Именно на стабилизацию ремиссий и как можно более раннее выявление предвестников срывов и их купирование и должно быть направлено по смыслу диспансерное наблюдение! А ведь на сегодняшний день контрольный осмотр находящегося на диспансерном учете пациента представлен нередко монологом врача (а иногда и фельдшера или медсестры): "Не употребляете? Отлично! Придете в следующий раз через полгода". Или запись в амбулаторной карте после посещения семьи или соседей не явившегося в срок на прием пациента: "Со слов родственников, не пьет, работает". Поделимся с читателями журнала, которые далеки от практической наркологии, маленьким секретом. В настоящее время в государственных наркологических учреждениях Республики Беларусь в условиях отсутствия страховой медицины существуют спущенные вышестоящими органами здравоохранения плановые показатели по оказанию т. н. платных услуг, и имеет место безусловная необходимость выполнения соответствующих показателей. Если поддерживать длительную ремиссию у находящихся на диспансерном учете больных, то через 3 года их нужно снимать с учета 11. Кроме того, в соответствии со спущенным сверху планом участковый нарколог должен направлять больных для лечения в находящиеся, к примеру, в каждом районе г. Минска отделения дневного пребывания (дневной стационар), а также в круглосуточные стационары, без чего те в свою очередь не смогут справиться уже со своими планами по выполнению койко-дней. Совершенно очевидно, что для этих целей нужны вовсе не находящиеся в ремиссии пациенты. Имеется план в амбулаторной и стационарных службах и по т. н. платным услугам, под которыми в большинстве случаев опять-таки понимается "выведение из запоя". В зависимости от выполнения указанных выше показателей оценивается уровень работы подразделения наркологического диспансера, определяется занятое по итогам года место в "соцсоревновании", размер премиальных и т. п. Таким образом, становится очевидным, что в сложившейся на сегодняшний день в отечественной наркологии ситуации теряется всякий смысл диспансеризации, и система работает на самое себя.
Следующая задача нарколога - мотивация аддиктивного пациента на прохождение длительной психотерапии и воздержание от приема ПАВ. Известно, что рациональная психотерапия и ее модификации являются базовыми методиками в лечении болезней зависимости [56]. К сожалению, применение этих психотерапевтических методик в условиях наркологических диспансеров является скорее исключением, чем правилом. 11 В амбулаторной наркологической службе имеются нормы снятия пациентов с диспансерного учета по ремиссии. Это, однако, снижает общее количество состоящих на учете, которое также является плановым показателем.
А вот еще одна грань проблемы. В настоящее время очень актуален вопрос определения цели при лечении химических зависимостей, в том числе и алкогольной. При других нозологических единицах существуют конкретные параметры желаемого состояния, а в наркологии до сих пор оценивают ремиссию, чисто обобщенное клиническое понятие, хотя требуется более подробное описание модели желаемого состояния, желаемых свойств больного, его жизненных установок. Ремиссия, "здоровый образ жизни" лишены конкретности и сводятся в основном к запрещению, ограничению, умеренности во всем [46]. "До сих пор главным критерием является ремиссия, ее стойкость и продолжительность, - указывает проф. Н.Н. Иванец. - Конечно, медицинский критерий должен присутствовать обязательно, но, по-видимому, давно настало время на первое место поставить социальный критерий" [57].
Применительно к наркологии, как отмечает В.Д. Менделевич, "спектр целей лечения значительно шире. Он включает в себя наряду с собственно терапией и реабилитацией и патронаж, о котором в российской наркологии стыдливо умалчивают. Под патронажем понимается своеобразное сопровождение труднокурабельного, часто - неизлечимо больного, по отношению к которому постановка цели излечения некорректна, ненаучна и неэффективна... Лучше уж пусть врач сопровождает пациента, проявляет участие и помогает чем может в его последние месяцы и годы, нежели брезгливо бросает больного на произвол судьбы или лживо обещает ему выздоровление" [42].
