Наиболее распространенным методом снятия субъективно неприятных ощущений синдрома отмены было и остается применение т. н. капельниц. "Создается впечатление, - замечает Л.Н. Благов, - что на уровне клинической практики работают одни специалисты, становящиеся, по существу, медицинскими ремесленниками, выполняющими простейшие функции детоксикации" [34, с. 86]. К большому сожалению, следует признать, что и многие наркологи, не имея базовой подготовки в области психиатрии и не затрудняя себя изучением психопатологии аддиктивного заболевания, с большей или меньшей долей искренности считают "капельницы" лечением алкоголизма. В настоящее время, по меткому определению В.А. Галкина, сформировался "своеобразный клан "врачей-похметологов", которые занимаются исключительно попытками купирования абстиненции с помощью бесконтрольных вливаний ("врач капельницу ставил") без учета ионного баланса, без элементарного определения хотя бы рН крови, а главное - без должной оценки психического и соматического состояния [35]. Между тем назначение дезинтоксикационных средств, в состав которых входит много жидкости, может ускорить падение концентрации алкоголя в крови и усугубить тяжесть состояния. Некоторые авторы указывают на необходимость осторожного подхода при проведении инфузионной терапии в связи с опасностью нарастания отека мозга [36]. Заметим, что в состав применяемых в рассматриваемых ситуациях "капельниц" не входят препараты, которые не могли бы вводиться струйно, внутримышечно и даже per os. Действие же 200-400 мл физраствора не может быть признано лечением пациента с зависимостью.
Чем же объясняется столь частое применение пресловутых "капельниц" и их высокая популярность у населения? В среде потребителей медицинской вообще и наркологической помощи в частности слово "капельница" ассоциируется с чем-то, хотя и достаточно дорогостоящим, но зато высокоэффективным. Нужно лишь найти для этого средства. Активно рекламирующие свою деятельность в СМИ слоганом "выведение из запоя круглосуточно на дому" частнопрактикующие врачи (в большинстве своем бывшие или действующие токсикологи и анестезиологи) и основанные ими медицинские центры получают лицензию на оказание наркологической помощи, лишь формально указывая в учредительных документах наличие врача-нарколога. Под ширмой наркологической помощи выезжающий на дом врач, не имеющий специализации по психиатрии и наркологии, для демонстрации больному и его родственникам активного лечения "ставит капельницу" на 1,5-2 часа, купируя при этом лишь некоторые симптомы состояния отмены и работая по токсикологическим и реанимационным технологиям с пациентом, находящимся под воздействием мощных психотропных средств [37]. Медицинским работникам, занятым в сфере платных услуг, выгодно поддерживать спрос населения на данный вид терапии. Предпринимаемые в свое время автором попытки, подробно аргументируя свою позицию, отказывать поступающим на стационарное лечение больным в назначении "капельницы" встречали с их стороны, а особенно со стороны их родственников, полное непонимание, а нередко и совершенно определенного вида подозрения. Более того, не являются исключением случаи, когда в стационарных отделениях наркологических диспансеров днем пациенты "очищают кровь" с помощью оплаченных родственниками "капельниц", а вечером с удовольствием употребляют спиртное. Необходимость безусловного выполнения имеющихся в белорусских наркологических диспансерах планов по т. н. платным услугам и койко-дням вынуждает персонал закрывать на это глаза 7.
Теперь рассмотрим положение с терапией аддиктивных пациентов, уже не имеющих проявлений синдрома отмены.
Для лечения алкогольной зависимости, как и лечения туберкулеза, может потребоваться не один год. А это подразумевает значительные затраты средств и времени. Как ни прискорбно, но таково реальное положение дел. Самонадеянное утверждение, что будто бы подобное пристрастие может без следа исчезнуть после кратковременного вмешательства специалиста, является непростительной ошибкой, если не сказать - профанацией и введением в заблуждение больного и его родственников.
Карл Меннингер. "Война с самим собой" [39, с. 192].
Какова же в этой ситуации позиция наркологов? Обеспечено ли население теми или иными путями достаточной и понятной информацией о различных аспектах заболеваний, связанных с химической зависимостью, о необходимости длительной и комплексной терапии и многоэтапной психологической, трудовой и социальной реабилитации? Следует, скорее всего, отрицательно ответить на этот вопрос. 7 Более подробно ситуация с назначением "капельниц" в государственной наркологической службе рассмотрена нами ранее [38].
