Автореферат: Клинико-патогенетическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени вирусной или вирусно-алкогольной этиологии, подписанное информированное согласие на исследование. Критерии исключения: хронические заболевания печени другой этиологии, коинфекция ВИЧ, беременность, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения, заболевания с нарушением сосудистого тонуса, микроциркуляции и коагулянтного потенциала, прием противовирусных препаратов, глюкокортикоидов и иммунодепрессантов менее, чем за полгода до начала исследования.

На основании клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования у 72 пациентов был диагностирован хронический вирусный гепатит, причем у 17 (23,6%) установлен диагноз ХВГ В, в 55 случаях (76,4%) - ХВГ С. Цирроз печени был определен у 42 пациентов, у 4 из которых (9,5%) причиной являлась HBV-инфекция, а у 38 (90,5%) - вирус гепатита С. В 7 случаях HCV-ассоциированного цирроза печени дополнительным этиологическим фактором являлся алкоголь.

Возраст больных колебался от 23 до 65 лет (средний возраст - 41,41,0 лет); 93,8% пациентов были среднего возраста, что подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы. При ХВГ распределение больных среднего возраста первого и второго периода носило равномерный характер, в случаях цирроза печени преобладали пациенты среднего возраста второго периода (76,2%).

Среди пациентов с ХВГ В и ЦП В большинство (81,0%) было инфицировано precore-мутантным штаммом - HBeAg-негативным, пациенты с HBeAg-позитивным вариантом имели D-генотип. В группе ХВГ С 63,6% больных имели 1 генотип, 23,6% - 3 генотип, 12,8% - 2 генотип. Аналогичное распределение генотипов отмечалось среди пациентов с С-вирусным циррозом печени.

Больные в основном предъявляли жалобы астенического характера и на болевой синдром в правом подреберье. Системные проявления вирусной инфекции регистрировались у 18,4% обследованных, геморрагический синдром присутствовал у 4,2% пациентов с ХВГ и у 19,0% - с ЦП.

Большая часть обследованных с хронической патологией печени имела легкую степень цитолиза (76,3%), умеренную выраженность мезенхимального воспаления (73,7%); биохимические признаки холестаза встречались сравнительно редко (13,2%).

Морфологическое исследование печени проведено у 50 больных, его результаты представлены в таблице 1. Установлена положительная корреляция между гистологической активностью и степенью фиброза у больных хронической вирусной патологией печени (rs = 0,39; p<0,05).

Таблица 1

Индексы гистологической активности и фиброза у больных ХВГ и ЦП ()

Класс А по Child-Pugh выявлен у 57,2% больных циррозом печени, классы В и С - у 33,3% и 9,5% пациентов соответственно. Компенсированная портальная гипертензия была определена в 31 случае, суб- и декомпенсация портального кровотока обнаружена у 11 пациентов с циррозом печени. По данным ЭГДС, варикозное расширение вен отсутствовало у 8 больных циррозом печени, у 10 наблюдалось увеличение вен пищевода 1 степени, у 18 - 2 степени, у 6 больных регистрировалось увеличение вен пищевода 3 степени.

В динамике однолетнего и двухлетнего наблюдения после стационарного обследования больных циррозом печени летальный исход возник в 26,2% и 33,3% случаев соответственно. Среднее время появления данного осложнения составило соответственно 6,90,2 и 8,51,3 месяцев. Основными причинами смерти в течение 2 лет наблюдения были кровотечение из вен пищевода (35,7%), печеночная недостаточность с развитием комы (57,2%), гепатоцеллюлярная карцинома (7,1%).

У больных циррозом печени класса А по Child-Pugh летальный исход в течение 1/2 лет после обследования наблюдался в 12,5%/20,8% случаев, классов В и С - в 44,4%/50,0% случаев. Показатели индекса Child-Pugh >6 баллов (ОШ: 5,6 (1,2-25,8)) были связаны с повышенным риском смерти в динамике одного года наблюдения.

Лечение 8 пациентов с HBeAg-негативным и 2 больных с HBeAg-позитивным вариантом хронического вирусного гепатита В осуществлялось в виде монотерапии телбивудином. Первичный вирусологический ответ на 12 неделе лечения был достигнут у 90,0% больных, к 24 неделе терапии вирусологический ответ наблюдался в 80,0% случаев; через 24 недели после окончания терапии HBV-ДНК отсутствовала в крови у 10,0% этих больных. В одном случае HBeAg-негативного варианта ХВГ В использовалась монотерапия ПегИнтерфероном--2а.

Таблица 2

Достижение РВО, ООТ и УВО у больных ХВГ С в зависимости от генотипа вируса

В числителе больные с позитивным результатом лечения, в знаменателе - количество леченных больных.

У 51 больного ХВГ С проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратами пегилированного ИФН-б и рибавирина. Результаты лечения ХВГ С представлены в таблице 2.

В 19 случаях HCV-цирроза печени класса А по Child-Pugh (5 баллов) была рекомендована терапия пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином. В общей группе больных РВО, ООТ и УВО наблюдались в 78,9%, 68,4% и 36,8% случаев соответственно.

Контрольную группу составили 16 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.

