следует уделять возможности терапии таких заболеваний как сепсис и пневмония. Достижения в лечении сепсиса – наиболее частой причины ОРДС – позволят снизить и частоту последнего. Большое значение имеет также предупреждение желудочно-кишечных кровотечений и тромбоэмболии. Искусственная вентиляция легких оказывает выраженный терапевтический эффект при многих критических состояниях, однако является потенциально опасной процедурой. По современным представлениям, вызываемые ИВЛ баротравма и травма объемом могут служить причиной развития вторичного поражения легких.
Несмотря на то, что целый ряд авторов считают, что положительный эффект лекарственных средств в терапии ОРДС не доказан, анализ современной литературы позволяет выделить следующие главные методы лечения:
Респираторная терапия не отличается от таковой при кардиогенном отеке легких.
Улучшение реологических свойств крови. Используется ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,3 г 1 раз в сутки. Эффективно использование ее и в аэрозоле (0,5 г препарата растворяется в 99 мл дистиллированной воды и добавляется 0,5 г натрия бикарбоната). У пациентов с гиперчувствительностью к аспирину или его непереносимостью из-за заболеваний желудочнокишечного тракта следует назначать антиагрегант из группы тиенопиридинов - клопидогрель (плавикс), начальная доза 300 мг однократно внутрь, затем по 75 мг/сут или тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в сутки. Неплохо зарекомендовало себя и применение таких препаратов, как трентал, персантин, курантил, индометацин в обычных дозах, есть данные об эффективности внутривенного введения больным ОРДС ибупрофена.
Применение антиоксидантов. Для уменьшения перекисного окисления липидов и количества свободных радикалов вводятся антиоксиданты: витамины А, С, Е, токоферолы, ретинол. Предложена следующая схема назначения антиоксидантов: 100 мг селена, 1 г аскорбиновой кислоты и 400 ME витамина Е в день.
Ингаляция сурфактанта. Поскольку при ОРДС всегда повреждается сурфактантная система легких и страдает выработка сурфактанта, постольку одним из перспективных направлений интенсивной терапии является аэрозольная ингаляция сурфактанта дипальмитолового лецитина и внутривенное введение препаратов, стимулирующих выработку сурфактанта. Для лечебных целей используют как синтетические (KL-4, вентикут, экзосурф, сурфаксин), так и естественные (сурванта, инфасурф, альвеофакт, куросурф) сурфактанты. Естественные сурфактанты включают в свой состав ассоциированные белки, в результате чего они лучше растекаются и обладают лучшими защитными свойствами для легких. В настоящее время синтетические сурфактанты (KL-4, вентикут) там же включают сурфактантассоциированные белки. Существует 3 способа прямой инстилляции сурфактанта в дыхательные пути: через эндотрахеальную трубку, в бронхи через бронхоскоп и с помощью аэрозольного метода.
Применение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС применяются при выра-
56
женной эозинофилии в мокроте, при тяжелом течении ОРДС и отсутствии улучшения от остальной терапии в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в течение 1-2 нед; они не применяются ни для профилактики ОРДС, ни в его последней стадии, особенно на фоне септического синдрома.
Улучшение дренажной функции бронхов. Отхождение мокроты улучшается путем согревания и увлажнения дыхательной смеси при вдыхании воздуха через испаритель с водой, при использовании реверсивных увлажнителей и аэрозольных ингаляторов. Рекомендуется также аэрозольная терапия с использованием муколитиков, бронхолитиков.
Экстракорпоральная детоксикация: геморорбция, плазмаферез, гемофильтрация. С их помощью можно корригировать ионный, кислотнощелочной состав и водный баланс крови, удалять токсические вещества различной молекулярной массы, воздействовать на иммунореактивность организма.
Квантовая фотомодификация крови снижает агрегационную активность эритроцитов, нормализует СОЭ и вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, насыщение гемоглобина кислородом и интенсивность его отдачи тканям, активирует гемопоэз.
Особое внимание необходимо уделять тщательному уходу за больными. Эндотрахеальные и назогастральные трубки следует устанавливать в максимально удобном положении, при котором сводится к минимуму опасность возникновения пролежней. Внутривенные катетеры нужно регулярно менять с интервалами не более 3 дней.
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Легочное кровотечение подразделяется на кровохарканье и собственно кровотечение.
Легочное кровотечение (гемоптое) – это массивное откашливание крови. Кровохаркание (гемофтиз) – это выделение мокроты с прожилками крови. Кровохаркание и легочное кровотечение может осложнять многие заболевания органов дыхания: различные клинические формы туберкулеза легких (очаговый, инфильтративный, дисссеминированный, деструктивные формы), острые легочные нагноения (острый абсцесс, гангрена легких), хронические легочные нагноения (бронхоэктатическая болезнь, нагноившийся поликистоз, хронический абсцесс легкого), злокачественные опухоли. Кровохарканье может встречаться и при других процессах в легких: хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии, доброкачественные опухоли, кисты, пороки развития сосудов малого круга кровообращения (аневризма легочной артерии, артерио-венозная мальформация легочной артерии).
Кроме того, кровохарканье может осложнять заболевания сердечнососудистой системы и системы крови.
Источником кровотечения в подавляющем большинстве случаев являются бронхиальные артерии. Осуществляя трофическую функцию, бронхиальные
57
сосуды реагируют на любые патологические процессы в легких в виде увеличения диаметра, повышенной извитости, образования новых сосудов – гиперваскуляризации, открытия бронхиально-легочных сосудистых анастомозов. Это приводит к функциональной неполноценности росудистой стенки и при присоединении неблагоприятных факторов (кашель, повышение внутригрудного давления, обострение гнойного процесса) - к деструкции бронхиальный артерии и излитию крови в просвет бронхиального дерева. Основная опасность легочного кровоточения возможность асфиксии, ОДН и летального исхода, еще до развития геморрагического шока.
