Материал: КР детская урология
ГЛАВА 12 / Синдром острой мошонки |
181 |
4.7.3. Диагностика
Нужно исключать перекрут семенного канатика. При допплер-ультразвуковом
исследовании кровоток придатка и яичка хорошо сохранён; эхогенность негомо- генная, есть гипоэхогенные участки.
4.7.4. Лечение
Лечение носит симптоматический характер. Если в процесс вовлечены почки, назначается системная кортикостероидная терапия.
4.8. Травма мошонки 4.8.1. Этиология
Механизм травмы обычно очевиден – прямой удар в мошонку или седельное повреждение, когда мошонка прижимается к лобковым костям. Открытые повреждения или ссадины стенки мошонки часто встречаются только у активных мальчиков
–во время катания на велосипеде или перелезания через забор.
4.8.2.Симптомы и признаки
Клиническая картина многообразна, в неё входит гематома и отёк мошонки, со- провождающиеся в той или иной степени болью; пальпация яичка и придатка может быть затруднена и обычно очень болезненна. При повреждениях, ограничен-
ных стенкой мошонки, пальпация её содержимого даёт нормальные результаты.
4.8.3. Диагностика
Ультразвуковое исследование мошонки может выявить гематоцеле, внутрияичковую гематому или разрыв белочной оболочки. Ультрасонография с цветным допплеровским исследованием критически важна для подтверждения адекватного кровоснабжения, так как перекрут семенного канатика следует за травмой в 4-8% случаев. Нужно исключать повреждение уретры - оно проявляет себя болезненным мочеиспусканием, макроскопической или микроскопической гематурией, или по-
явлением уриномы в более тяжёлых случаях.
4.8.4. Лечение
Контузия яичка с внутримошоночной гематомой и небольшим гематоцеле обычно лечится консервативно. Повреждения белочной оболочки, крупные гематомы или гематоцеле требуют хирургической ревизии (рисунок 7).
Рис. 7. Травма яичка с перекрутом
182 |
ГЛАВА 12 / Синдром острой мошонки |
5.Список литературы для дополнительного чтения
1.Anderson MJ, Dunn JK, Lishultz LI, Coburn M. Semen quality and endocrine parameters after acute testicular torsion. J Urol 1992; 147(6):1545-50.
2.Arap MA, Vicentini FC, Cocuzza M, Hallak J, Athayde K, Lucon AM, Arap S, Srougi M. Late hormonal levels, semen parameters, and presence of antisperm antibodies in patients treated for testicular torsion. J Androl 2007; 28(4):528-32.
3.Au Mor Y, Pinthus JH, Nadu A, Raviv G, Golomb J, Winkler H, Ramon J. Testicular fixation following torsion of the spermatic cord - does it guarantee prevention of recurrent torsion events? J Urol 2006; 175(1):171-3.
4.Bartsch G, Frank S, Marberger H, Mikuz G. Testicular torsion. Late results with special regard to fertility and endocrine function. J Urol 1980; 124:375-8.
5.Bukowski TP, Lewis AG, Reeves D, Wacksman J, Sheldon CA. Epididymitis in older boys: dysfunctional voiding as an etiology. J Urol 1995; 154(2 Pt 2):762-5. Review.
6.Clark WR, Kramer SA. Henoch Schőnlein purpura and acute scrotum. J Pediatr Surg 1986; 21:991-992.
7.Cornel EB, Karthaus HF. Manual derotation of the twisted spermatic cord. BJU Int 1999; 83(6):672-4.
8.Cos LR, Rabinowitz R. Trauma-induced testicular torsion in children. J Trauma 1982; 22(3):244-6.
9.Davis NF, McGuire BB, Mahon JA, Smyth AE, O’Malley KJ, Fitzpatrick JM. The increasing incidence of mumps orchitis: a comprehensive review. BJU 2010, E ahead of print.
10.Diamond DA. In Utero/neonatal torsion: Observation versus prompt exploration. J Urol 2010; 183: 1675-1677.
11.Dehner LP, Scott D, Stocker JT. Meconium periorchitis: a clinicopathologic study of four cases with a review of the literature. Hum Pathol. 1986; 17(8):807-12.
12.Dresner ML. Torsed appendage. Diagnosis and management: blue dot sign. Urology 1973;1(1):63-6.
13.Gunther P, Schenk JP, Wunsch R, Holland-Cunz S, Kessler U, Troger J, Waag KL. Acute testicular torsion in children: the role of sonography in the diagnostic workup. Eur Radiol 2006; 16(11):2527-32.
