Критерии исключения: наличие у пациентов мелкоочагового инфаркта миокарда в анамнезе, острого коронарного синдрома в момент заполнения опросника, заболеваний (кроме АГ, ИБС), самостоятельно или опосредовано приводящих к развитию пароксизмов ФП (ревматизм, кардиомиопатии, заболевания щитовидной железы и др.), пороков сердца, трепетания предсердий и других видов аритмий, проведенных либо планирующихся хирургических вмешательств по поводу ФП или ИБС, психических расстройств, что могло повлиять на результаты исследования.
Структура исследования. Пациенты, которые по данным анамнеза соответствовали критериям включения/исключения, после подписания информированного согласия заполняли анкеты-опросники, касающиеся качества жизни.
Методы исследования. В работе использованы общеклинические методы обследования больных: данные историй болезни, амбулаторных карт, актов медико-социальной экспертизы пациентов, проанализированы гипертонический, аритмический, анамнез ИБС, сопутствующей патологии, наличие, течение и тяжесть ФК стенокардии и ХСН. Проведен анализ ЭКГ (рубцовые изменения, наличие персистирующей или постоянной форм фибрилляции предсердий, нарушения проводимости и т.д.). При проведении исследования показателей КЖ были использованы опросники: 1) «SF-36 Health Status Survery», относящийся к неспецифическим опросникам, систематизирующий сведения о необходимых сторонах жизни и болезни пациента, с помощью которого был исследован физический компонент здоровья; 2) для исследования психического компонента здоровья использована субъективная шкала HАDS, разработанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 году («Госпитальная шкала тревоги и депрессии») с целью оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики.
Оценка физического функционирования (ФФ) базировалась на анализе ключевых жалоб пациентов, тяжести ФК ХСН и стенокардии. При изучении ролевого функционирования (РФ) проводился анализ основных физических нагрузок, с которыми больные имели дело в повседневной жизни, отражающих обычную деятельность пациента. Проведен анализ способности к общественной активности, самооценка пациентами состояния своего здоровья, возможность выполнять профессиональную и повседневную работу, а также влияние на КЖ группы инвалидности. Сделан акцент на оценку общего состояния здоровья на момент включения пациентов в исследование и перспектив лечения по специальным разделам опросника SF-36. Учитывая, что именно тревога и депрессия являются наиболее яркими показателями «психического нездоровья», был выделен клинический и субклинический уровень этих патологических состояний. Проведен анализ наиболее значимых психопатологических симптомов у представленных групп пациентов, в частности, чувства напряженности, страха, паники, беспокойных мыслей, отсутствия бодрости, невозможности расслабиться, неспособности адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства, снижения личностных качеств, а также прослежена их корреляция с тяжестью ФК ХСН и стенокардии. Оценены закономерности в показателях уровней тревоги и депрессии в зависимости от приверженности пациентов к медикаментозной терапии и от уровня их физической активности. Проведен анализ самооценки больными их профессиональных навыков с учетом ограничений, накладываемых болезнью.
Исследованы показатели социального функционирования пациентов, перенесших Q-позитивный ИМ без нарушения ритма, и пациентов с персистирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий, а также факторов риска, способных привести к ухудшению качества жизни.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере РС Pentium III-700. Исходные характеристики были представлены либо в виде средней и стандартного отклонения, либо в виде процентов, а различия между ними определялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа или теста хи-квадрат. Парное сравнение показателей качества жизни проводили с помощью ковариационного анализа с учетом таких факторов, как приверженность к терапии, применение групп лекарственных препаратов, наличие той или иной группы инвалидности. При сравнении результатов показателей качества жизни статистически значимым считали различия при p<0,05. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 8.0 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
Клиническая характеристика больных. Проанализировано всего 256 историй болезни и актов медико-социальной экспертизы. В исследование включено 177 пациентов в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст 54,6±10,5 года) с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда, диагностированным в условиях кардиологических отделений г. Новосибирска и Центральных районных больницах Новосибирской области. Из них 117 мужчин (66,1%) и 60 женщин (33,9%). Все пациенты перенесли Q-позитивный ИМ и в зависимости от отсутствия/наличия персистирующей или постоянной форм ФП, были разделены на три группы. В 1-ю группу вошел 61 пациент с отсутствием в анамнезе эпизодов ФП. Вторая группа представлена 59 пациентами, у которых имела место персистирующая ФП и 3-я группа включала 57 пациентов и постоянной формой ФП. Исследуемые группы были сопоставимы по полово-возрастным характеристикам, наличию степени артериальной гипертонии, тяжести ФК стенокардии и ХСН, что представлено в таблице 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов включенных в исследование
Терапия при включении пациентов в исследование представлена в таблице 2.
