Материал: КР детская урология

Глава 4 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Ключевые позиции

•Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) это ретроградное поступление

мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку.

•ПМР может вызвать тяжёлое поражение почек вплоть до терминальной по- чечной недостаточности.

•ПМР может разрешаться самостоятельно.

•Рефлюкс может быть ассоциирован со значимыми сопутствующими заболева- ниями, такими как инфекции мочевыводящих путей (ИМП), дисфункция нижних мочевыводящих путей, нефросклероз (нефропатия).

•Обычная микционная цистоуретрография (МЦУГ) до сих пор представляет

собой золотой стандарт диагностики рефлюкса.

•Критически важна оценка почечной функции.

•Оценка возможной дисфункции нижних мочевыводящих путей обязательна.

•Сейчас существуют минимально инвазивные способы лечения рефлюкса, та- кие как эндоскопические методики.

1. Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), представляющий собой ретроградный попадание мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и

функциональным нарушением с потенциально серьёзными последствиями, таки- ми как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или рубцовые изменения в почечной паренхиме.

Адекватный, нормально функционирующий пузырно-мочеточниковый сегмент позволяет моче попадать из мочеточников в мочевой пузырь; однако, он препятствует рефлюксу мочи обратно в мочеточники во время акта мочеиспускания. Этот механизм защищает почки от высокого гидростатического давления и предотвращает контаминацию верхних мочевыводящих путей инфицированной мочой. При рефлюксе эта важная структура в большинстве случаев является дефективной. К счастью, пациенты с ПМР могут иметь эту патологию в самой разной степени выраженности, и у большой доли пациентов с рефлюксом не развивается рубцовый процесс в почках, и, вероятно, они не нуждаются ни в каком вмешательстве.

В 1960 году Ходсон и Эдвардс опубликовали свою знаменательную работу о связи

между хроническим пиелонефритом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

С тех пор подход к ПМР стал более серьёзным. В последние 30 лет было опублико- вано множество работ по пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР), на встречах

детских урологов проводились обсуждения, целью которых было дать ответы на вопросы о лучшем методе лечения ПМР, о возрасте, в котором следует выполнять лечение, о том, предотвращает ли оно клинически значимые инфекции мочевыводящих путей (ИМП), и о том, устраняет или уменьшает ли оно риск рефлюкс-нефропатии и нефросклероза. Изначально, когда пузырно-мочеточниковый рефлюкс был описан впервые, считалось, что он является чисто структурной аномалией уретеротригонального комплекса, а хирургическая коррекция является единственным способом

устранения данной проблемы и её осложнений. ПМР является фактором риска для

инфекций мочевыводящих путей в детском возрасте.

Многие дети не имеют симптомов ИМП и, поскольку инвазивные диагностические процедуры выполняются лишь по клиническим показаниям, точная встречаемость ПМР неизвестна. Тем не менее, считается, что встречаемость ПМР у бессимптомных детей составляет 0.4-1.8%. ПМР обнаруживают у 30% детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Среди всех детей с ИМП, вероятность ПМР у мальчиков выше чем у девочек (29% против 14%). Для мальчиков также характерно выявление более высоких степеней ПМР в более раннем возрасте, хотя

уних ПМР имеет большую вероятность самостоятельного разрешения. Среди новорожденных, у которых при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) был выявлен гидронефроз, после скрининга на ПМР встречаемость его составляет

16.2%(7-35%).ДлябратьевисестёрдетейсПМРрисктакжеиметьПМРсоставляет

27.4% (3-51%), тогда как среди потомства родителей с ПМР имеется более высокая встречаемость – 35.7%.

Моча, забрасываемая в собирательную систему почки, особенно при наличии ин-

фекции,можетвызватьострыйпиелонефрит,что,вконечномсчёте,можетпривести

к серьезным заболеваниям, начиная с высокого артериального давления и заканчи-

вая почечной недостаточностью, обусловленной рефлюкс-нефропатией. Механизмы рефлюкс-нефропатии стали в основном понятны после исследований Рэнсли. Было обнаружено, что рефлюкс стерильной мочи не вызывает рубцового процесса в почках. Наличие инфекции служит основной причиной формирования рубцов. Основной целью ведения пациентов является предотвращение формирования рубцов и со-

хранение функции почек путём минимизации риска развития пиелонефрита. Опре- деляя и анализируя факторы риска для каждого пациента [т.е. возраст, пол, степень рефлюкса, дисфункция нижних мочевыводящих путей (ДНМП), анатомические аномалии и состояние почки], становится возможным идентифицировать пациентов с потенциальным риском ИМП и нефросклероза. Обычно рефлюкс, обнаруженный

при скрининге среди братьев и сестёр, ассоциирован с меньшей степенью выражен-

ности и значительно более ранним разрешением. Когда ПМР обнаруживается при

обследовании братьев или сестёр после перенесённой ИМП, он обычно имеет вы- сокую степень и ассоциирован с высоким риском рефлюкс-нефропатии, особенно

умальчиков и если степень рефлюкса является высокой у изначального пациента.

