Материал: КР детская урология

4.3. Эпидидимит 4.3.1. Этиология

Эпидидимит у детей является редким состоянием. В большом количестве случаев он

ассоциирован с нераспознанным перекрутом гидатиды яичка / придатка яичка. Возможными этиологическими факторами являются гематогенная вирусная инфекция, воспаление химической природы из-за интравазального рефлюкса мочи при нарушениях мочеиспускания, а также эктопия устья мочеточника с расположением его в семявыносящем протоке. Редкие случаи бактериального эпидидимита являются следствием каналикулярного распространения инфекции мочевыводящих путей при стриктуре уретры, аномалиях развития уретры или эктопическом мегауретере. Операции на уретре или интермиттирующая катетеризация в анамнезе также являются важными факторами риска в плане этиологии эпидидимита. В подростковом возрасте, после начала половой жизни, встречаемость эпидидимита возрастает из-за появления риска развития заболеваний,

передающихсяполовымпутём,восновномхламидийнойэтиологии.

4.3.2. Симптомы и признаки

Постепенно нарастающая болезненность, отёчность и покраснение мошонки

всочетании с общими признаками воспаления, такими как высокая температура тела и слабость, приводят пациента к урологу.

Вначале преобладают отёчность и болезненность в какой-либо части придатка,

либо в придатке целиком; по мере развития заболевания яичко и придаток сливаются

водин отёчный, плотный и очень болезненный конгломерат. Кремастерый рефлекс

сохраняется. Можно пропальпировать увеличенные паховые лимфатические узлы.

4.3.3. Диагностика

Для того, чтобы исключить или подтвердить бактериальную инфекцию, необходим анализ мочи. При лейкоцитурии показано бактериологическое исследование, которое у сексуально активных пациентов надо дополнять исследованием на хламидии и уреаплазмы.

Ультразвуковое исследование мошонки демонстрирует отёк придатка и яичка,

которые обычно слегка гипоэхогенны и имеют увеличенную интенсивность кровотока. Очерченное кистозное образование с негомогенным эхогенным содержимым может указывать на формирование абсцесса. Реактивное гидроцеле является типичной сопутствующей находкой.

При дифференциальной диагностике всегда следует исключать перекрут семенного канатика.

Обычно также проводится ультразвуковое исследование почек и мочевого пу-

зыря, чтобы исключить удвоение почек и эктопический мочеточник (мегауретер), выявить патологию мочевого пузыря (утолщение стенки мочевого пузыря, дивертикулы, расширение задней уретры) или семявыводящей системы (семенные кисты, увеличенная простатическая маточка).

4.3.4. Лечение

У пациентов без пиурии и признаков инфекции мочевыводящих путей лечение

основано на местном применении холодных компрессов, назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, исключении физической нагрузки и режиме покоя. Антибиотики не показаны при нормальном анализе мочи.

Пациентам, у которых выявлена пиурия, немедленно назначаются антибиотики внутривенно; впоследствии назначения корригируются соответственно результатам бактериологического исследования. Может быть показано срочное дренирова-

ние мочевого пузыря через цистостому, особенно у пациентов с вероятным нали-

чием стриктуры уретры или её клапанов, с нарушениями мочеиспускания, а также

у пациентов, которым проводится интермиттирующая катетеризация.

После излечения показаны урофлоуметрия и микционная цистоуретрография; пациентам с патологией нижних мочевыводящих путей следует выполнять инвазивное уродинамическое исследование.

4.4. Острый орхит 4.4.1. Этиология

Изолированный орхит является редким заболеванием. Обычно он вызывается гематогенной вирусной инфекцией. Самая частая причина вирусного орхита – эпидемический паротит, но инфекционный мононуклеоз также был описан в такой роли. После внедрения вакцины от эпидемического паротита сменилась его преимущественная возрастная группа: вместо детей это подростки и молодые взрослые.

Тем не менее, большинство случаев орхита вызвано местным распространением ипсилатерального эпидидимита.

4.4.2. Симптомы и признаки

По проявлениям орхит очень похож на эпидидимит. Главные симптомы: постепенно усиливающаяся боль в яичке, фебрильная лихорадка, головная боль и не-

домогание. При осмотре обычно обнаруживается тёплое и опухшее яичко, болез- ненная и воспалённая мошонка. Кремастерный рефлекс сохранён. У большинства

пациентов симптомы паротита предшествуют орхиту.

4.4.3. Диагностика

Диагностика орхита, ассоциированного с эпидемическим паротитом, основана, глав-

ным образом, на факте контакта с больными, припухлости околоушных желёз и кли- нических признаках орхита. Количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула обычно нормальны. Как правило, повышен уровень C-реактивного белка (средний уровень – 140 мг/л). При обследовании всегда должен выполняться анализ мочи, чтобы исключить бактериальную инфекцию. Точная лабораторная диагностика основана на выделении вируса, обнаружении вирусной нуклеиновой кислоты или серологическом подтверждении (наличие антител класса IgM к вирусу эпидемического паротита).

Типичные ультрасонографические признаки включают в себя диффузную ги-

перваскулярность с увеличение объёма яичек и придатков, а также общую гипоэ-

хогенность.

4.4.4. Лечение

Методы этиологической терапии вирусного орхита неизвестны. Общие прин-

ципы терапии включают в себя постельный режим, назначение большого объёма

жидкости, антипиретиков, противовоспалительных препаратов и анальгетиков. Атрофия яичка развивается в 30-50% случаев, субфертильность отмечается при-

мерно у 13% пациентов. По некоторым данным, интерферон-2α может иметь значение в предотвращении повреждения яичек и инфертильности, так как репликация вируса опосредована вирион-ассоциированной транскриптазой.

