При анализе анкет-опросников выявлено, что регулярно лечились только 25 пациентов 1-ой группы (41%), 24 пациента 2-ой группы (40,7%) и 11 (19,3%) 3-ей группы. Нерегулярно принимали назначенные препараты 117 (66,1%) пациентов из 177, причем, в основном, это были пациенты 3-ей группы, у которых отсутствовал должный контроль за ЧЖС (таблица 7). Одной из основных проблем является отсутствие приверженности к медикаментозной терапии и на первый план выступают немедикаментозные мероприятия. С этой точки зрения, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины самой болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного.
Таблица 7. Регулярность и качество лечения пациентов, включенных в исследование
При отсутствии нарушений сердечного ритма, показатели уровня тревоги и депрессии были ниже у больных, приверженных к медикаментозной терапии (p<0,05). В частности, отсутствие приверженности к лечению приводило к снижению показателей КЖ на 29,2% у больных без тахиаритмий (p<0,05), на 64,6% у пациентов с персистирующей (p<0,01) и на 69,9% при постоянной форме ФП (p<0,01). По мнению Максимовой М.В., 2001, независимо от того, влияет ли депрессия на прогноз больных ИМ или нет, у депрессивных больных значимо снижено качество жизни, ниже степень соблюдения схемы назначенного лечения, в том числе хуже посещаемость программ кардиореабилитации и они позже возвращаются к труду.
Социальные аспекты качества жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда в анамнезе, осложненного персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий
По мнению Зайцева В.П., 2002, Степуры О.Б., 1998, Марцияш А.А., 2003, социальный аспект болезни является неотъемлемой составляющей КЖ пациентов, поскольку болезнь, влекущая за собой ограничение каких-либо категорий жизнедеятельности, меняет социальное функционирование личности Хадзегова А.Б., 1997, Петрова М.М., 2000, Семернин Е.Н., 2002. Показатели социального аспекта КЖ больных с персистирующей и постоянной формами ФП оказались ниже на 17,7% и 22% (p<0,05), соответственно, по сравнению с пациентами 1-ой группы. Kavanagh T., 1995, Piwonski J., et al., 1994, указывают на необходимость особого внимания к социальным факторам и их влиянию на психологическое состояние и заболеваемость ИБС, т.к., в частности, продемонстрирована связь таких факторов, как наличие близких родственников и семейных связей, число друзей, участие в общественной жизни с ИБС. Отсутствие социальной и эмоциональной поддержки, особенно, у пожилых людей, ухудшает прогноз и выживаемость при имеющейся ИБС, особенно после перенесенного ИМ.
Кроме того, оценка показателей КЖ с точки зрения социального функционирования была бы неполной без анализа факторов риска, влияющих на таковые.
Качество жизни больных с нарушением питания и абдоминальным ожирением было достоверно ниже, чем у больных без этих факторов риска на 21,3%, 25,6% и 24,4%, соответственно (р<0,05). Наличие сахарного диабета ухудшало показатели КЖ на 28,1%, 21,6% и 17,7% (р<0,05) в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах, соответственно по сравнению с больными, не имеющими такового. Различие в КЖ между 2-ой и 3-ей группами больных было недостоверным (p>0,05). Курение, как фактор риска, имели более половины исследуемых пациентов (105 больных - 59,3%). По показателю ОСЗ у курящих в сравнении с некурящими достоверная разница между показателями КЖ в 1-ой и 2-ой 3-ей группах пациентов составила 23,8%, 30,1% и 26,7% соответственно (р<0,05).
Разница в показателях КЖ больных, злоупотребляющих алкоголем (35%), в 1-ой группе составляла 22,6%, во 2-ой - 29,8%, в 3-ей - 22,9% в сравнении с больными, не злоупотреблявшими алкоголем (р<0,05) (таблица 8).
Таблица 8. Факторы кардиоваскулярного риска изучаемых групп пациентов
Стресс и депрессивная симптоматика привели к снижению показателей КЖ в 1-ой группе на 32,5% (р<0,05)., во 2-ой - на 40,4% и в 3-ей - на 38,8%, по сравнению с больными, не имеющими клинических проявлений этих состояний (p<0,01). Согласно широко распространенному мнению, стресс является одним из важных фактов риска развития заболеваний сердца. Показано, что риск развития ИБС могут повышать стрессовые события в семейной жизни ?Murdoch D et al., 1996?. В частности, отмечено, что семейные разногласия повышают риск смерти женщин с острым коронарным синдромом независимо от прочих прогностических факторов ?Вilling E., 1997?.
