Материал: КР детская урология

DMSA-сканирования во время острой ИМП имеют низкий риск повреждения почек. Некоторые утверждают, что такая комбинация может сделать МЦУГ ненужной при клинически значимых ИМП. Возможно, также продемонстрировать наличие ПМР с помощью радиоизотопных цистограмм. Но эта методика не может показать степень рефлюкса и анатомию уретры. Главным преимуществом данной методики

являетсянизкаядозарадиации.Еёможнопредпочестьвслучаях,когданужноубе- диться в исчезновении рефлюкса во время наблюдения или после операции; также

она может принести пользу при диагностике рефлюкса у братьев и сестёр.

При ДНМП ПМР часто имеет низкую степень, результат УЗИ нормальный, и нет показаний к выполнению МЦУГ у всех детей с ДНМП. Напротив, более рацио-

нально было бы спросить пациента с ДНМП, имелись ли у него / неё фебрильные

ИМП, потому что у таких пациентов больше вероятность обнаружения ПМР. Однако, из-за возможности сосуществования ДНМП и ПМР было бы лучше выполнить исследование, позволяющее диагностировать оба этих состояния, такое как видеоуродинамическое исследование (ВУДИ). Любой пациент с ДНМП и анамнестическими указаниями на фебрильные ИМП должен быть подвергнут ВУДИ, если

такая возможность доступна. Более того, любому ребёнок, у которого нет эффек- та от стандартной терапии ДНМП, нужно выполнить уродинамическое обследование. На этой стадии очень рекомендуется комбинирование уродинамического исследования и ВУДИ. Подводя итог, видеоуродинамические исследования важны только у пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс, например, при spina bifida или у мальчиков с подозрением на клапаны задней уретры по данным МЦУГ. В случае наличия СНМП диагностика и наблюдение могут сводиться к неинвазивным исследованиям (т.е. к заполнению дневников мочеиспускания, УЗИ или урофлоуметрии).

Цистоскопия играет ограниченную роль в диагностике рефлюкса, за исключением случаев с инфравезикальной обструкцией или аномалиями мочеточников, которые могут повлиять на лечение.

4. Лечение

Существует два основных варианта ведения пациентов детского возраста с ПМР. Первый подход заключается в консервативном наблюдении. Целью консервативного лечения является поддержание стерильности мочи и ожидание самостоятельного разрешения рефлюкса при активном наблюдении. При этом подходе в большом количестве случаев можно предотвратить формирование рубцовой ткани в почках, пока

создаётсяиподдерживаетсястерильностьмочиспомощьюподавляющихбактериаль- ный рост доз антибиотиков. С другой стороны, описано большое количество методик хирургического лечения рефлюкса. Первым и некогда широко применяемым способом лечения ПМР была открытая хирургическая коррекция. Благодаря техническим улучшениям результаты открытой хирургической операции почти совершенны.

Из-за того факта, что в большинстве условий ПМР является саморазрешающейся патологией, и понимания вышеописанного механизма формирования рубцовой

ткани стала обращать на себя внимание тактика консервативного наблюдения.

Этот неинвазивный подход стал популярным вариантом лечения. Хотя он считался хорошим вариантом лечения при первичном рефлюксе, результаты проспективных рандомизированных исследований были получены лишь к концу 1980-х годов. Первыми были результаты Бирмингемской группы изучения рефлюкса (Birmingham Reflux Study Group). В этом исследовании 57% детей, которые были в дальнейшем случайно распределены в группы хирургического и консервативного лечения, имели нефросклероз на момент включения. Во время последующего наблюдения новые и прогрессирующие участки рубцовой ткани были обнаружены у 25% и 22% пациентов в группах консервативной и хирургической коррекции соответственно. В плане инфицирования между двумя рандомизированными группами разницы не зафиксировано.

"Международная группа по исследованию рефлюкса" ("International Reflux Study Group") оценила результаты нескольких центров США и Европы. 60% детей с ПМР имели нефросклероз на момент включения; формирование новых рубцов при наблюдении отмечалось у 14.6% и 14.5% пациентов в группах хирургической и консерватив-

ной тактики соответственно. Оба этих исследования подчёркивают тот факт, что вы- бор тактики лечения не влияет на долгосрочный исход и прогноз. Основной задачей при лечении ПМР является предотвращения образования новой рубцовой ткани. Поскольку нет значимой разницы между обычным наблюдением и хирургической коррекцией в плане профилактики рубцевания почечной паренхимы, консервативный подход представляется основным вариантом ведения пациентов с рефлюксом. Тем не менее, это не должно заставлять недооценивать роль хирургической коррекции в лече-

нииПМР.Хирургияостаётсяоченьважнымвариантомлечения,особенноупациентов

с рецидивирующими ИМП и пиелонефритом во время консервативного наблюдения, у тех, у кого не было улучшения по рефлюксу при долгосрочном наблюдении, и в случаях

вторичногорефлюкса,обусловленноговрождённымианомалиями.