4.5. Гидроцеле / ущемлённая мошоночная грыжа 4.5.1. Патофизиология

Незаращение влагалищного отростка (НВО) брюшины является причиной гидроцеле у детей. Быстрое заполнение жидкостью из брюшной полости приводит к

острому нарастанию гидроцеле и увеличению мошонки.

НВО может быть выявлено у 15-30% взрослого населения, и может стать клинически значимым в 25-50% случаев. Риск ущемления выше в младенчестве; сообщается,

чтоегочастотасоставляетпримерно30%.85%детейсущемлённымигрыжамимладше 1 года. Ущемлённая грыжа у детей является тяжёлым состоянием, течение которого зависитоттого,какойорганбылущемлён,иотвыраженностиишемии.Опасностьин- фаркта яичка при ущемлённой паховой грыже переоценена. Пури описал только два случаяатрофиияичкавгруппеиз149мальчиковсущемлённойпаховойгрыжей.

4.5.2. Симптомы и признаки

Ребёнок с остро увеличенным гидроцеле находится в удовлетворительном со- стоянии, ест, пьёт, его акты мочеиспускания и дефекации в норме. Эластичная

гладкая и безболезненная припухлость пальпируется в мошонке, распространяясь в паховую область. Само яичко может не пальпироваться. В анамнезе родители обычно описывают перемежающееся наполнение гидроцеле.

Ребёнок с ущемлённой грыжей беспокоен, отказывается пить. Родители замеча- ют припухлость в паху, где обнаруживается плотное и болезненное образование с возможным распространением на мошонку. Температура не поднимается, изначально живот пальпаторно нормальный. С развитием механической и странгуляционной кишечной непроходимости живот становится вздутым, развивается рвота, потеря перистальтики и ложная обструкция.

При дифференциальной диагностике следует учитывать два редких состояния: аппендицит (грыжа Амианда) и воспаление дивертикула Меккеля в грыжевом

мешке. Часто их неправильно диагностируют как ущемлённую паховую грыжу.

4.5.3. Диагностика

Диагноз гидроцеле может быть подтверждён при диафаноскопии или при уль- тразвуковом исследовании, которое показывает границу жидкости и положение

неизменённого яичка. Диагноз ущемлённой грыжи должен быть поставлен рано

на основании физикального исследования. Ультразвуковое исследование помогает

выявить ущемлённое содержимое и показывает состояние яичка.

4.5.4. Лечение

Большинство младенческих гидроцеле имеют склонность к спонтанному разрешению в первые два года жизни. Нет оснований считать, что большое гидроцеле не-

гативно сказывается на функции яичка. Если гидроцеле постоянно большое и тугое, без какой-либо динамики, можно рассмотреть вариант хирургического лечения.

Если у пациента с ущемлённой грыжей нет системных симптомов, первоначаль- но следует произвести попытку ручного вправления. Обезболивание или седация

также могут быть использованы при вправлении ущемлённой грыжи. Мягкое руч- ное давление обычно успешно у 70-84% пациентов, и хирургическое лечение откла-

дывается на 1-2 дня, за которые спадает отёк, что позволяет упростить диссекцию

и минимизировать риск осложнений. Невозможность вправить грыжу является

показанием к немедленной операции, возможным осложнением которой является повреждение семенного канатика. Предбрюшинная диссекция или лапароскопический доступ могут помочь избежать этого осложнения.

4.6. Острый идиопатический отёк мошонки

4.6.1. Симптомы и признаки

Этиология неизвестна. Это состояние характеризуется внезапным началом. Оно наиболее часто встречается у мальчиков младше 10 лет, обычно между 4 и 7 годами.

Стенкамошонкиутолщеназасчётплотногоотёка,пальпациябезболезненна.Гипе- ремии может не быть. Паховые лимфатические узлы увеличены.

4.6.2. Диагностика

При ультразвуковом исследовании можно увидеть утолщенную стенку мошонки гетерогенной эхогенности, реактивное гидроцеле (рисунок 6). Можно обнаружить усиление перитестикулярного кровотока.

Рис. 6. Идиопатический отёк мошонки.

4.6.3. Лечение

Методы этиологической терапии неизвестны. Обычно назначаются нестероидные

противовоспалительныепрепараты,иотёк,какправило,исчезаетвтечение4дней.

4.7. Пурпура Шенлейн-Геноха 4.7.1. Этиология

Пурпура Шенлейн-Геноха (ПШГ) считается системным васкулитом неясного патогенеза. Она встречается, в частности, у детей младше 10 лет, чаще у мальчиков.

4.7.2. Симптомы и признаки

Этот синдром характеризуется типичной кожной экзантемой (симметричные

уртикарные высыпания на разгибательных поверхностях, переходящие в пурпуру). Часто отмечается боль в животе и суставах. У 25-50% пациентов обнаруживается гломерулонефрит, который проявляется гематурией, протеинурией, олигурией и снижением почечной функции. Симптомы, характерные для синдрома острой мошонки, встречаются у 15-38% пациентов. Одностороннее или двустороннее увеличение яичек и их придатков обнаруживается в совокупности с припухлостью и

пурпурой кожи мошонки. Кремастерный рефлекс сохранён. Гистологические из- менения всегда носят воспалительный характер.