На показатели КЖ пациентов значительно влияла низкая физическая активность, которая выявлена у 110 пациентов (62,1%). При низкой физической активности показатели КЖ были достоверно ниже на 29,7% в 1-ой группе, на 25,1% - во 2-ой и на 33,6% - в 3-ей (р<0,05), чем у больных с достаточной физической активностью. По мнению Беленкова Ю.Н., 1999, Денисюка В.И., 2002, физическая активность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, но опыт, накопленный авторами по изучению этого вопроса, указывает на более важное значение физических факторов в повышении физической работоспособности ?Зайцев В.П., 2002, Померанцев В.П., 1996?. Во всяком случае эффект одного дополняется другим. Разница лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, медикаментозные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи ИБС, в то время как физические факторы, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую, легочную, свертывающую и противосвертывающую и другие системы, но и на качество жизни.
Низкая приверженность к лечению также серьезно отражалась на показателях КЖ исследуемых групп пациентов. По показателю РФ КЖ у 36 пациентов (59%) 1-ой группы, лечение которых было частичным и нерегулярным, КЖ было на 15,3% ниже по сравнению с 25 пациентами (41%) этой же группы, получавших полное и регулярное лечение (р<0,05). Во 2-ой группе у 35 больных (59,3%), не получавших должного лечения, КЖ оказалось ниже на 47,7% по сравнению с 24 больными (40,7%) этой же группы на фоне адекватной терапии (р<0,01). Подобная закономерность наблюдалась и в 3-ей группе: у 46 пациентов (80,7%), лечившихся недостаточно полноценно, КЖ было на 35,7% ниже по сравнению с 11 больными (19,3%) той же группы с полным и регулярным лечением (р <0,01).
Разница в показателях КЖ особенно ощутима при анализе между группами больных, свободных от нарушения ритма, и пациентов с тахиаритмиями. Так, при оценке данных показателей по ФФ, по нарушению режима питания разница между больными с перситирующей ФП составила 35,3% (р<0,01), с постоянной ФП 41,1% (р<0,01) в сравнении с больными без НРС, при сахарном диабете 29,8% (р<0,05) и 35% (р<0,01), с низкой физической активностью на 46,3% (р<0,01) и 50,1% (р<0,01) в сравнении с больными без НРС. При сравнении показателей КЖ по ОСЗ, КЖ «курящих» пациентов 2-ой и 3-ей групп было ниже на 32,4% и на 34,7% (р<0,05) в сравнении с больными, свободными от нарушений ритма. У больных, злоупотреблявших алкоголем, разница составила 33,6% (р<0,05) и 35,6% (р<0,01) соответственно. При исследовании по РФ КЖ у пациентов со стрессом/депрессией в группе с персистирующей ФП оказалось ниже на 73,8% (р<0,001), в группе с постоянной ФП на 54,6% (р<0,01) ниже, чем в группе без нарушений ритма. Сходная картина была и по приверженности к лечению. КЖ пациентов 2-ой и 3-ей групп оказалось ниже по сравнению с больными 1-ой группы на 89,4% (р<0,001) и на 58,9% (р<0,01).
Таким образом, наличие факторов вносит свой весомый и, к сожалению, отрицательный вклад в КЖ исследуемых пациентов и важнейшей задачей реабилитации пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должна быть профилактика этих факторов и борьба с ними.
Низкий уровень образования имели одинаковое количество больных в группах: 34,4% 1-ой группы, 30,5% 2-ой и 33,3% пациентов 3-ей группы. По разделу ОСЗ показатели КЖ больных с низким уровнем образования и персистирующей ФП были ниже на 34% (р<0,05), с постоянной формой - на 36% по сравнению с пациентами без тахиаритмий (p<0,01). Различий в показателях КЖ между 2-ой и 3-ей группами не выявлено, также как не получено достоверной разницы в КЖ у больных с высоким уровнем образования в исследуемых группах (p>0,05). Низкий уровень дохода имели 82% больных 1-ой группы, 84,7% - 2-ой группы и 93% пациентов 3-ей группы. По разделу ОСЗ КЖ пациентов с персистирующей ФП оказалось на 28,5% (p<0,05) при постоянной форме - на 35,3% (p<0,01) ниже, чем у больных без нарушений сердечного ритма. Показатели КЖ во 2-ой группе пациентов практически не отличались от таковых в 3-ей группе (9,5%). У пациентов с высоким уровнем дохода различий в показателях КЖ в группах не выявлено (p>0,05). Данное обстоятельство согласуется с мнением Пищиты А.Н., 2000, который показал, что спектр возможных социальных, профессиональных и межличностных взаимодействий напрямую зависит от интеллектуального и финансового потенциала личности, а высокий уровень образования и дохода позволяет в известной степени избежать социального дефицита. Таким образом, качество жизни - понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование категории качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического, физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, поскольку цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия с учетом социальных условий.