"Одним из главных недостатков нозоцентрического подхода, - отмечает проф. Р.А. Евсегнеев, - является игнорирование при этом столь важного для каждого человека показателя, как уровень качества его жизни. Этот термин. подразумевает, с одной стороны, оценку ряда объективных показателей (уровень доходов, полноту социальных взаимосвязей, свободу передвижения, профессиональное функционирование и т. д.) а с другой - субъективную степень удовлетворенности пациента своей жизнью. При этом задачей врача становится не столько поиск и устранение болезненных симптомов, сколько достижение целей, устанавливаемых конкретным пациентом (клиентом) с точки зрения его (клиента) интересов" [58].
В наркологической практике данное положение проявляется в различных подходах к заместительной терапии наркомании в России, с одной стороны, и в Беларуси и Украине - с другойОтдельного обсуждения заслуживает проблема находившихся в программах заместительной терапии наших украинских пациентов, проживающих в Крыму и на отдельных территориях Донецкой и Луганской областей, и в силу известных обстоятельств лишенных привычного лечения.. Противоположные мнения оппонентов на эту проблему подробно изложены в многочисленных публикациях в профильных изданияхДискуссии отнюдь не проясняют вопрос, как это почему-то принято считать, но, как правило, лишь затемняют и запутывают его еще больше, и чаще всего, в результате дискуссии каждый из участников, стремясь переубедить оппонента, лишь еще более укрепляется в своей собственной точке зрения и как никогда раньше убеждается в своей собственной правоте [1, с. 78-79].. Мы же ограничимся рекомендацией заинтересованному читателю лишь одной работы, в которой, по нашему мнению, дана четкая и исчерпывающая характеристика ситуации [59].
Заместительная терапии, считающаяся одним из наиболее эффективных методов снижения негативных медицинских, социальных и правовых последствий наркозависимости, признана в большинстве развитых стран мира и поддерживается такими авторитетными международными субъектами, как Всемирная организация здравоохранения, Управление ООН по наркотикам и преступности, Объединенная программа ООН по вопросам СПИДа. В РФ пока преобладает отрицательное отношение к заместительной терапии со стороны ряда ученых, правоохранительных органов и политического истеблишмента. Особенностям этого обсуждения частью специалистов, на наш взгляд, вполне соответствует высказанное еще в 1949 г. мнение К. Ясперса: "Признаком упадка науки является стремление избежать дискуссий или - в еще большей степени - полностью устранить их, стремление ограничить свое мышление кругом единомышленников, а вовне направить всеразрушающую агрессивность, оперирующую неопределенными общими местами" [60, с. 110]. В Республике Беларусь Программы заместительной метадоновой терапии применяются с 2007 г. и оцениваются как эффективные стратегии [61,62].
И, наконец, необходимо отметить, что в отечественной наркологии до сих пор не решена проблема реабилитации. Доказано, что при лечении аддикций наибольший эффект дают длительные реабилитационные программы, наиболее технологичные и затратные в финансовом отношении для учреждения или лечебной команды, но обеспечивающие личностное восстановление пациентов и членов их семей [37]. В то же время большинство наших наркологических учреждений не оказывает реабилитационной помощи и ограничивается проведением детоксикационных мероприятий. Неотложная и реабилитационная помощь наркологическим больным оказывается в различных учреждениях, часто разной ведомственной принадлежности, разной формы собственности, что приводит к отсутствию преемственности между детоксикационным и реабилитационным звеном лечебного процесса, незаинтересованности врачей неотложной наркологической службы в мотивации больных на включение в реабилитационные программы. Это приводит к тому, что 80-85% наркологических больных обращаются только за детоксикационной помощью, в учреждениях неотложной наркологической помощи создается ситуация "вращающихся дверей" [63]. К сожалению, следует констатировать, что государственные структуры, призванные оказывать реабилитационную помощь, имеют ничтожно малое распространение. Не создана государственная сеть реабилитации. Количество отделений медицинской и социальной реабилитации удручающе мало [64]. В условиях самоустранения государства от этой важнейшей работы значительную часть свободного рынка