Даже при отсутствии симптоматики братья или сёстры и потомство пациентов с

ПМР могут иметь рефлюкс высокой степени и склероз. Рефлюкс-нефропатия, осо-

бенно в раннем возрасте, может вызвать серьёзные проблемы, так как она нарушает

нормальный рост и развитие почек. Наблюдения, доказывающие, что нефросклероз

можно предотвратить, поддерживая стерильность мочи, и то, что у многих пациентов рефлюкс может самостоятельно разрешаться, привели к тому, что для этого состояния были приняты менее инвазивные протоколы лечения.

2. Патофизиология

Косой угол впадения мочеточников в мочевой пузырь и длинный подслизистый туннель мочеточника предотвращают рефлюкс. Этот туннель во время мочеиспускания обеспечивает одновременную передачу высокого давления с мочевого пузыря на мочеточники, что приводит к повышению давления в мочеточнике и предотвращению рефлюкса. Когда эта структура функционирует неадекватно (уретеротригональный дефект), воникает рефлюкс. Расположение зачатка мочеточника во время эмбриогенеза играет ключевую роль в развитии этого дефекта. Когда мочеточниковый зачаток происходит из более близкого к мочевому пузырю, чем к мезонефральному протоку места, это приводит к развитию короткого подслизистого туннеля мочеточников. По этой причине, в случае полного удвоения мочеточников, вероятность рефлюкса для мочеточника нижней половины почки выше из-за короткого подслизистого туннеля, так как он располагается проксимальнее к мочевому пузырю, чем другой мочеточник.

ПМР может также быть приобретённым заболеванием. Нейрогенная дисфунк- ция мочевого пузыря и клапаны задней уретры могут вызывать повышение давления в мочевом пузыре и, следовательно, рефлюкс. Нарушения фазы опорожнения из-за дисфункции нижних мочевыводящих путей (ДНМП) являются одним из этиологических факторов ПМР, который стал более понятным за последние годы и важность которого продолжает возрастать. С ПМР могут быть связаны наруше-

ния опорожнения мочевого пузыря в чистом виде и комбинированные нарушения опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Нарушение опорожнения всегда является фактором, ухудшающим прогноз при ПМР, потому что оно увеличивает риск инфекционных осложнений, представляя собой угрозу состоянию верхних мочевыводящих путей.

Сохраняется противоречивость мнений в отношении оптимального протокола ведения пациентов с ПМР, в особенности по выбору диагностических процедур, метода лечения (консервативное, эндоскопическое или открытое хирургическое) и сроков лечения. В многоцентровых исследованиях мы пришли к пониманию того, что рефлюкс можно лечить консервативно. С этим подходом необходимость в хирургической коррекции в крайней степени уменьшилась. Не так давно, введение

альтернативных эндоскопических методов коррекции рефлюкса ещё сильнее огра- ничило использование открытых хирургических методов лечения, которые когдато считались единственным вариантом для этого детского заболевания. Основным моментом в ведении пациентов с рефлюксом является выделение группы тех, кто получит пользу от консервативного лечения, и дифференцировка случаев, нуждаю-

щихся в хирургическом лечении. Хотя всё шире применяются объёмообразующие средства для коррекции ПМР надёжность и долгосрочные результаты эндоскопи- ческого лечения до сих пор окончательно неизвестны.

2.1. Самостоятельное разрешение.

Может наблюдаться самостоятельное разрешение ПМР. Вероятность самостоятельного разрешения напрямую связана со степенью рефлюкса. При ПМР низкой степени вероятность самостоятельного разрешения к десятилетнему возрасту может достигать 80%. Однако, для степени IV и выше она составляет 40% в той же возрастной группе. Эти показатели валидны для пациентов с первичным рефлюксом, обусловленным уретеротригональным дефектом. Вероятность спонтанного разрешения намного ниже у пациентов с вторичным рефлюксом, если основная проблема не решена. В группе из 222 детей, из которых одной четверти требовалось хирургическое лечение, время до самостоятельного разрешения для 50% пациентов со степенью рефлюкса от I до IV составило 3.6 лет. Для рефлюкса V степени этот период составил 11.3 лет. Возможность самостоятельного разрешения рефлюкса, степень которого выше III, значительно ниже, чем вероятность разрешения для других степеней.

Вкратце, вероятность самостоятельного разрешения ПМР зависит от возраста на момент диагностики, пола, степени, односторонности или двусторонности, варианта клинических проявлений и анатомических особенностей. Быстрое разрешение ПМР более вероятно у пациентов младше 1 года на момент диагностики, низкой степени рефлюкса (степени I-III) и бессимптомном клиническом течении с пренатальным гидронефрозом или при выявлении из-за наличия рефлюкса у бра-

та или сестры. Общая частота разрешения высока при врождённом ПМР высокой

степени в первые годы жизни. В нескольких скандинавских исследованиях сообщалось об общей частоте разрешения для ПМР высокой степени более 25%, что выше, чем частота разрешения для ПМР, выявленного после периода младенчества.

