Материал: КР детская урология

Исследование мочи с помощью тест-полоски позволяет диагностировать кана-

ликулярный эпидидимит и даёт нормальный результат при перекруте.

Цветное допплеровское исследование может помочь в подтверждении диагноза, имея низкую чувствительность (63-100%), но высокую специфичность

(97-100%). Чувствительность зависит от опытности специалиста, производящего исследование. Сохранность кровотока не исключает перекрут и может быть ассоциирована со снижением кровоснабжения на ранней стадии или с интермиттирующим перекрутом. Увеличенный, эхогенный и аваскулярный или гиповаскулярный придаток является очень чувствительным признаком перекрута. Симптом раковины улитки (внезапное увеличение канатика, прерывание линейного хода и спиральная деформация сосудов), выявляемый при ультрасонографии с высоким разрешением, недавно был рекомендован как самый на-

дёжный признак перекрута яичка.

Сцинтиграфия мошонки с применением 99m-пертехната была описана как очень чувствительный метод на ранних стадиях, но на поздних были описаны ложноположительные находки, связанные с реактивной гиперперфузией оболочек яичка. Она редко используется в клинической практике из-за своей ограниченной доступности.

4.1.4 Дифференциальная диагностика - таблица 2

Табл. 2. Дифференциальная диагностика при синдроме острой мошонки

4.1.5. Лечение

Анамнез и клинические находки, не исключающие перекрут яичка, должны вести к хирургической ревизии. Если клинические находки нетипичны для перекрута, полезным для установления диагноза становится цветное допплеровское иссле-

дование с ультрасонографией с высоким разрешением.

По руководству EAU, срочная ревизия показана в первые 24 часа с момента появления симптомов. После 24 часов может быть принята полуэлективная хирургическая тактика.

Однако, из анамнеза не всегда оценить угол перекрута и продолжительность

значимой ишемии. Если клинические находки не являются достаточно надёжны- ми, чтобы оценить остаточную жизнеспособность яичка, мы рекомендуем срочную ревизию, даже если пациент поступает поздно.

Ручное устранение перекрута.

Поскольку время ишемии является критически важным фактором, определяющим

жизнеспособность яичка, рекомендуется выполнять ручное устранение перекрута как только устанавливается диагноз. При перекруте канатик поворачивается медиально. Поэтому перекрут надо устранять в противоположном направлении, латерально от

среднейлинии.Этоделаетсяпутёмоттягиванияяичкавнизодновременносвращени- ем в латеральном направлении (наподобие открытия книги). Успешное устранение перекрута сопровождается немедленным исчезновением боли, хотя этот признак может

небытьполностьюнадёжным.Заэтимдолжнапоследоватьхирургическаяревизия.

Хирургическая ревизия.

Яичко открывается через небольшой горизонтальный разрез на переднебоко-

вой поверхности мошонки. Устранение перекрута выполняется латерально (т.е. по часовой стрелке слева и против часовой стрелки справа - при взгляде хирурга снизу со стороны ног пациента). Если кровоснабжение восстанавливается и яичко ста-

новится нормального цвета, оно фиксируется двумя или тремя нерассасывающимися швами к raphe scroti. Из-за вероятности рецидива рекомендуется частичная резекция влагалищной оболочки и наложение шва между белочной и дартоидной оболочками. Следует выполнять контралатеральную фиксацию, обычно в рамках одного оперативного вмешательства, так как предрасполагающая анатомическая аномалия является двусторонней.

Если яичко не приобретает свой нормальный цвет после устранения перекрута и становится очевидным его некроз, выполняют орхэктомию с контралатеральной фиксацией яичка (рисунок 1). Аутоиммунное повреждение противоположного

яичка не доказано, и андрологический прогноз у пациентов с сохранённым после перекрута яичком и у пациентов с удалённым яичком сходен.

Так называемые контралатеральные последствия перекрута объясняются предсуществующим поражением противоположного яичка, обусловленным интермиттирующим перекрутом, вероятно, в сочетании с гипоксией, причиной которой является спазм сосудов, опосредованный через симпатический рефлекс.

Рис. 2. Интравагинальный перекрут семенного канатика.