реабилитационных услуг для зависимых от наркотиков занимают различные, в т. ч. и связанные с некоторыми религиозными конфессиями, структуры. Отмечается феноменальный рост числа негосударственных организаций, которые предлагают услуги по реабилитации наркозависимых. Несовершенство нормативно-правовой базы зачастую позволяет этим организациям камуфлировать услугами по реабилитации совершенно другие цели. В сложившихся условиях в проблему реабилитации больных наркоманией все более вовлекаются далекие от медицины люди. Ею пытаются заниматься психологи, педагоги, чиновники, общественные и религиозные деятели. При этом редко учитываются клинические реалии и зачастую продуцируются необоснованные обещания "гарантий" и "радикального" выздоровления. Такую тенденцию нельзя рассматривать исключительно как позитивную, хотя важность общественного внимания к проблеме, безусловно, неоспорима. Тем не менее, такой подход неизбежно переводит вопрос в плоскость бытового восприятия и чрезмерной психологизации. В условиях пассивности наркологической службы главным борцом за народное здоровье пыталось себя представить... полицейское ведомство - созданная в 2003 г. и упраздненная в 2016 г. в Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (ФСКННекоторые причины принятого решения о ликвидации ФСКН указаны в интервью бывшего заместителя директора ФСКН Александра Михайлова [65]., в недрах которой была разработана "Государственная программа "Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ"Детально история проходившей в течение ряда лет конкурентной борьбы различных ведомств за получение звания "главного" учреждения в России в области реабилитации наркозависимых описана нами ранее [66].. Проанализировав содержание указанной госпрограммы и принимаемые меры по ее реализации, мы показали, что из двух основных декларируемых данной госпрограммой целей первая - "перевоспитание трудом" - на сегодняшний день недостижима. Надежды же на реализацию другой - реабилитации наркозависимых - в том виде, как это предлагалось в госпрограмме, эфемерны [67]. Проведенное газетой "Коммерсантъ" расследование, результаты которого опубликованы в январе 2016 г., дало основание для серьезных подозрений в возможном использовании данной госпрограммы для "распиливания" бюджетных средств [68]. На сегодняшний день реабилитация наркозависимых осуществляется преимущественно в приватных центрах, эта деятельность является высокодоходной и осуществляется в условиях серьезной конкурентной борьбы.
Литература
1. Genon R. (2008) Krizissovremennogo mira [The crisis of the modern world]. M.: Eksmo, 781 p. (in Russian)
2. Kolichestvo meditsinskikh spetsial'nostey sokratitsya do 65 [The number of medical specialties will be reduced to 65]. Available at: ps://medvestnik. ru/content/news/Kolichestvo-medicinskih-specialnostei-sokratitsya-s-94-do-65.html Accessed: 30.07.2020. (in Russian)
3. (2019) Novaja nomenklatura medicinskih specialnostej [New nomenclature of medical specialties]. Available at: https://coko1.ru/news/med- news/novaja-nomenklatura-medicinskih-specialnostej-2019 Accessed: 31.07.2020. (in Russian)
4. Babayan E.A. (1990) Sovershenstvovanie psikhiatricheskoy pomoshchi na osnove mezhdistsiplinarnogo podkhoda: diss. v forme nauch. dokl. na soiskanie uchenoystepenid. med. n. [Improving mental health care on the base of interdisciplinary approach] M., 58 p. (in Russian)
5. Plotkin F.B. (2015) Novye tendentsii v rossiyskoy narkologii: vozvrat k starym silovym metodam prinuditel'nogo lecheniya. [New trends in Russian narcology: a return to the old forceful methods of compulsory treatment]. Nezavisimyypsikhiatricheskiyzhurnal, no 4, pp. 13-24. (in Russian)
6. (2015) Chto takoelechebno-trudovyeprofilaktoriivBelarusi [What are medical and labor dispensaries in Belarus] Available at: http://spring96.org/ ru/news/66186 Accessed: 29.10.2015. (in Russian)
7. Atroshchenko E.S. (2008) Nuzhny listaniny litsampozhilogo vozrasta? Pro etcontra [Do elderly people need beds? Pros and cons]. Med. novosti, no 6, pp. 29-33. (in Russian)
8. Genri O. (1987) Rasskazy. [Stories]. Tashkent. Ukituvchi, 336 p. (in Russian)
9. Ivanets N.N. (2008) Kak nam reformirovat' narkologiyu? [How can we reform narcology?]. Narkologiya, no 10, pp. 12-14.
10. Matskevich M.G. (2006) Issledovaniya narkotizma i problemy profilaktiki [Drug addiction research and prevention issues]. SPb.: Med. pressa, pp. 29-66.