В настоящее время методы лечения зависимостей носят парциальный характер, не учитывающий сложность, целостность и глубину проблемы, ее комплексность [40]. К сожалению, из-за отсутствия в реальности четкого понимания природы зависимости от психоактивных веществ и среди самих специалистов распространен упрощенный подход к выбору методов лечения. Больных и их родственников ориентируют не на долгую работу над собой и изменение образа жизни, а на поиски такой одномоментной медицинской процедуры, которая бы сразу обеспечила быстрое исцеление и решила все проблемы. Широко рекламируются в средствах массовой информации применяемые различными медицинскими центрами и частнопрактикующими врачами "эффективные и радикальные" методы лечения алкоголизма и уникальные методики, основанные на "новейших научных разработках" и якобы применяемых в "космической медицине" или в "Кремлевской больнице". Создается образ "всемогущих" спасителей, гарантирующих успешное лечение, причем, одномоментное. В сознании больных и их родственников формируется представление о том, что не надо долго думать и что-либо предпринимать самим - за вас решат, что надо делать с больным. Формируется слепая вера в эффективность методов лечения, базирующихся на страхе, на препаратах, создающих "химическую защиту", на "кодировании" - то есть на методах терапии, которые снимают с пациентов всякую ответственность за изменение собственного поведения и за процесс лечения и восстановления [37].
В клинической практике по-прежнему преобладают методы гипно- суггестивной и эмоционально-стрессовой противорецидивной терапии алкоголизма, суждения об эффективности которых во многом обусловлены обывательскими представлениями о содержании лечения, сформированными наркологами на протяжении десятилетий. Интервенционные методы, как "кодирование", подшивание препарата "Эспераль", "Торпеда", различные "подзарядки" и т. д., опосредуя и потенцируя суггестию и являясь приемами "вооруженного внушения" (Hypnose armee), нашли широкое применение в практической наркологии [41].
"Яркий пример патернализма в наркологии, - констатирует проф. В.Д. Менделевич, - постыдное доминирование "методик кодирования" (фактически банального запугивания), оцениваемых во всем цивилизованном мире как этически не оправданная, научно не обоснованная и даже противозаконная манипуляция... Грубо нарушается принцип информированного согласия, требующий от врача предоставления всей полноты сведений о болезни и механизмах действия лекарств или процедур. Пациенту фактически лгут, прикрываясь дипломом врача, о том, что "разрушают центр удовольствия", "блокируют опиатные рецепторы", "программируют на дозу", "разрушают подсознательный образ болезни" и т. п. Обоснование данного приема "ложью во спасение" не может быть признано соответствующим этическим требованиям" [42].
"В отечественной наркологической практике, - отмечают Е.М. Крупицкий и А.В. Борцов, - высока распространенность так называемой плацебо-опосредуемой суггестии, которая, по сути, является сциен- тистски декорированным шаманством, эксплуатирующим элемент мистического сознания, распространенного среди российских наркологических больных. Такие способы "лечения", как "капсула", "торпеда", "эспераль", "кодирование", "интракраниальная транслокация", "методика 25-й кадр" и т. п., имеют в своей основе плацебо-опосредованное воздействие, представляя по сути не что иное, как обман пациента, основанный на эксплуатации весьма распространенных и устойчиво персистирующих в популяции российских больных алкоголизмом и наркоманией мифов о реальном действии вышеупомянутых методов" [43].
В арсенале отечественной наркологии имеется более четырехсот запатентованных методик лечения, представляющих собой в лучшем случае плацебо-технологии целительства, не имеющие ничего общего с медицинской наукой [44]"Анализ биосенсорного целительства и холодинамической терапии, - пишет Р.Д. Тукаев, - в сравнении с основными направлениями научной психотерапии показывает, что целительские системы построены на идеологических основаниях, отрицающих современное естествознание и научную психотерапию; союз психотерапии с целительством есть неустойчивый тактический мезальянс" [45].. "Многие психотерапевты, - заметил В.В. Макаров, - пытались создать собственные методы. Знакомство с данными авторскими подходами показало, что они не могут рассматриваться в качестве новых модальностей, представляя собой лишь некоторую модификацию уже известных" (Цит. по [46]).
В последнее время стали все чаще применяться и другие различные манипулятивные методики в виде воздействия на мозг несчастного алкоголика различными "токами" и "лучами", "волнами" и "полями". Подключились к благородному делу лечения зависимых пациентов и называющие себя наследницами старинного рода целителей и охотно "пользующие" алкоголиков деревенские бабушки - Федора и Прасковья, Мефодьевна и Евстафьевна. Оценивая эффект рассматриваемых методов лечения, повторим вслед за булгаковским Воландом риторический вопрос: "Изменились ли эти горожане внутренне?" [47, с. 393].