здоровье инфаркт пациент
Таблица 2. Базисная терапия, используемая у пациентов, включенных в исследование
Результаты исследований и их обсуждение
Физические аспекты качества жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненного персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий
По физическому функционированию (ФФ) КЖ пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненном персистирующей формой ФП, было на 33,2% (p<0,05), с постоянной - на 39,8% (p<0,01) ниже по сравнению с больными без тахиаритмий в анамнезе, тогда как между 2-ой и 3-ей группами, имеющими ФП, разница оказалась недостоверной и составила 9,8% (p>0,05), что представлено в таблице 3.
Таблица 3. Показатели качества жизни в исследуемых группах пациентов
По ролевому функционированию (РФ), под которым подразумевалось влияние физического здоровья на повседневную ролевую деятельность, оказалось, что показатели КЖ во 2-ой группе были на 71,8% (p<0,001) и в 3-ей - на 52% (p<0,01) ниже в сравнении с 1-ой группой пациентов. При сравнении данных ролевого функционирования между группами больных с ФП отмечено, что показатели КЖ во 2-ой группе были ниже на 41,3% по сравнению с пациентами в 3-ей группе (p<0,01). По разделу «интенсивность боли» показатели КЖ были ниже у больных с персистирующей ФП на 22,1% (p<0,05), и с постоянной - на 36,8% (p<0,01) по сравнению с группой больных без тахиаритмий. По общему состоянию здоровья, которое подразумевает оценку самим больным своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, отмечено, что КЖ больных 2-ой группы на 29,1% (p<0,05) и 3-ей группы - на 35,3% (p<0,01) ниже по сравнению с больными, не имеющими ФП, тогда как разница в показателях по данному разделу между пациентами, имеющими в анамнезе тахиаритмии, была не достоверной и составила 8,7% (p>0,05).
При оценке эффективности реабилитации больных, перенесших ИМ, часто принимают во внимание преимущественно показатели физической работоспособности больного, частоту осложнений и летальность Померанцев В.П., 1996. В этом случае часто упускается из виду, что для такого больного не меньшее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психологическом и социальном смысле, и, видимо, следует рассматривать реабилитационную программу больного ИМ как комплекс мероприятий, направленных на улучшение его КЖ. Либис Р.А., 1998, Зайцев В.П., 2002, подчеркивают, что наиболее выраженное влияние на КЖ больных оказывают симптомы аритмии, ограничения в повседневной жизни, способствующие ухудшению психоэмоционального состояния и сна пациентов. Качество жизни больных с ФП, указывают авторы, зависит не столько от клинических проявлений, показателей гемодинамики, характера основного заболевания и возраста больного, сколько от того, как пациент воспринимает симптомы аритмии, то есть от субъективной реакции пациента на болезнь.