Целью консервативной терапии является предотвращение фебрильных клинически значимых ИМП. Оно основано на понимании того, что ПМР купируется самостоятельно, в основном у пациентов младших возрастных групп при рефлюксе низкой степени. Частота самостоятельного разрешения при ПМР степени I и II составляет почти 80%, а при III-V степени от 30% до 50% при наблюдении за 4-5 лет. Вероятность самостоятельного разрешения является низкой при двустороннем рефлюксе высокой степени. ПМР не приводит к повреждению почек, когда у пациентов нет инфекции, а функция нижних мочевыводящих путей нормальна. Нет данных в пользу того, что мелкие участки фиброза могут вызывать гипертензию, почечную недостаточность или проблемы в течение беременности. В самом деле,

это возможно только в случаях тяжёлого двустороннего почечного повреждения.

Консервативный подход включает в себя активное наблюдение, интермиттирующую или постоянную антибиотикопрофилактику и реабилитацию функции мочевого пузыря у пациентов с ДНМП.

Хотя подход к лечению пациентов с ПМР может слегка меняться в зависимости от клинического центра, основные принципы в ведении пациентов с рефлюксом являются общепринятыми. Лечение пациентов с ПМР является, главным образом,

консервативным, за исключением случаев с рефлюксом высокой степени, в кото-

рых частота самостоятельного разрешения очень низка. Логическим обоснованием тактики консервативного лечения является возможность поддержания стерильности мочи, пока ожидается самостоятельное разрешение рефлюкса.

Круговое иссечение крайней плоти в раннем младенчестве может считаться компо-

нентом консервативного подхода, поскольку оно эффективно снижает риск инфекции. Использование постоянной антибиотикопрофилактики (ПАП) и продолжительность наблюдения у пациентов с рефлюксом также являются очень спорными вопросами. Очевидно, что антибиотикопрофилактика необходима не у всех пациентов с рефлюксом. Хотя существуют исследования, по данным которых нет положительного эффекта от антибиотикопрофилактики, особенно при рефлюксе низкой степени, есть также и исследования, демонстрирующие что ПАП предотвращает дальнейшее повреждение почек, особенно у пациентов с рефлюксом III-V степени. На принятие решения может повлиять наличие факторов риска ИМП, таких как младший возраст, ПМР высокой степени, уровень обучения туалетным навыкам / СНМП, женский пол

иналичие крайней плоти. Практичным было бы проводить профилактику только до

техпор,покаребёнокнеобучитсятуалетнымнавыкамибудетдостоверноизвестно,

что у него нет ДНМП. После прекращения ПАП необходимо активное наблюдение на предмет ИМП. Конкретная схема наблюдения и решение выполнить антирефлюксную операцию или прекратить ПАП могут также зависеть от личных предпочтений

иустановок пациентов и родителей. Настоятельно рекомендуется, чтобы плюсы и

минусыкаждогоклиническогорешенияобсуждалисьдетальноссемьёйпациента.

Независимо от степени рефлюкса или наличия рубцовых изменений в почках, все пациенты, которым диагноз установлен в первый год жизни, должны изначально получать ПАП. Во время раннего детства почки имеют повышенный риск развития новой рубцовой ткани. Немедленное парентеральное назначение анти-

биотиков должно инициироваться при фебрильных инфекциях. Окончательная хирургическая или эндоскопическая коррекция является предпочтительным методом лечения у пациентов с частыми фебрильными инфекциями. У всех детей с клиническим представлением проявлениями в возрасте 1-5 лет предпочтительным вариантом первичной терапии является постоянная антибиотикопрофилактика. Для тех, у кого есть рефлюкс высокой степени или аномалии почечной паренхимы, хирургическая коррекция представляется разумной альтернативой. У пациентов с меньшей степенью рефлюкса и отсутствием симптоматики как вариант следует рассматривать наблюдение без антибиотикопрофилактики.

Выбор тактики ведения пациента зависит от наличия рубцовой ткани в почках, клинического течения, степени рефлюкса, функции ипсилатеральной почки, двусторонности, функции мочевого пузыря, ассоциированных аномалий мочевыводящих путей, возраста, комплаентности и предпочтений родителей. Фебрильные ИМП, рефлюкс высокой степени, двусторонность и аномалии коркового вещества считаются факторами риска возможного повреждения почек. Наличие ДНМП является дополнительным значительным фактором риска формирования новых руб-

цов. У пациентов высокого риска, у которых уже есть нарушение функции почек, требуется более агрессивный мультидисциплинарный подход. Для пациентов с пиелонефритом (даже однократным) на фоне профилактики и для пациентов с про-