14.Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet 2008; 371(9616): 932-44.
15.Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, Lopez C, Maurel A, Kaselas C, Sibai S, Arena F, Vaos G, Breaud J, Merrot T, Kalfa D, Khochman I, Mironescu A, Minaev S, Averous M, Galifer RB. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol 2007; 177(1):297-301.
16.Karmazyn B, Steinberg R, Livne P, Kornreich L, Grozovski S, Schwarz M, Ziv N, Freud E. Duplex sonographic findings in children with torsion of the testicular appendages: overlap with epididymitis and epididymoorchitis. J Pediatr Surg 2006; 41(3):500-4.
17.Kaye JD, Levitt SB, Friedman SC, Franco I, Gitlin J, Palmer LS. Neonatal torsion: a 14-year experience and proposed algorithm for management. J Urol 2008; 179(6):2377-83.
18.Klin B, Lotan G, Efrati Y, Zlotkevich L, Strauss S. Acute idiopathic scrotal oedema in children revisited. J Pediatr Surg 2002; 37(8):1200-2.
19.Lau ST, Lee Z, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin Pediatr Surg 2007; 16(1): 50-57.
20.MacAndrew HF, Peberton R, Kikiros CS, Gollow I. The incidence and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg Int 2002; 18(5-6):4355-7.
21.MacDonald MF, Barthold JS, Kass EJ. Abnormalities of the penis and scrotum. In: The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, 5th edn. Informa Healthcare, London 2008: 1239-1270.
22.Makela E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrom S. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. AS Scand J Surg 2007; 96(1):62-6.
23.Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int 2006; 22(5):413-6.
24.Nelson CP, Williams JF, Bloom DA. The cremaster reflex: a useful but imperfect sign in testicular torsion. J Pediatr Surg 2003; 38(8): 1248-9.
25.Puri P, Guiney EJ, O'Donnell B. Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration. J Pediatr Surg 1984; 19(1):44-6.
26.Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984;132(1):89-90.
27.Rowe MI, Copelson LW, Clatworthy H.W. The patent processus vaginalis and the inguinal hernia. J Ped Surg 1969,4 (1),102-7.
28.Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymitis in infants and boys: underlying urogenital anomalies and efficacy of imaging modalities. J Urol 1987;138(4 Pt 2):1100-3.
29.Stylanios S, Jacir NN, Harris BH. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 1993; 28(4): 582-3.
30.Ternavasio de la Vega HG, Boronat M, Ojeda A, García-Delgado Y, Angel-Moreno A, Carranza-Rodríguez C, Bellini R, Francès A, Nóvoa FJ, Pérez-Arellano JL. Mumps orchitis in the post-vaccine era (1967-2009): a single-center series of 67 patients and review of clinical outcome and trends. Medicine (Baltimore) 2010; 89(2):96-116.
31.Turner TT, Brown KJ. Spermatic cord torsion: loss of spermatogenesis despite of return blood flow. J Androl 1995; 16:12.
32.Turner TT, Bang HJ, Lysiak JL. The molecular pathology of experimental testicular torsion suggests adjunct therapy to surgical repair. J Urol 2004;172(6 Pt 2):2574-8.
33.Vijayaraghavan SB.Sonographic differential diagnosis of acute scrotum: Real-time whirlpool sign, a key sign of torsion. J Ultrasound Med 2006; 25(5): 563-574.
34.Waldert M, Klatte T, Schmidbauer J, Remzi M, Lackner J, Marberger M. Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in boys. Urology 2010; 75(5):1170-4.
ГЛАВА 12 / Синдром острой мошонки |
183 |
184 |
ГЛАВА 13 / Фимоз и циркумцизио |
Глава 13 Фимоз и циркумцизио
Ключевые позиции
•Фимоз определяется как невозможность сдвинуть крайнюю плоть с головки
полового члена.
•Парафимоз является неотложным состоянием, которое требует немедленного
вмешательства.
•Диагностика фимоза и парафимоза основано на физикальном обследовании.
•Показаниями к лечению при первичном фимозе являются рецидивирующий
баланопостит и рецидивирующие инфекции у пациентов с аномалиями развития мочевыводящих путей.
•Варианты лечения включают в себя дилатацию с применением сильнодейству- ющего стероидного крема и операцию (с сохранением крайней плоти или с круго-
вым иссечением её).