Увеличение тяжести ХСН оказывает влияние на показатели КЖ. По разделу ФФ при II ФК ХСН качество жизни больных с персистирующей и постоянной ФП было достоверно ниже на 31,2% (p<0,0), и 38,7% (p<0,01), соответственно, по сравнению с группой пациентов без тахиаритмий а при III ФК - ниже во 2-ой и 3-ей группах на 36,2% и 41% (p<0,01), соответственно, по сравнению с 1-ой группой, что наглядно показано на рисунках 1 и 2. Показатели КЖ по разделу РФ у пациентов со II ФК ХСН, имеющих персистирующую или постоянную ФП оказались ниже на 68,8% (p<0,001) и 51,4% (p<0,01), соответственно, по сравнению с пациентами без тахиаритмий. При III ФК ХСН качество жизни пациентов во 2-ой - на 75,8% (p<0,001) и в 3-ей - на 52,8% было ниже (p<0,01), чем в 1-ой группе. По разделу ОСЗ у пациентов со II ФК ХСН и персистирующей ФП на 25,7%, с постоянной формой - на 25,1% ниже по сравнению с больными, не имеющими эпизодов тахиаритмий (p<0,05). При увеличении ФК ХСН со II до III, показатели КЖ ухудшались во 2-ой группе на 33,1% (p<0,05) и 3-ей - на 36,1% (p<0,01)по сравнению с 1-ой группой. Отмечено, что увеличение тяжести ФК ХСН у пациентов 1-ой группы, не имеющих эпизодов ФП, также ухудшает показатели КЖ на 13,2% (p<0,05).
Влияние тяжести ФК ХСН на показатели КЖ несомненно, причем, по мнению испанских ученых, связанное со здоровьем качество жизни более точно определяет прогноз у больных с сердечной недостаточностью, чем традиционные биомедицинские параметры Cafagna D et al., 1997.
Рис.1.Сравнительные показатели КЖ пациентов исследуемых групп со II ФК ХСН
Примечание: * - наличие статистически значимых различий по данному параметру между пациентами 2-3-ей группами в сравнении с 1-ой группой; * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001. пациентов с ХСН различного происхождения.
Данное обстоятельство согласуется с мнением Torres M.S., 2004, которые показали, что за 6 месяцев наблюдения за 394 больными повторная экстренная госпитализация имела место у 35,0% пациентов, летальный исход - у 17,8%. Риск повторной госпитализации повышался при низком качестве жизни по показателю физического функционирования, общего здоровья и психического здоровья. Ряд других авторов указывает на то, что показатель КЖ не является аналогом тяжести функционального класса ХСН больных, он достаточно слабо связан с параметрами сократимости Зайцев В.П., 2002, Крыжановский В.А., 1998. Увеличение ФК ХСН у больных 2-ой группы способствовало ухудшению показателей КЖ на 25,4%, а в группе пациентов с постоянной формой ФП - на 29,3% (p<0,05). Показано, что при сердечной недостаточности Миннесотский опросник является более удобным и надежным инструментом самооценки КЖ у этих больных. Он может и должен применяться в исследованиях эффективности медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ХСН различного происхождения.
Анализ показателей КЖ по разделу ФФ в зависимости от тяжести ФК стенокардии показал, что КЖ у больных с I ФК стенокардии было ниже во 2-ой группе на 22%, в 3-ей группе - на 28,9% по сравнению с 1-ой группой (p<0,05), тогда как при сравнении этих показателей между 2-ой и 3-ей группами различие составило 8,9% (p>0,05).
Рис. 2. Сравнительные показатели КЖ пациентов исследуемых групп с III ФК ХСН
У больных со II ФК стенокардии показатели КЖ во 2-ой и 3-ей группах были достоверно ниже на 31,5% (p<0,05), и на 35,6% (p<0,01), соответственно, чем в 1-ой группе. При сравнении 2-ой и 3-ей групп отмечены более высокие, но недостоверные, показатели КЖ во 2-ой по сравнению с 3-ей группой - на 5,9% (p>0,05). КЖ пациентов 2-ой и 3-ей групп с III ФК стенокардии также было ниже, чем в 1-ой и различие составило 36,4% и 41,4%, соответственно (p<0,01). Статистически значимой разницы между группами больных, имеющих НРС, выявлено не было.