11. (2005) Narkoticheskaya addiktsiya: sotsial'nyye, meditsinskiye ipsikhologicheskiye aspekty [Narcotic addiction: social, medical and psychological aspects]: a collective monograph / under scientific. ed. G. Calla, S.F. Sirotkina. Izhevsk: Luneburg: NPC "ERGO'" 394 p. (in Russian)
12. Zazulin G.V. (2013) Antinarkoticheskayapolitika v Rossii: Problemy stanovleniya (2000-2013) [Anti-drug policy in Russia: problems of formation (2000-2013)]. St. Petersburg: Publishing House "Legal Center'" 236 p. (in Russian)
13. Katkov A.L. (2017) Universal'nyy algoritm, osnovnyye misheni i varianty protsessa formirovaniya ustoychivosti k vovlecheniyu v destruktivnyye sotsial'nyye epidemii [The universal algorithm, the main targets and options of the process of formation of resistance to involvement in destructive social epidemics]. Abstracts of the All-Russian Scientific and Practical Conference"Prevention of Addictive Disorders: Biopsychosocial Spiritual Approach". Narcology, no 5, pp. 55.
14. Lisetskiy K.S., Lityagina E.V. (2008) Psikhologiya i profilaktika narkoticheskoy zavisimosti [Psychology and prevention of drug addiction]. M.: Bahrakh. 222 p. (in Russian)
15. (2015) Meditsinskayaprofilaktika narkologicheskikh zabolevaniy [Medical prophylaxis of narcological diseases: Clinical recommendations]. M.: New Terra, 154 p. (in Russian)
16. Bryun E.A. (2018) Profilaktika narkologicheskikh rasstroystv. Natsional'noye rukovodstvo [Prevention of drug abuse disorders. National guide] M.: New Terra. 636 p. (in Russian)
17. Sidorov P.I. (2006) Narkologicheskayapreventologiya [Narcological preventology]. M.: MEDpress-inform, 720 p. (in Russian)
18. Frolova N. (2014) Teoriya, praktika i metody antinarkoticheskoy deyatel'nosti v sovremennoy Rossii [Theory, practice and methods of anti-drug activities in modern Russia]. M.: Orbit-M. 216 p. (in Russian)
19. Korchagina G.A. (2020) Nauchnyye issledovaniya Natsional'nogo nauchnogo tsentra narkologii v 2019 g.: profilakticheskaya narkologiya [Scientific research of the National Research Center for Addiction Treatment in 2019]. Vopr. narkologii, no 3, pp. 5-29. (in Russian)
20. Klimenko T.V. (2018) Global'noye profilakticheskoye prostranstvo kak effektivnaya model' pervichnoy profilaktiki neinfektsionnykh zabolevaniy, v tom chisle razvivshikhsya vsledstviye potrebleniya psikhoaktivnykh veshchestv [Global prevention space as an effective model of the primary prevention of non-communicable diseases, including those developed as a result of the consumption of psychoactive substances]. Vopr. narcology, no 4. pp. 34-46. (in Russian)
21. Belova Yu.Yu. (2018) Sotsial'nayapreventsiya alkogolizatsii naseleniya v Rossii:sotsiologicheskiy analiz. [Social prevention of alcoholization of the population in Russia: a sociological analysis]. SPb.: Asterion, 192 p. (in Russian)
22. Plotkin F.B. (2012) Eshche raz k voprosu o profilaktike narkomanii [Once again on the issue of drug prevention]. Narkologiya, no 12, pp. 76-79. (in Russian)
23. Plotkin F.B. (2010) K voprosu o profilaktike: sushchestvuet li ona v narkologicheskoy praktike? [On the question of prevention: does it exist in drug addiction practice?]. Part 1. Narkologiya, no 9, pp. 89-98. Part 2, no 11, pp. 80-90. (in Russian)
24. Plotkin F.B (2019) Problema profilaktiki v otechestvennoy narkologii: teoriya i praktika. Razmyshleniya po prochtenii knigi "Profilaktika narkologicheskikh rasstroystv. Natsional'noye rukovodstvo" [The problem of prevention in domestic narcology: theory and practice. Reflections on reading the book "Prevention of Addiction Disorders. National guide"]. Narkologiya, no 10, pp. 97-102. (in Russian)
25. Berezin S.V. (2004) K voprosu o sushchnostipsikhicheskoy zavisimostipri narkomanii. Psikhologiya zavisimosti [On the question of the essence of mental dependence in drug addiction. Psychology of addiction]. Minsk: Kharvest, pp. 73-87. (in Russian)
26. Rukovodstvo po addiktologii. (2007) Pod red. prof. V.D. Mendelevicha. [Guide to Addictology]. SPb.: Rech' 768 p. (in Russian).