Заключение
В исследовании было продемонстрировано, что изучение КЖ является неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению и реабилитации больных ИБС, осложненных фибрилляцией предсердий. Качество жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда с нарушениями сердечного ритма по физическому и ролевому функционированию, «интенсивности боли», общему состоянию здоровья достоверно ниже по сравнению с больными без тахиаритмии в анамнезе.
Увеличение тяжести ФК ХСН и стенокардии ухудшает КЖ пациентов (p<0,05), а наличие персистирующей или постоянной форм фибрилляции предсердий способствует еще большему снижению этих показателей (p<0,01). Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий приводит к нарастанию тревожно-депрессивной симптоматики (p<0,05) и основными психосоматическими расстройствами являются «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли» (p<0,05), «отсутствие бодрости, возможности расслабиться» (p<0,05), «неспособность адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства» (p<0,05). Отсутствие приверженности к назначенной терапии способствует снижению показателей КЖ как у больных с тахиаритмиями, так и без таковых, что приводит к ухудшению течения не только соматического заболевания, но и показателей «связанного со здоровьем качества жизни». Показатели социального аспекта КЖ больных с персистирующей ФП ниже по сравнению с больными без нарушений сердечного ритма и пациентами, имеющими постоянную форму (p<0,05). Абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, низкие физическая активность, уровень образования, интеллектуальный и финансовый потенциалы больного ухудшают показатели КЖ независимо от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (p<0,05).
Таким образом, вступая в диалог с пациентом и оценивая КЖ с помощью опросников, можно объективно и всесторонне рассматривать его мнение, психические и трудовые возможности, решать вопросы трудоустройства, чтобы не усугублялись уже имеющиеся психологические и экономические проблемы, а пациенты, сохранившие частичную работоспособность, могли рационально трудоустроиться и улучшить свое качество жизни. Опираясь на оценку основных функций человека - физической, психической и социальной, метод исследования КЖ позволяет решать ряд важных задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном - для определения эффективности новых стратегий в терапии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
1. Качество жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненном персистирующей или постоянной формой фибрилляции предсердий, по всем составляющим компонентам здоровья достоверно ниже в сравнении с больными без тахиаритмии: по физическому функционированию на 33,2% и 39,8%, по ролевому - на 71,8% и 52%, по «интенсивности боли» - на 22,1% и 36,8%, по общему состоянию здоровья - на 29,1% и 35,3%, соответственно.
2. Увеличение функционального класса ХСН и стенокардии ухудшает КЖ пациентов (p<0,05), а наличие персистирующей или постоянной форм фибрилляции предсердий способствует еще большему снижению этих показателей (p<0,01).
3. Тревожная симптоматика у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда диагностируется в 31,1%, депрессивная - в 48% случаев. Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий приводит к нарастанию тревожно-депрессивной симптоматики (p<0,05) и основными психосоматическими расстройствами являются «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли» (p<0,05), «отсутствие бодрости, возможности расслабиться» (p<0,05), «неспособность адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства» (p<0,05).
4. Отсутствие приверженности к терапии приводит к снижению показателей КЖ на 29,2% у больных без тахиаритмии, на 64,6% у пациентов с персистирующей и на 69,9% с постоянной формой фибрилляции предсердий.
5. Показатели социального аспекта КЖ больных с персистирующей ФП ниже на 17,7% (p<0,05) по сравнению с больными без нарушений сердечного ритма и на 22% в сравнении с больными с постоянной формой (p<0,05). Абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, низкие физическая активность, уровень образования, интеллектуальный и финансовый потенциалы больного ухудшают показатели КЖ независимо от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (p<0,05).
Практические рекомендации
1. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями сердечного ритма необходимо использовать опросник «SF-36», который дает достаточно объективную и всестороннюю оценку показателей качества жизни. Применение опросника должно являться неотъемлемой частью работы по реабилитации пациентов, поскольку его использование позволяет более полно оценить результаты и качество лечения.
2. Для оценки психического компонента здоровья у больных с нарушениями сердечного ритма желательно использовать субъективную шкалу HАDS («Госпитальная шкала тревоги и депрессии»). Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки. Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии, что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике. Шкала HАDS относится к субъективным шкалам и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных.