К факторам риска тяжелого течения БА также относятся поллютанты - диоксиды серы, азот, озона; прием определенных лекарственных средств (нпвп, 2 - блокаторы, ингибиторы АПФ); передозировка симпатомиметиков, передозировка производных теофиллина, инфекция дыхательных путей (риновирусы, коронавирусы, респираторно - синцитиальный вирус, вирус параинфлюэнцы); изучается роль генетической предрасположенности.
Впоследние годы появилось большое число национальных согласительных документов (консенсусов) по БА, которые значительно унифицируют подходы к оценке и ведению больных астмой, в том числе и с астматическим статусом. Кроме того, появились некоторые новые методы терапии, так, например, изменение подходов к ингаляционной терапии и вентиляционному пособию при БА позволило значительно снизить летальность.
Внастоящее время существует несколько терминов, которые используются при описании тяжелого обострения БА.
Традиционно под астматическим статусом (АС) понимали эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 ч. Однако скорость развития тяжелого приступа не может служить критерием его выделения из группы астматических атак, так как в ряде случаев тяжелый приступ БА может развиваться настолько быстро, что летальный исход может наступить через нескольких часов или даже минут от начала приступа.
Все большее распространение, особенно в странах Европы, получает термин
«тяжелое обострение астмы» (ТОА) или «острая тяжелая астма» (acute severe asthma), введенный в обиход английскими авторами в начале 80-х годов. Этот термин, возможно, более правомочен, так как он подчеркивает главное отличие данного состояния – его тяжесть. Острая тяжелая астма (acute severe asthma) - внезапное начало болезни, тяжелые клинические проявления и необходимисть назначения системных и ингаляционных глюкокортикостероидов.
Нестабильная астма (brittle asthma) - резкое обострение болезни при, казалось бы, хорошо спланированном лечении
Внезапно возникшая астматическая атака или приступ удушья, развивший-
ся внезапно (sudden onset attacs) - чаще всего обозначают острые аллергические реакции. Примером может служить приступ удушья, возникший у больного с непереносимостью НПВП на прием аспирина
Медленно развившаяся астматическая атака или приступ удушья, развив-
шийся медленно (slow onset attacs) - чаще наблюдается у больных ба после перенесенного респираторного вирусного заболевания Ключевыми понятиями, объединяющими все вышеуказанные термины явля-
ются: обострение БА, угрожающее жизни; резкое снижение эффективности бронхолитических лекарственных препаратов.
Основные симптомы тяжелого течения заболевания, а именно: высокая степень гиперреактивности, резкое снижение реакции бронхов на симпатомиметики и производные теофиллина, нарастание по интенсивности сопротивления дыхательных путей и сохраняющаяся их обструкция даже в межприступный период также характерны для всех вариантов острой тяжелой аст-
61
мы, особо тяжелой формой которой является фатальная астма (fatal asthma), заканчивающаяся летальным исходом..
Критериями тяжелого обострения БА по рекомендациям BTS считаются: PEF 50 % от лучших значений
Невозможность произнести фразу на одном вдохе. Пульс 110 уд/мин.
ЧДД 25 дых/ мин.
Сатурация кислорода (Sat О2 ) 92 %
Неблагоприятными прогностическими признаками по мнению ряда авторов при тяжелом обострении астмы: являются угнетение сознания, парадоксальный пульс 15 мм рт. ст., цианоз, несмотря на кислородо терапию, задержка бронхиального секрета, нестабильная гемодинамика Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу жизнеугро-
жающей астмы (life threatening asthma). BTS,1997, критериями данного со-
стояния рекомендует считать PEF 33 % от лучших значений, немое легкое, цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардию, гипотензию, оглушенность и кому, Sat О2 92 %, PaO2 60, PacO2, в норме (36 - 45мм) или выше, pH 7,35.
К группе высокого риска смерти, связанной с БА, относятся больные:
Сугрожающими жизни обострениями БА , потребовавшими интубации и ИВЛ в анамнезе Пацинты, госпитализированные или обратившиеся за неотложной помощью
по поводу БА в течение последнего года Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС Лица, не получающие ИГКС
Больные с повышенной потребностью в ингаляционных β2 – агонистах короткого действия, особенно нуждающиеся в более, чем одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц Пациенты с психическими заболеваниями, включая употребление седативных препаратов Пациенты, не выполняющие назначения врача
Сдругой стороны, во многих странах, в том числе США, Канаде и нашей стране, чаще всего употребляется термин «астматический статус». Однако в его определение вкладывается тот же смысл, что и в acute severe asthma, т.е. не длительность развития приступа, а его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии. Некоторые авторы под АС понимают эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обостре-
ния БА. Классификация клинического течения астматический стату-
са (А.Г. Чучалин, 1985 г.):
I стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием дли-
тельно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. одышка, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание ослаблено, прово-
62
дится во все отделы, сухие рассеянные хрипы. Чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. ОФВ1 снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожный симптом - отсутствие выделения мокроты.