•Выбор метода лечения зависит от многих факторов и должен обсуждаться с ребёнком и его родителями.
•Рутинное круговое иссечение крайней плоти новорожденным как метод про- филактики рака полового члена не показано.
1. Введение
Фимоз определяется как невозможность сдвинуть крайнюю плоть с головки полового члена. К концу первого года жизни сдвинуть крайнюю плоть за венечную
борозду возможно лишь у половины мальчиков. К трёхлетнему возрасту эта доля
возрастает до 80-90%. Встречаемость фимоза у мальчиков в 6-7 лет составляет 8%, а в возрасте 16-18 лет – только 1%. Фимоз является либо первичным (физиологическим) без признаков рубцевания, либо вторичным (патологическим) по отношению к рубцовому процессу, например, при склерозирующем лишае (ранее известном как облитерирующий ксеротический баланит). Фимоз нужно отличать от нормальной
адгезии крайней плоти к головке полового члена, являющейся физиологическим феноменом. Парафимоз нужно считать неотложным состоянием: ретракция слишком узкой крайней плоти за венечную борозду может привести к сдавлению ствола и от-
ёку.Этомешаеткровотокудистальнеесдавливающегокольцаиприводиткнекрозу.
2. Диагностика
Диагностика фимоза и парафимоза основана на физикальном исследовании. Если крайняя плоть не сдвигается или сдвигается лишь частично с образованием
ГЛАВА 13 / Фимоз и циркумцизио |
185 |
сдавливающего кольца на головке полового члена, делается вывод о диспропорции между шириной крайней плоти и диаметром головки. В дополнение к сужению крайней плоти могут иметься адгезии между внутренним листком крайней плоти и
эпителием головки полового члена и/или короткая уздечка. Короткая уздечка приводит к вентральному искривлению головки при ретракции крайней плоти. Если
адгезии на головке полового члена разделены, а кончик крайней плоти остаётся
узким, препуциальное пространство заполняется мочой во время мочеиспускания, из-за чего крайняя плоть раздувается в виде пузыря.
Парафимоз характеризуется ретракцией крайней плоти с расположением сдавливающего кольца за венечной бороздой, что препятствует обратному смещению крайней плоти на головку полового члена.
3. Лечение
Лечение фимоза у детей зависит от выбора родителей и может заключаться в пластическом или радикальном круговом иссечении крайней плоти после второго года жизни. Целью пластического иссечения является создание широкой крайней плоти, способной к полной ретракции; при этом крайняя плоть сохраняется (дорсальное рассечение, частичное циркумцизио). Однако, эта процедура потенциально может привести к рецидиву фимоза. В рамках одной операции устраняют также адгезии и корригируют короткую уздечку, выполняя френулотомию. При необходимости проводят меатопластику.
Абсолютным показанием к круговому иссечению крайней плоти является вторичный фимоз. Показаниями при первичном фимозе являются рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие инфекции у пациентов с аномалиями развития мочевыводящих путей (уровень доказательности: 2, рекомендация класса B). Простое раздувание крайней плоти при мочеиспускании не является строгим показанием к циркумцизио.
Рутинное круговое иссечение крайней плоти в неонатальном периоде как метод профилактики рака полового члена не показано. Противопоказаниями к круговому иссечению крайней плоти являются коагулопатии, острая местная инфекция и врож-
дённыеаномалииполовогочлена,вчастности,гипоспадияилискрытыйполовойчлен,
так как крайняя плоть может потребоваться для реконструктивной операции. Циркумцизио в детском возрасте имеет значительную частоту осложнений и не
должно рекомендоваться без медицинских показаний (уровень доказательности: 2, рекомендация класса B). Вариантом консервативного лечения при первичном фимозе является назначение глюкокортикоидной мази или крема (0.05-0.1%) дважды в
день с продолжительностью курса 20-30 дней (уровень доказательности: 1, рекомендация класса A). У этого способа лечения нет побочных эффектов, а средний уровень кортизола в крови значительно не отличается от такового в группе пациентов, не получавших лечения (уровень доказательности: 1). Сращение крайней плоти с головкой полового члена не отвечает на стероидную терапию (уровень доказательности: 2).
Лечение парафимоза заключается в ручном сдавлении отёчной ткани с после-
дующей попыткой произвести ретракцию напряжённой крайней плоти за головку
полового члена. Инъекция гиалуронидазы под сдавливающее кольцо может помочь его расслабить (уровень доказательности: 4, рекомендация класса C). Если