Следует признать, что наблюдаемая популярность "кодирования" и других подобных методов лечения свидетельствует о релевантности принципов и процедур "кодирования" и других патерналистских методик определенной ментальности, характерной для людей данной социокультурной реальности, а именно, ментальности homo soveticus. Их (в данном случае представителей многочисленного племени аддиктов) имманентная вера в то, что от любой болезни есть соответствующее лекарство, настраивает на поиск методов лечения, связанных с внешним воздействием. У пациентов и их родственников имеется селективное отношение к методам лечения, исходящее из рентных установок советского менталитета - "пусть со мной что-то сделают, а я заплачу". Здесь проявляется со всей очевидностью одна из основных особенностей такой психологии: опора и надежда на внешнюю силу, т. е. носители этой психологии имеют внешний локус контроля, помещают источник контроля вне себя, где и ищут ответы, поддержку, руководство [48, с. 177]Характеризуя с этих позиций проявления у отечественных потаторов синдрома отмены, С.М. Зубарев совершенно блестяще определяет, что "Похмелье - есть не побочный продукт "русского веселия", а главный эмоциональный итог, цель пития. Это возврат в столь родное для россиян состояние отверженности и униженности, в котором невыносимая тревога тотального сиротства переливается во вполне выносимый "бодун" [49]..
"Лишенная собственного "Я" особь, именовавшаяся на фабрике идеологического производства изделием "советский человек", - замечает А.Ф. Бондаренко, - оказалась на поверку дохристианским варваром, всецело находящимся в плену инфантильно-магического сознания. Сознания, не различающего слово и реальность. Сознания, в котором господствует не сила мысли, а сила заклинания. Не авторитет знания, а авторитет покорности. Не логос просветленного истиной чувства, а ритм и жест экстатических состояний шаманов от эстрады" [50].
По мнению Ирвина Ялома, "нет никакой нужды окутывать тайной терапевта или терапевтическую процедуру: не считая положительных эффектов ожидания помощи от наделенного магической силой существа, благодаря демистификации терапии мы мало что теряем и, пожалуй, многое приобретаем. В терапии, основанной на истинном союзе между терапевтом и просвещенным пациентом, находят свое отражение возросшее уважение к способностям и возможностям пациента и вместе с тем - усиление опоры на самоосознание, а не на легкий, но сомнительный комфорт самообмана" [48, с. 236].
Значительной степени достигла коммерциализация наркологической помощи.
Поразительно видеть, до чего доходит бесстыдство человеческого сердца, влекомого самой ничтожной выгодой.
Плиний Старший. "Естественная история" (Цит. по [51, с. 626]).
На постсоветском пространстве незаметно, стихийно образовался дикий рынок наркологических услуг. Как это ни обидно, но отечественная клиническая наркология даже не заметила, как скатилась к ремесленничеству и менторскому тону, отдав помощь страждущим на откуп всем, кто ринулся на наркологический рынок [42]. Активно внедряющиеся на наркологический рынок многочисленные коммерческие структуры и врачи, которые в приватном порядке "лечат" вышеуказанными методами зависимых от алкоголя пациентов, исходят в своей деятельности из постулатов рыночной экономики: чем раньше у пациента наступит рецидив заболевания и чем раньше он обратится для "выведения из запоя", тем выше будет эффективность деятельности предприятия. Часть врачей выбрала профессию нарколога исключительно по меркантильным соображениям. По признанию Главного нарколога Минздрава РФ Е.А. Брюна, "работать к нам часто идут люди, которых куда больше интересуют деньги, чем пациенты" [52].
Совершенно справедливо акад. Т.Б. Дмитриева отмечала "чрезмерную коммерциализацию наркологической службы" [53]. Проф. В.Д. Мен- делевич также высказывал мнение, что в настоящее время существует "беспредельная неприкрытая коммерциализация наркологии" [42]. Согласно "Международному кодексу медицинской этики", принятому 3-й Генеральной ассамблеей ВМА (Лондон, 1949), "врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента" [54]Детально проблема этических отношений в наркологии освещена В.Д. Менделевичем [55]..
Что же касается работы нарколога в амбулаторной службе наркологического диспансера, то зададимся вопросом: в какой фазе болезни раннее вмешательство нарколога наиболее значимо для пациента? Судя по существующей на сегодняшний день практике, вывод очевиден: "Выведение из запоя"! Исходя же из принципов биомедицинской этики и врачебной деонтологии, намного важнее "удержать" больного в ремиссии. Позволим себе напомнить загруженным обыденными делами и рутинной работой коллегам, что не пресловутое "выведение из запоя" является главным смыслом и задачей лечения больных с химической зависимостью, а именно достижение и стабилизация ремиссий. Выявить у зависимого пациента первые признаки актуализации патологического влечения к наркотику и принять адекватные меры к их редукции и нейтрализации - вот главная задача и, если хотите, искусство нарколога, если он конечно психиатр, а не "похметолог" (термин В.А. Галкина [35]).