Сосуды малого круга кровообращения могут быть источником кровотечения при врожденных аномалиях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, системы крови.
Проф. Е.Г. Григорьевым предложена трехстепенная классификация легочного кровотечения: кровохаркание (I степень), массивные (II степень) и профузные (III степень) кровотечения.
При Iа степени кровопотеря 50 мл в сутки, Iб степени – от 50 до 200 мл, Iв – от 200 до 500 мл (обильное кровохаркание(.
Легочное кровотечение Па – кровопотеря от 30 до 200 мл в течение часа, Пб
– от 200 до 500 мл также за этот период времени.
Кровопотеря при Ша степени достигает 100 мл и более одномоментно и сопровождается выраженной обструкцией дыхательных путей, IIIб – характеризуется острой асфиксией независимо от объема кровопотери.
Эпизоды откашливания крови или ее массивное отделение сопровожда-
ются одышкой, страхом смерти. Кровь ярко-красного цвета, содержит пузырьки воздуха – пенистая, реакция ее щелочная. При массивных потерях клиника острой дыхательной недостаточности, удушье. Физикальные данные свидетельствуют о наличии ателектаза одно-, двухстороннего и острой сосудистой недостаточности. Тахикардия. Артериальная гипотония. В последующем нередко при массивных кровотечениях развивается клиника аспирационной пневмонии.
Диагностический алгоритм включает объективное исследование, проведение рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях, компьютерной томографии, выполнение ригидной трахеобронхоскопии и бронхиальной артериографии. Широко применяется принцип эндоскопической и эндоваскулярной диапевтики – переход диагностических манипуляций в лечебные.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением и кровотечением из полости носоглотки и рта, при опухоли гортани, митральном стенозе и др.
Кровь, поступающая из желудка, не имеет пенистого характера, темно-красного цвета или черного, среда ее кислая. Анамнестически выявляется язвенная болезнь, патология печени; как правило, после кровавой рвоты не наблюдается кашель с кровью, что характерно для легочного кровотечения. Для желудочных крово-
58
течений, за исключением аспирации, не характерна острая дыхательная недостаточность. Инструментальные методы диагностики помогут решить эти сложные вопросы.
Неотложная терапия
Лечение больных с легочным кровотечением преследует 3 главные цели: Предупреждение асфиксии – для этой цели проводится бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, отсасыванием излившейся крови, кислородотерапия.
Остановка кровотечения. Лечение основного заболевания
В первую очередь применяются инструментальные методы - ригидная поднаркозная трахеобронхоскопия с окклюзией кровоточащего бронха специальным поролоновым окклютером. Для окончательной остановки кровотечения проводится катетеризация бронхиальных артерий с эндоваскулярной материальной окклюзией кровоточащих сосудов. Хирургические методы лечения (резекция легкого, пульмонэктомия) на высоте кровотечения применяются редко из-за высокого риска операции.
При кровохарканье возможно использование консервативных методов: временное подавление кашлевого рефлекса назначением ненаркотических (либексин, тусупрекс) и наркотических (кодеин, кодтерпин, дионин, промедол) противокашлевых средств.
Активация свертывающей системы: аминокапроновая кислота 5% - 50,0 – 100,0 в/в, капельно, амбен 1% - 5,0 – 10,0 в/в, хлористый кальций 10% - 10,0
в/в, викасол 1% - 1.0 – 2.0 в/м.
Для укрепления сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5% - 10,0 в/в, хлористый кальций 10% - 10,0 в/в, рутин, аскорутин 0,05 х 3 раза в сутки. Лечение основного заболевания, послужившего причиной кровотечения (деструктивная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез и др.) по общепринятым стандартам.
59
Глава 3.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие гиперреактивности дыхательных путей, которая приводит к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINA, 2007 г.).
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний человека, по данным эпидемиологических исследований, распространенность БА в разных странахмира колеблется от 1 до 18%. Имеются доказательства дальнейшего роста численности больных в некоторых странах, а в других распространенность заболевания увеличивалась в недавнем прошлом, но стабилизировалась. От БА ежегодно умирают 250 000 человек, при этом показатели смертности слабо коррелируют с распространенностью заболевания.
У большинства больных БА не наблюдается хронического прогрессирования заболевания, хотя выделяется понятие тяжелая хроническая астма (chronic difficult asthma), для которой характерны частые обострения и развитие осложнений (ДН, легочное сердце), а также ятрогенные проявления, связанные
смассивной противоастматической терапией. Однако в ряде случаев существует опасность развития тяжелого обострения заболевания – астматического статуса (АС), который при отсутствии адекватной помощи может закончиться смертельным исходом.
Многочисленные исследования, посвященные анализу летальных исходов при БА, свидетельствуют о том, что около 80 % всех смертей при БА связаны
сфакторами, которые потенциально можно было предотвратить. Основными из них являются: неспособность врача правильно оценить состояние пациента и тяжесть развившегося обострения БА; неправильное поведение больного, заключающееся в неверной оценке своего состояния и невыполнении рекомендаций по терапии заболевания; неадекватное обучение больного; недостаточное использование при лечении БА базисных препаратов – ингаляционных глюкокортикостероидов.
Небольшая часть больных плохо ощущает выраженность симптомов, могут не предъявять жалоб на ухудшение даже при значительном снижении функции легких. Такой дисбаланс жалоб и показателей фвд чаще отмечается у пациентов с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе, и , вероятно, более распространен у мужчин.
60