27. Koshkina E.A. (2013) Deyatel'nost' narkologicheskoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii: otsenka statisticheskikh pokazateley i analiz rezul'tatov [Activities of the narcological service of the Russian Federation: assessment of statistical indicators and analysis of results]. Zhurn. neurology and psychiatry them. Korsakov, no 6, pp. 3-8. (in Russian)
28. Blagov L.N. (2011). Metodologicheskie aspekty klinicheskoy diagnostiki v psikhiatrii-narkologii [Methodological aspects of clinical diagnostics in psychiatry-narcology]. Narkologiya, no 7, pp. 90-100. (in Russian)
29. Iutin V.G. (2008) Nekotorye diskussionnye voprosy klinicheskoy narkologii (obzor literatury i klinicheskiy analiz) [Some controversial issues of clinical addiction]. Narkologiya, no 5, pp. 66-71. (in Russian)
30. Sharygina K.S. (2013) Vozmozhnosti sinergetiki v opisanii i lechenii addiktsiy [Possibilities of synergetics in the description and treatment of addictions] Psikhich.zdorov'e, no 5, pp. 53-56. (in Russian)
31. Gastfrend D.R., Shevtsova Yu.B. (2013) Mezhdunarodnye podkhody k organizatsii sistemy kompleksnoy reabilitatsii narkozavisimykh [International approaches to the organization of a comprehensive rehabilitation system for drug addicts]. Narkologiya, no 3, pp. 16-20. (in Russian)]
32. Makarov V.V. (2004) Psikhoterapiya novogo veka [New age psychotherapy]. Psikhoterapiya, no 5, pp. 2-7. (in Russian)
33. Sidorov P.I. (2013) Psikhoterapevticheskaya paradigma mental'noy ekologii i mental'noy meditsiny [Psychotherapeutic paradigm of mental ecology and mental medicine.]. Psikhoterapiya, no 7, pp. 15-25. (in Russian)
34. Blagov L.N. (2008) Aktual'nyeproblemypsihopatologii addiktivnogo zabolevanija [Actual problems of psychopathology of addictive illness.] M.: NCSSH im. A.N. Bakuleva, 344 p. (in Russian).
35. Galkin V.A. (2004) Narkologiya - razdel psikhiatrii ili samostoyatel'naya meditsinskaya distsiplina? [Narcology - a branch of psychiatry or an independent medical discipline?]. Narkologiya, no 1, pp. 67-68. (in Russian)
36. Kozhinova T.A., Yashkina I.V., Gofman A.G. (2012) Kupirovanie alkogol'nogo abstinentnogo sindroma na sovremennom etape [Relief of alcohol withdrawal syndrome at the present stage.]. Nezavisimyypsikhiatr.Zhurnal, no 1, pp. 13-16. (in Russian)
37. Terkulov R.I. (2000) Jeticheskie problemy organizacii terapevticheskogo processa v narkologicheskih uchrezhdenijah [Ethical problems of the organization of the therapeutic process in narcological institutions]. Vopr. Narkologii, no 1, pp. 65-70. (in Russian)
38. Plotkin F.B. (2013) Polipragmaziya pri zavisimostyakh: prichiny i sledstviya [Polypharmacy for addictions: causes and effects.]. Narkologiya, Part.1. no 6, pp. 86-94; Part. 2, no 7, pp. 100-107. (in Russian)
39. Menninger K. (2000) Voyna s samim soboy [War with myself]. M.: EKSMO-PRESS, 480 p. (in Russian)
40. Pavlov I.S. (2005) Psikhoterapiya XXI veka: ot cheloveka s alkogol'noy zavisimost'yu k trezvenniku. [Psychotherapy of the XXI century: from a person with alcohol dependence to a teetotaler]. Narkologiya, no 8, pp. 64-68. (in Russian)