Полное клиническое и специальное обследование больных ХВГ и ЦП осуществляли в первые дни пребывания в стационаре или в амбулаторных условиях до назначения лечения с повторным обследованием пациентов, получавших противовирусную терапию. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, объективных данных; проводили стандартные лабораторные и инструментальные исследования. Методом ИФА определяли сывороточные концентрации молекулы межклеточной адгезии 1 типа и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа («Bender MedSystems GmbH», Австрия).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Primer of Biostatistics 4.0», «Microsoft Office Excel 2007», «Attestat 10.5.1». Использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса; однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейлса; критерий Крускала-Уоллиса с вычислением критерия множественных сравнений Дана; критерий Вилкоксона; корреляционный анализ с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмана, анализ качественных признаков с использованием критерия 2 с поправкой Йейтса, отношения шансов. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Для оценки прогноза и выживаемости вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера, оценивали достоверность различий с помощью лог-рангового критерия с поправкой Йейтса. Количественные значения с нормальным распределением были представлены в виде средней±стандартная ошибка средней (), признаки, характеризующиеся ненормальным распределением, - в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Ме (Q1-Q3)). Достоверными считали различия при p?0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При хроническом вирусном гепатите определялось увеличение концентрации ICAM-1 в крови и снижение коэффициента VCAM/ICAM, которые достоверно отличались от соответствующих величин у больных циррозом печени. В случаях ЦП отмечались повышенные сывороточные значения обеих молекул адгезии и не измененные показатели соотношения VCAM/ICAM (табл. 3).

У больных хроническим вирусным гепатитом С наблюдалось увеличение сывороточных уровней ICAM-1 и VCAM-1 с достоверно более высокими показателями, чем в случаях HBV-инфекции. В группе пациентов с ХВГ В регистрировались повышенные значения только ICAM-1. Генетические и фенотипические особенности гепатотропных вирусов не оказывали влияния на показатели суперсемейства иммуноглобулинов. В случаях высокой виремии HCV и HBV отмечалось более высокое содержание ICAM-1 в крови по сравнению с пациентами, имеющими небольшую вирусную нагрузку. Выявлена положительная корреляция количеств ICAM-1 и VCAM-1, с одной стороны, и степени виремии при ХВГ В, с другой (r= 0,56; r= 0,54; р<0,05).

Таблица 3

Содержание молекул адгезии в крови у здоровых и больных (Me (Q1-Q3))

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна).

Нарушения иммунного гомеостаза наблюдались при обоих этиологических вариантах цирроза печени с несколько более высокими значениями ICAM-1 в крови у пациентов со смешанной этиологией процесса (табл. 4).

Таблица 4

Содержание молекул адгезии в крови у больных ЦП с учетом этиологии (Me (Q1-Q3))

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна).

Сопряженность дисбаланса лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий с течением хронических заболеваний печени (El-Shazly M. et al., 2007; De Castro I.F. et al., 2010) подтверждается установленной в нашем исследовании взаимосвязью молекул адгезии с различными клинико-биохимическими синдромами патологии печени. Значения ICAM-1 и VCAM-1 в крови были сопряжены с выраженностью цитолитического синдрома при хроническом гепатите при наличии позитивной корреляции между содержанием VCAM-1, с одной стороны, и активностью АлАТ и АсАТ, с другой (r= 0,45; r= 0,34; р<0,05). В случаях тяжелого мезенхимально-воспалительного синдрома по сравнению с умеренным мезенхимальным воспалением у больных циррозом печени уровни ICAM-1 изменялись более значительно, положительно коррелируя с величинами СОЭ (r= 0,44; р<0,05).

Прогностически тяжелые варианты цирроза печени (классы В и С по Child-Pugh, декомпенсированная портальная гипертензия) характеризовались максимальными сывороточными показателями обеих молекул адгезии и наличием их прямой корреляции с индексом Child-Pugh (r= 0,63; r= 0,41; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Концентрация молекул адгезии у больных циррозом печени различной тяжести (по индексу Child-Pugh).

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна).

Варикозное расширение вен пищевода является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии. Вполне очевиден приоритет раннего выявления и оценки состояния пищеводных флебэктазий при циррозе печени, позволяющих своевременно начинать проведение превентивных в отношении развития кровотечения мероприятий. Учитывая возможность повреждения вен пищевода во время эндоскопического исследования, обсуждается диагностическое значение неинвазивных предикторов их наличия (Madhotra R. et al., 2002). Установлено, что при высоких градациях пищеводных венэктазий регистрировались сравнительно более высокие значения ICAM-1 и VCAM-1 в крови. Обнаружена положительная корреляция VCAM-1 и выраженности ВРВП у больных циррозом печени (rs= 0,31; р<0,05).

Показатели ICAM-1 более 871,0 нг/мл (ОШ: 3,8 (1,1-13,9)) и VCAM-1, превышающие 7525 нг/мл (ОШ: 39,7 (2,1-752,1)), были сопряжены с повышенным риском наличия венэктазий пищевода высоких степеней у больных циррозом печени. Значения VCAM-1 более 7525 нг/мл характеризовались умеренной диагностической точностью в обнаружении варикозного расширения вен пищевода 2 и более степени при циррозе печени (табл. 5).