II стадия (декомпенсации или «немое легкое») характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ1 20% от должной величины). Гипервентиляция сменяется гиповентиляцией. усугубляется гипоксемия. Появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого» при сохранении дистанционных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия почти незаметна. Пульс слабый до 140 в мин., часто возникают аритмии, гипотония.
III стадия (гипоксемическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.
Астматический статус, основные принципы терапии (А.Г. Чучалин)^
проведение мощной бронхолитической терапии, немедленное начало введения глюкокортикостероидов, быстрое проведение лечебных мероприятий, коррекция вторичных расстройств газообмена, КЩС, гемодинамики и др.
Руководство Европейского респираторного общества, 1998 г., рекоменду-
ет этапное лечение астматического статуса:
1.Дом -ингаляция 2,5 - 5 мг сальбутамола (или ипратропиум бромид, тербуталин 5 - 10 мг) при отсутствии улучшения через 20 минут повторить в тех же дозах
2.Машина «скорой помощи» - продолжить ингаляции сальбутамола через небулайзер, ингаляции кислорода, введение ГКС.
3.Приемный покой -необходимо решить вопрос о направлении в ПИТ или в терапевтическое отделение.
4.ПИТ - гипоксическая кома, синдром «немого легкого», остановка дыхания.
Российская Федеральная программа, 1999 г, рекомендует также обращать внимание на понятие «неконтролируемая астма» и «тяжелое обострение» при хроническом персистирующем течении БА.
Неконтролируемая астма – 1. Оценка тяжести обострения: речь нарушена, ЧДД 25 дых/мин, ПСВ 50 % от лучших показателей, пульс 110 уд/мин.
2. Лечение: 5 мг сальбутамола или фенотерола либо 10 мг тербуталина через небулайзер. Мониторинг состояния через 15 - 30 минут:
А. Если ПСВ от 50 до 75 % от лучших значений:преднизолон 30 - 60 мг, подняться на 1
ступень вверх согласно ступенчатому подходу Б.Если ПСВ более 75 % от лучших значений: «подняться» на 1 ступень вверх согласно ступенчатому подходу.
3. Дальнейшие рекомендации: Наблюдение 48 часов. Показания к госпитализации: парадоксальный пульс, чсс 110 уд/мин, тахипноэ 30.
Тяжелое обострение:
1. Оценка тяжести обострения- одышка при разговоре (невозможность произнести предложение на одном выдохе), ЧДД 25 дых/мин, ПСВ 50 % от лучших показателей, пульс 110 уд/мин.
63
2.Лечение-40 - 60 % кислород 5 мг сальбутамола или фенотерола либо 10 мг тербуталина через небулайзер, преднизолон 30 - 60 мг или в/в гидрокортизон 200 мг немедленно.
3.Мониторинг состояния через 15 - 30 минут -
А.Если любое из проявлений обострения продолжается: госпитализация, до машины
«скорой помощи» повторить через небулайзер ингаляции 2 - агонистов совместно с ипратропиумом бромидом 500 мкг или п/к введение тербуталина, либо в/в введение 250 мг эуфиллина (медленно).
Б. Если имеется хороший эффект после первой небулизации (улучшение симптомов, ды-
хания, нормализовался пульс, ПСВ более 50 % от лучших значений), «подняться» на 1 ступень вверх согласно ступенчатому подходу продолжить прием преднизолона.
В. Дальнейшие рекомендации - наблюдение 24 часа.
Жизнеугрожающее обострение:
1. Оценка тяжести обострения - немое легкое, цианоз, ПСВ 33% от лучших показателей, брадикардия, нарушение сферы сознания.
2.Лечение - преднизолон 30 - 60 мг или в/в гидрокортизон 200 мг немедленно, кислород как несущий газ при проведении небулизации в машине «скорой помощи», ингаляции через небулайзер сальбутамола или фенотерола или п/к введение тербуталина, либо в/в введение 250 мг эуфиллина (медленно !), остаться с пациентом до прибытия бригады «скорой помощи».
3.Мониторинг состояния через 15 - 30 минут - если нет небулайзера, сделайте 2
вдоха ингаляции 2 - агониста через большой спейсер и повторите 10 - 20 раз.
