Материал: КР детская урология

начинать всегда следует с 0.05 мг\кг. Детям старше года используют 0.1-0.2 мг/кг 2 раза в день. Причина разницы дозировок в более высокой чувствительности младших детей к побочным эффектам, хотя данная дозировка вызывает их очень редко. У детей старше года часто назначаются другие пероральные препараты, например, толтеродин. Частота прогрессирующего ухудшения у детей с ранним активным лечением оказалась довольно низкой (15%) по сравнению с детьми, к которым применялась выжидательная тактика.

Табл. 3. Уродинамические и визуализационные показатели в соответствии с первоначальным лечением.

В случаях наличия ПМР, сочетающегося с низким комплаенсом, гиперактивностью детрузора и/или ДСД, описанное выше лечение ПМР должно быть дополнено назначением ПЧК и оксибутинина HCL, что в большинстве случаев приводит к спонтанному исчезновению рефлюкса (табл. 3). В случаях высокой степени ПМР зачастую необходимо назначать поддерживающие дозы антибиотиков для предотвращения

рецидивирующих ИМС. В данных случаях необходимо наблюдение ребёнка с вы- полнением цистографии и DMSA, с целью контроля динамики уменьшения степени ПМР и отслеживания изменений паренхимы почек. Снижение давления наполнения и опорожнения, связанное с началом лечения, обладает доказанным положительным эффектом, с исчезновением рефлюкса в 50% в течение 2-3 лет. При условии сохра-

нения рецидивирующих инфекций мочевой системы, высокой степени ПМР и отсутствии улучшения функции мочевого пузыря, необходимо принимать решение о постоянном отведении мочи. В этих редких случаях у детей до года можно использовать везикостомию, у более же старших детей возможны другие варианты. В случаях улучшения функции мочевого пузыря и нормализации уродинамических показателей, но сохранении рецидивирующих инфекций мочевой системы и высокой степени ПМР, принимается решение о коррекции рефлюкса. На сегодняшний день реко-

мендуемым методом терапии первой линии является эндоскопическая коррекция.

117

5.2. Последующее наблюдение

За последние 20 лет исследования показали, что неврологическое поражение при миелодисплазии является динамически прогрессирующим процессом. Изменения уродинамических и визуализирующих показателей зафиксированы у 19% пациентов, как правило, это случалось в первые три года жизни. Даже при условии

нормальных уродинамических показателей у новорождённых, риск прогрессиру- ющего ухудшения составляет 32%. По этой причине все дети с миелодисплазией должны регулярно проходить обследование вплоть до подросткового возраста.

Примерный протокол ежегодного обследования представлен в табл. 2. В него включены посев мочи, дневник мочеиспусканий и периодической катетеризации, УЗИ почек и уродинамическое обследование. Микционная цистография выполняется на первом году жизни и повторяется лишь при наличии симптомов или показаний по УЗИ. Радиоизотопные исследования, такие как DMSA, выполняются в возрасте одного года для выявления рубцов паренхимы. Впоследствии функция по-

чек, в том числе селективная, оценивается с помощью MAG-3, выполненного трёх- кратно, вплоть до подросткового периода (табл. 2). Данная программа составляет основу нашего наблюдения детей с ННМП. Она более расширена у пациентов с

тяжёлыминарушениямимочеиспусканий,чемуимеющихнезначительнуюстепень дисфункции. У определённой группы детей, которым не показана периодическая катетеризация, инвазивное уродинамическое обследование в течение двух-трёх

лет может быть заменено проведением УФМ с замером остаточной мочи.

Bauer предложил программу наблюдения в соответствии с типом нарушения функции мочевого пузыря. При выявлении уродинамической патологии, требующей

специфическойтерапии,такойкакгиперактивныймочевойпузырь,малоёмкостный

мочевой пузырь, высокие цифры детрузорного давления, детрузорно-сфинктерная

диссинергия или гидронефроза, программа наблюдения идентична вышеописанной. Однако в случае полной денервации с тотальным недержанием мочи и отсутствия инфравезикальной обструкции, автор предлагает выполнять уродинамическое обследование лишь в возрасте 1 года, далее ежегодно контролируя показатели оста-

точной мочи. Он не считал возможным реиннервацию повреждённого сфинктера. При увеличении объёма остаточной мочи в динамике он связывал это с развитием

фиброза в зоне сфинктера. Даже при изначальном отсутствии патологических изменений он предлагал ежегодное уродинамическое обследование вплоть до 6 лет. Если

патологиизаэтовремяневыявлялось,тоонсчиталмаловероятнымеёразвитиевбу- дущем,ограничиваяобъёмобследованияежегоднымконтролемостаточноймочи.

