки соподчиненных и детерминированных клиникой химической зависимости, с ее осевой психопатологической доминантой [29].
Современная аддиктология находится на том этапе развития, когда, с одной стороны, очевиден огромный интерес к этой области медицины, с другой стороны, множество подходов, концепций, взглядов различных исследователей не дают четко очерченную, понятную, а следовательно, применимую на практике картину сущности аддикции. Другая сложность этой отрасли медицины - необходимость системного рассмотрения с различных позиций, начиная с биохимического уровня и заканчивая духовным. Синергетический подход в науке позволяет описывать различные феномены аддикции единым языком, а также применять системную диагностику и лечение зависимостей [30]. Зависимость от ПАВ уже в течение многих лет рассматривается как сочетанная патология биологической, психической, социальной и духовной сфер жизни человека [31-33].
"Учитывая тот факт, что наркология на сегодняшний день получила официальный статус психиатрической субспециальности, - считает Л.Н. Благов, - мы полагаем, что мотивированный на творческую деятельность клиницист-нарколог в любом случае не избавлен от необходимости освоения общей и частной психопатологии и должен хорошо ориентироваться в основной психиатрической проблематике [34, с. 6-7]... Для чего требуется изучение психопатологии наркологического заболевания? Для того чтобы лечить не похмелье, а зависимость. Психиатрия дает понимание зависимости на уровне феноменологии. Это позволяет лучше понять сущность болезни и ее причинно-следственные взаимосвязи, попытаться уяснить, что есть причина, а что следствие. Психиатрия помогает сформулировать стратегию лечения, а не только тактику устранения пьяного поведения. Она показывает, насколько востребована та или иная группа препаратов, как долго необходимо их назначать, поскольку существует понимание главных закономерностей практической психофармакологии. При этом результат (недолгий) симптоматического лечения виден уже через час. Результат синдромально ориентированного лечения - через 2 недели. Однако, пролечив, даже вполне успешно, синдром, мы не говорим о том, что вылечили больного, поскольку продолжительность положительного эффекта синдромального лечения сама по себе также не слишком длительна. Как известно, синдром у одного и того же наркологического больного может купироваться многократно, что, в общем, мало отражается на эффективности преодоления наркологического заболевания как такового, особенно при его непрерывном варианте течения. Лечение самой болезни (психоза) занимает месяцы, включая в себя не только лечение каждого отдельного синдрома, но терапевтическую проработку синдромокомплекса с учетом его уникальной клиникопатогенетической подоплеки и особенностей клинико-динамических проявлений" [34, с. 14].
"Фактическое отсутствие психопатологического детерминизма в предъявляемой симптоматике, - замечает Л.Н. Благов, - в конечном счете заставляет рассматривать химическую зависимость с преобладающих позиций соматизации, где вся психопатология, стало быть, имеет исключительно токсикологический генезис и отражает на все сто процентов экзогенный тип реакции. Главным недостатком (курсив - автора) подобного подхода к пониманию клинической проблематики зависимого поведения, опосредованным рассмотренной выше синдромологической структурой наркологического заболевания, является безусловная возможность фиксировать лишь последствия хронической интоксикации, предпринимая при этом попытки (декларативные) понять и объяснить основные патологические закономерности развития этого заболевания с анализом причинно-следственных взаимосвязей и его патогенез (курсив - в оригинале). Данный подход этого сделать не позволяет в принципе. В равной степени декларативными являются все попытки сформулировать на этой основе претендующие на глубину и высокую эффективность лечебно-восстановительные стратегии" [34, с. 152].
Известно, что тщательная психопатологическая диагностика, являясь максимально индивидуализированным клиническим мероприятием, требует индивидуального контакта психиатра и больного, выстроенного в особом режиме доверительного общения, где отслеживаются не просто те или иные утверждения больного, но их нюансировка, эмоциональная окраска, степень интеллектуальной проработки, влияние на течение всех психических процессов у больного, характер сверхценности и критики. Все это требует анализа объективных анамнестических данных и длительного динамического наблюдения на фоне терапии. На все это, безусловно, требуется время и необходимая врачебная квалификация [34, с. 87].
Переоценка токсикологической теории многими специалистами, а также нечеткое словоупотребление в наркологии стало причиной того, что расширенное толкование терминов "дезинтоксикация" и "детоксикация" своеобразно преломилось в сознании специалистов других областей медицины, не обладающих достаточными знаниями в области психиатрии и наркологии, но взявшихся оказывать помощь аддиктив- ным пациентам. И вовсе не удивительно, что в связи с этим мы не имеем примеров экспансии врачей некоторых специальностей в другую область медицины, как это происходит в наркологии. Нам неизвестны случаи, чтобы проктологи брались лечить офтальмологических пациентов, а гинекологи участвовали в нейрохирургических операциях. Лечением же алкоголиков с удовольствием занимаются представители самых разных медицинских профессий, которые в большинстве своем считают "лечением" облегчение самочувствия потатора в состоянии синдрома отмены. Ни для кого не является секретом, что в условиях коммерциализации медицины многих зависимых от алкоголя пациентов выводят из запоя или купируют проявления синдрома отмены в специализированных отделениях многопрофильных больниц, где имеются условия для инфузионной терапии, под маской лечения действительно имеющихся у них в той или иной степени явлений токсического гепатита, панкреатита, гастрита, кардиомиопатии, полиневропатии и т. п. У зависимых от наркотиков нередко применяются и экстракорпоральные методы детоксикации, производящие на пациентов, а особенно на их родственников, впечатление "настоящего лечения". Пребывая в этих отделениях под соответствующими их профилю диагнозами и не страдая ни чем иным, кроме зависимости с большей или меньшей выраженностью тех или иных соматоневрологических осложнений, наши пациенты с удовольствием "очищают кровь". Степень благодарности за такое "лечение" носит индивидуальный характер. Нередки случаи, когда подобная "дезинтоксикация" проводится врачами различных специальностей, а то и вовсе средним медицинским персоналом, имеющими определенный опыт, даже в домашних условиях.