Рекомендации по ведению больных с обострением БА в отделении неотложной терапии (GINA, 2007):
Начальная терапия:
Ингаляция кислородом до достижения Sat О2 90%
Непрерывная ингаляция 2 - агониста на протяжении 1 часа
При отсутствии немедленного ответа или если пациент недавно принимал пероральные ГКС – системные ГКС
Противопоказаны седативные препараты
Повторная оценка состояния через 1 час, при сохранении критериев тяжелого при-
ступа (ФВД 60 % от должного или наилучшего значений, резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок) : кислород, ингаляционный 2 – агонист и ингаляционный антихолинергический препарат, системные ГКС, внутривенное введение раствора сульфата магния.
Повторная оценка состояния через 1 -2 часа, при неполном ответе (ПСВ 60 % от должного или наилучшего значений, симптомы от слабо выраженных до умеренных, Sat О2 не улучшается) – перевод в отделение неотложной помощи: кислород, ингаляционный2 – агонист и ингаляционный антихолинергический препарат, системные ГКС, внутривенное введение раствора сульфата магния, мониторинг ПСВ, Sat О2, пульса, мониторинг состояния. При неполном ответе на лечение в течение 6 - 12 ч– перевод в отделение реанимации/ интенсивной терапии.
При условии ответа на начальную терапию, но сохранении критериев приступа средней тяжести (ПСВ 60-80%, умеренная выраженность симптомов), лечение включает: кислород, ингаляционный 2 – агонист и ингаляционный антихолинергический препарат каждые 60 мин., пероральные ГКС. При улучшении состояния продолжать лечение 1- 3 ч. Хорошим считается ответ при условии, что улучшение сохраняется в течение 1 часа после последнего введения препаратов, физикально – норма, ПСВ более 70%, Sat О2 90%. Критериями выписки домой явлется ПСВ более 60%, сохранение эффекта при проведении пероральной или ингаляционной терапии. После выписки: обсуждение назначе-
64
ния пероральных ГКС, ингаляционный 2 – агонист, пересмотр плана лечения, обучение больного, комбнированная ингаляционная терапия, тщательное наблюдение врача.
Ингаляция аэрозолей через небулайзер
Ингаляция аэрозолей - оптимальный способ доставки фармакологических препаратов непосредственно в легкие при заболеваниях органов дыхания.
Современная стратегия лечения заболеваний органов дыхания связана с максимальным использованием ингаляционных форм лекарственных препаратов. Возможности небулайзеров резко расширили сферу применения ингаляционной терапии. Теперь она стала доступной для пациентов всех возрастов (от раннего детского возраста до глубокой старости), в периоды тяжёлых обострений хронических заболеваний (прежде бронхиальной астмы) и в ситуациях, когда пациента значительно понижена скорость вдоха (послеоперационные больные, пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями). Несмотря на то, что в зарубежной медицинской практике небулайзеры применяются с конца XIX века, в России понятие "небулайзерная терапия" появилось лишь в середине 90-х годов XX века в ходе внедрения международных программ помощи больным бронхиальной астмой. Первое определение небулайзера (от латинского "nebula" - туман) было дано в 1872 году как "прибора для преобразования жидкости в аэрозоль в медицинских целях", и с тех пор оно не потеряло актуальности. Благодаря небулайзерам, появилась возможность использовать в ингаляционной терапии те лекарственные препараты, аэрозоль которых нельзя получить каким-либо иным способом (антибиотики, препараты сурфактанта, макролитики и др.). Небулайзеры значительно расширили возможности лечения.
Показания для применения небулайзеров:
лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов;
необходимость доставки препарата в альвеолы;
инспираторный поток менее 30 литров в минуту;
неспособность пациента задержать дыхание более 4 секунд;
нарушение сознания;
необходимость использования большой дозы препарата;
предпочтение пациента.
Преимущества небулайзерной терапии:
возможность использования высоких доз препарата;
широкий маневр дозами и ритмом введения лекарственных препаратов;
возможность подключения в контур подачи кислорода;
возможность включения в контур ИВЛ;
не требует совершения форсированных дыхательных маневров;
возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных.
Внастоящее время существуют два основных вида небулайзеров: компрессорные (струйные) и ультразвуковые. Струйные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет подачи сквозь узкое отверстие в камере, содержащей жидкий препарат мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором (эффект Бернулли). Принцип использования сжатого воздуха в компрессорных небулайзерах является "золотым стандартом" ингаляционной терапии. В результате образуется поток полидисперсного аэрозоля, содержащего частицы с оптимальным размером для поступления в лёгкие.
Компрессорные небулайзеры имеют несколько видов камер:
конвекционные камеры с постоянным выходом аэрозоля;
камеры, активируемые вдохом;
камеры, управляемые дыханием, активируемые вдохом, с клапанами вдоха и выдоха;
65