5.3 Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению являются высокие цифры детрузорного давления, не снижающееся на фоне применения холинолитиков и периодической катетеризации, а также недержание мочи. С началом применения периодической катетеризации и назначения холинолитиков количество детей, которым необходимо хирургическое лечение, значительно сократилось. Данная терапия позволяет у большинства детей поддерживать стабильность мочевого пузыря и сохранять функцию почек. Более того, она обладает положительным влиянием на выраженность недержания мочи с достиже-

нием континенции почти в 50% случаев. У детей, которым показано хирургическое лече-

ние ввиду сохранения недержания мочи, предпринимались попытки применения альфа симпатомиметиков для повышения выходного сопротивления мочевого пузыря и удлинения сухого промежутка между катетеризациями, но эффективность данного лечения до сих пор не доказана, и в широкой практике эти препараты не применяются.

Подробное описание хирургической техники приводится в соответствующих главах. Расширяющая цистопластика на сегодняшний день является стандартной операцией, позволяющей добиться снижения давления в мочевом пузыре и восстановить его накопительную функцию. Однако связанные с применением сегмента кишки недостатки, такие как гиперпродукция слизи, формирование камней, персистенция ИМС, дисэлектролитные нарушения и возможный риск онкологического перерождения, требуют дальнейшего поиска решений данной проблемы. У большинства детей с недержанием мочи в дополнение к расширяющей цистопластике требуются

определённые манипуляции на шейке мочевого пузыря, такие как пластика шейки

мочевого пузыря местными тканями, использование фасциального слинга, введение

объёмобразующихпрепаратовилиимплантацияискусственногосфинктера.Немно- гие из них могут сочетаться с катетеризацией через уретру, поэтому им необходимо формирование катетеризируемой стомы. Преимуществом последней является также более удобный по сравнению с естественным меатусом доступ, что особенно актуально у девочек, передвигающихся в инвалидном кресле.

6. Заключение

Несмотря на различную этиологию возникновения ННМП у детей, основными

принципами лечения являются сохранение достаточного объёма и комплаенса моче- вого пузыря, обеспечивающего полное опорожнение при низких цифрах давления, что также является ключевой позицией в плане сохранения функции почек. Внедрение периодической чистой катетеризации и использование холинолитических препаратов внесли огромный вклад в достижение поставленных целей. В случаях, когда консерва-

тивнаятерапиянедостаточноэффективна,ребёнкупоказанооперативноевмешатель- ство. Техника хирургического лечения за последние тридцать лет также значительно

шагнулавперёд,сохраняяосновнойсвоейцельюдостижениеконтиненциипациента.

7.Список литературы для дополнительного чтения

1.Borg, H., et al., Impact of spinal cord malformation on bladder function in children with anorectal malformations. J Pediatr Surg, 2009. 44(9): p. 1778-85.

2.Neveus, T., et al., The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol, 2006. 176(1): p. 314-24.

3.Bauer, S., ed. Initial management of meningo-myelocele children. 2nd ed. Textbook of the Neurogenic Bladder, ed. S.E. Corcos J. 2008, Informia UK Ltd. 759-769.

4.Holmdahl, G., et al., Four-hour voiding observation in healthy infants. J Urol, 1996. 156(5): p. 1809-12.

5.Kaefer, M., et al., Improved bladder function after prophylactic treatment of the high risk neurogenic bladder in newborns with myelomentingocele. J Urol, 1999. 162(3 Pt 2): p. 1068-71.

6.Dik, P., et al., Early start to therapy preserves kidney function in spina bifida patients. Eur Urol, 2006. 49(5): p. 908-13.

7.Lais, A., et al., The neurosurgical implications of continuous neurourological surveillance of children with myelodysplasia. J Urol, 1993. 150(6): p. 1879-83.

8.Tarcan, T., et al., Long-term followup of newborns with myelodysplasia and normal urodynamic findings: Is followup necessary? J Urol, 2001. 165(2): p. 564-7.