Значительное ухудшение КЖ у больных со стабильной стенокардией отметили D.Murdoch и A.Lawrence, 1996 по сравнению со здоровыми людьми, за исключением способности к интеллектуальной деятельности (p<0,05). Сохранение приступов стенокардии достоверно снижало физическую активность у 68,4% женщин и 30,2% мужчин. В исследованиях, поведенных Волковым В.С., 1993, Гавриловой Е.А., 1999, показано не только ухудшение КЖ у пациентов со стабильной стенокардией, но и выявлены психосоциальные особенности больных с разным клиническим течением ИБС. Авторами установлена важная роль психосоциальных особенностей и субъективной оценки собственного здоровья, перспектив его улучшения как для развития острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, так и для прогноза заболеваний.
Таким образом, наиболее значимые различия в показателях КЖ получены у пациентов с тахиаритмиями, имеющих более тяжелый ФК стенокардии, что связано с повышенными требованиями данной категории пациентов к КЖ, желанием продолжать профессиональный труд в полном объеме, активно участвовать в социальной и семейной жизни, зачастую быть лидером в семье Пузин С.Н., 2002, Черепанова Л.В., 2000.
Психические аспекты качества жизни больных с Q-позитивным инфарктом миокарда в анамнезе и нарушениями сердечного ритма
Показано, что у больных с персистирующей и постоянной формами ФП имело место усиление уровня клинической тревоги на 8,3%, депрессии на 9,7% по сравнению с больными, не имеющими нарушений ритма (табл. 5).
Таблица 5. Исходные варианты уровней тревоги и депрессии у пациентов исследуемых групп
Основными психосоматическими расстройствами являлись у 86% пациентов с персистирующей и у 62,7% - с постоянной ФП «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли», что представлено в таблице 6. У пациентов с персистирующей ФП постоянно присутствовало чувство страха, они «ожидали» приступ тахиаритмии в любой промежуток времени, тогда как больные с постоянной формой «неотступно ощущали, чувствовали неритмичное сердцебиение» и, в конечном итоге, не могли вести обычный образ жизни. В исследовании, проведенном Denissen A.N., 1996, было показано, что депрессия связана с двукратным увеличением риска смерти и повторных фатальных коронарных осложнений.
Вместе с тем Гуревич, М.А., 2005, Карпов Ю.А., 2003 не разделяли данную точку зрения. Более того, попытки с помощью многофакторного анализа доказать, что депрессия является независимым фактором риска смерти после ИМ, до сих пор не увенчались успехом. Возможно, имеется корреляция тяжести симптомов депрессии с тяжестью патологии сердца (осложнения ИМ, выраженность сердечной недостаточности, аритмии и т.д.) Максимова М.В., 1999, Смулевич А.Б., 2003. Другими словами, вероятно, что депрессия чаще встречается у более тяжелых больных с заведомо худшим прогнозом независимо от их психического состояния Чазов Е.И., 2007, Carney R.M. et al., 1997.
Таблица 6. Характеристика показателей психологического состояния пациентов в исследуемых группах
Получено достоверное различие между исследуемыми группами по вопросу анкеты «отсутствие бодрости, невозможности расслабиться» (p<0,05), а также «отсутствие удовольствий от прежних развлечений», которые отражают снижение эмоционального благополучия, что особенно было выражено у пациентов 2-ой и 3-ей групп - у 44,1% и у 59,6% против 32,8% больных 1-ой группы, соответственно (p<0,05). По мнению Крылов А.А., 2001, наличие «беспокойных мыслей, невозможности расслабиться» создают постоянный тревожный фон, который является неблагоприятным моментом для течения заболевания. Выявлено, что уровни тревоги и депрессии коррелировали с тяжестью ФК ХСН, и увеличение такового у больных с Q-позитивным ИМ, имеющих нарушения ритма персистирующего или постоянного характера, приводило к нарастанию уровня тревоги на 21,8% и уровня депрессии на 21% по сравнению с больными без аритмии (p<0,05).