4.1.6. Менее типичное проявление перекрута семенного канатика 4.1.6.1. Интермиттирующий перекрут

Пациенты испытывают приступы сильной рецидивирующей боли в мошонке, отдающей в пах, которые купируются самопроизвольно. Они указывают на боль в яичке при самостоятельной пальпации. На момент врачебного осмотра клинические находки обычно нормальны. Типичным признаком колоколообразной деформации является горизонтальное расположение яичка при положении пациента стоя (рисунки 2-3). Если этот признак присутствует, это облегчает диагностику.

Пациент должен быть проинформирован о характере этого состояния, и если клиническая картина соответствует интермиттирующему перекруту, следует выполнить двустороннюю орхипексию.

Рис. 2. Горизонтальное расположение яичек при колоколообразной деформации.

Рис. 3. Колоколообразная деформация.

4.1.6.2. Поздний перекрут (диагностическая задержка)

При запоздалом представлении, вызванном нежеланием мальчиков-подростков обращаться за медицинской помощью или первично неверной диагностикой, верный диагноз может быть установлен довольно поздно. В этих подострых случаях боль уже

исчезаетилистановитсянезначительной.Мошонкаувеличена,болееилименееотёчна. Припальпациияичкобольшое,минимальноболезненно,имееттвёрдуюилиэластич- ную консистенцию. Яичко и придаток не могут быть отдифференцированы. При ультразвуковом исследовании обычно обнаруживаются очаги различной эхогенности, от анэхогенных до гиперэхогенных, что указывает на обширный некроз. Это подтверж-

дается цветным допплеровским исследованием, демонстрирующим отсутствие кровотока, хотя картина может быть искажена реактивной воспалительной гиперемией в перитестикулярных мягких тканях. Следует установить верный диагноз и выполнить единовременно орхэктомию и фиксацию контралатерального яичка.

4.1.6.3. Перекрут неопустившегося яичка

Перекрут внутрибрюшного яичка может быть клинически представлен как син-

дром острого живота. Перекрут пахового неопустившегося яичка может имитиро-

вать ущемлённую грыжу. Таким образом, у пациента с болями в животе и непаль- пируемым яичком следует рассматривать перекрут яичка как возможный диагноз.

4.1.6.4. Перинатальный перекрут яичка

Это менее частый вариант перекрута семенного канатика, встречаемость которого составляет 6 на 100000 рождений. Он определяется как перекрут, происходящий до рожде-

ния или в первые 30 дней жизни. Обычно это экстравагинальный перекрут (рисунок 4).

Рис. 4. Схема интравагинального и экстравагинального перекрута семенного канатика.

Клиническое представление:

Атрофическое яичко в мошонке или в неопустившемся положении, обнаруженное после рождения, может считаться результатом пренатального перекрута. Как правило, при рождении или в постнатальном периоде обнаруживается плотное без-

болезненноеобъёмноеобразованиевмошонкебезизмененияеёцвета.Приультра- звуковом исследовании это яичко гиперэхогенно и не имеет признаков перфузии, что по картине соответствует некрозу. Немедленная ревизия сразу после рождения не считается необходимой, так как такое яичко всегда некротизировано. Однако, существует 5%-ный риск асинхронного контралатерального перекрута в период между 8 часами и 6 неделями после первичного перекрута, который заставляет нас в ранний срок выполнять элективную орхэктомию и фиксацию противоположного яичка. Изредка с перекрутом бывает ассоциирована опухоль яичка, и потому

гистологическое исследование удалённого яичка всегда является обязательным. В случае острого постнатального перекрута с отёчной и покрасневшей мошонкой, проявляющегося беспокойством мальчика или обнаруженного при смене пелёнок,

показана срочная ревизия.

При дифференциальной диагностике безболезненного и плотного объёмного

образования в мошонке у новорожденного следует учитывать возможность наличия мекониевого периорхита. Это редкое доброкачественное состояние, являюще-

еся результатом зажившей внутриутробной перфорации кишечника.

4.2. Перекрут гидатиды яичка / придатка яичка 4.2.1 Этиология

Гидатида Морганьи (appendix testis) представляет собой остаток краниального отдела Мюллерова протока и располагается на верхнем полюсе яичка. Гидатида придатка яичка происходит из Вольфова протока и располагается на головке придатка. У

гидатид имеется очень тонкая сосудистая ножка, предрасположенная к перекруту.

4.2.2. Симптомы и признаки

Самыми частыми симптомами являются умеренная болезненность мошонки