Наличие аномалии коркового вещества почек, дисфункции мочевого пузыря и

клинически значимые ИМП являются негативными прогностическими факторами для разрешения рефлюкса.

2.2. Нефросклероз.

От десяти до сорока процентов детей с симптоматическим ПМР имеют призна-

кинефросклероза,обусловленноговрождённойдисплазиейи/илиприобретённым

постинфекционным повреждением, что может оказывать отрицательное влияние на соматический рост и общее самочувствие.

Патологическая физиология рефлюкс-нефропатии была хорошо изучена на моделях-свиньях. Одним из важных факторов повреждения почек является на-

личие внутрипочечного рефлюкса на определённой стадии. Гидростатическое дав- ление внутрипочечного рефлюкса, конфигурация почечных сосочков и наличие

инфекции в моче являются основными определяющими факторами для формирования рубцов в почечной паренхиме. Когда рефлюксное давление превышает 45 мм рт. ст. и ПМР продолжает длительно существовать, даже стерильная моча может спровоцировать склероз. Для рубцевания почечной паренхимы при стерильном внутрипочечном рефлюксе требует долгого времени и высокого давления; однако, в присутствии инфекции формирование рубцов происходит намного быстрее. Фиброз может быть вызван единичным эпизодом пиелонефрита, особенно у очень

молодых пациентов. Развитие рубцов происходит в большей степени на полюсах

почки, где анатомия почечных сосочков облегчает обратный заброс мочи в собирательные протоки. Это называется внутрипочечным рефлюксом и позволяет патогенным бактериям попасть в тубулярный аппарат почки. Последующий воспалительный каскад с высвобождением супероксида и других медиаторов приво-

дит к местной тканевой ишемии и фиброзу. Когда затронуто достаточно почечной паренхимы, могут развиться гипертензия и почечная недостаточность разной степени выраженности. Причина того, что почки детей настолько уязвимы для такого рода повреждений, неясна, но низкий уровень почечной супероксид-дисмутазы у детей является возможной причиной. В особенности, формирование рубцовой ткани после пиелонефрита в раннем детстве может вызвать прогрессирующую рефлюкс-нефропатию, даже если сам рефлюкс может самостоятельно разрешиться

на определённом этапе наблюдения. Выраженная потеря паренхимы младенческих

почек не всегда обусловлена инфекцией; иногда она вызвана дисплазией, которая в

таких случаях называется врождённым склерозом.

ПМР высоких степени клинически чаще имеет проявления в виде нефросклероза. Частота рубцовых изменений варьирует в разных группах пациентов. При наличии пренатального гидронефроза нефросклероз встречается примерно у 10% пациентов, а у пациентов с ДНМП этот показатель может возрастать до 30% (28-30%). Нефросклероз может неблагоприятно влиять на рост и функционирование почек, а билате-

ральный рубцовый процесс увеличивает риск почечной недостаточности. Ещё один

момент, который делает нефросклероз и рефлюкс-нефропатию (РН) важной проблемой, это то, что данные состояния ассоциированы с детской артериальной гипертензией. Исследования с длительным наблюдением показали, что у 10-20% детей с РН развивается гипертензия или терминальная почечная недостаточность.

2.3. Дисфункция нижних мочевыводящих путей и рефлюкс.

При дальнейшем изучении выявление рефлюкса даже при нормальной анатомии привело к появлению концепции о вторичном рефлюксе. За последние 2-3 десятилетия появление новых данных по физиологии мочевого пузыря убедила урологов исследовать и лечить дисфункции нижних мочевыводящих путей с функциональной, а не со структурной точки зрения. Наблюдения того, что высокое внутрипузырное давление встречается при ДНМП, привели к мысли о том, что при ДНМП может развиваться пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Фактически, это аналогично развитию рефлюкса при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с высоким пузырным давлением.

ДНМП – частая находка при обследовании детей с инфекциями мочевыводящих путей. При ДНМП без явных неврологических аномалий есть два механизма, способных привести к проблемам.

1.Невозможность подавления детрузорного рефлекса (фаза накопления).

2.Гиперкомпенсация со стороны наружного сфинктера (фаза опорожнения). Говоря простыми словами, ДНМП является результатом произвольных сокра-

щений наружного сфинктера, которые ребёнок совершает, пытаясь остановить

утечку мочи, обусловленную непроизвольными сокращениями детрузора. Доля каждого компонента в физиологии этого процесса может варьировать. Часто это вызывает повышенное внутрипузырное давление как во время накопления, так и