Материал: КР неотложные состояния в практике врача

Больных, находящихся в прекоматозном и коматозном состояниях, необходимо госпитализировать в нефрологическое или терапевтическое отделения. С целью уменьшения интоксикации проводится промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы. Коррекция водно-электролитных нарушений: внутривенное вливание физиологического р-ра и р-ров глюкозы 5% 2-3 л.

При наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости должно быть уменьшено и показано назначение диуретиков, лучше всего лазикс в дозе 40-200 мг, при отсутствии эффекта от малых доз – до 300-500 мг.

С целью уменьшения ацидоза назначается р-р гидрокарбоната натрия 4% - 200 мл

в/в.

При гиперкалиемии показано внутривенное введение капельно р-ра глюконата кальция или хлористого кальция 10% 10-50 мл, р-ра глюкозы с добавлением инсулина.

Для лечения артериальной гипертензии применяют в зависимости от степени ее выраженности р-р пентамина 5% 1,0-2,0 м-л в/в капельно в 100–150 мл физиологического р-ра, антагонисты кальция – верапамил (изоптин) в дозе 5 – 10 мг в/в струйно или капельно до общей дозы 30 – 40 мг, бета-блокаторы: индерал или обзидан 5 мг в 10–15 мл физиологического р-ра; р-р эуфиллина 2,4% – 10,0 в/в, р-р дибазола 1% 4-5 мл в/в. Нитропуссид натрия в/в капельно (50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы) в течение 6 – 9 часов с постоянным уровнем контроля АД. Диазоксид (гиперстат, ойдемин) по 30 мг внутривенно струйно в течении 15 сек. При гипертоническом кризе возможно назначение 5 – 10 мг нифедипина. Сернокислую магнезию больным с уремической комой вводить нецелесообразно, т. к. содержание магния у них повышено.

Лечение сердечной недостаточности проводят с использованием сердечных гликозидов: р-ра строфантина 0,05% или р-ра корглюкона 0,06% - 0,5 мл в/в. Доза сердечных гликозидов при выраженной ХПН снижается до 50 – 75 % от обычной. В случае острой сердечной недостаточности и отека легких показаны препараты быстрого действия – нитроглицерин в/в капельно. Желудочковую экстрасистолию и тахикардию купируют вливанием лидокаина, суправентрикулярную аритмию и тахикардию – инфузией изоптина.

При судорожном синдроме назначают седуксен, р-р аминазина 2%–2,0 в/м. С целью уменьшения интоксикации рекомендуется назначение сорбентов внутрь – активированного угля до 90–120 г/сут, полифепана.

При отсутствии эффекта от диуретиков с целью дегидратации назначают слабительные средства до выраженной диареи: сернокислая магнезия 30–40 г, ксилит, сорбит внутрь.

Переливание эритромассы показано только при острой кровопотере и при уровне гемоглобина 60 – 70 г/л.

Продлить жизнь больного, находящегося в стадии уремической комы, можно лишь гемодиализом. При лечении острой почечной недостаточности все чаще прибегают к раннему и даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических расстройств. При хронической уремии показан программный гемодиализ, перитониальный диализ, трансплантация почки.

161

Глава 8

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Острые отравления - заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

По причине и месту возникновения выделяют: случайные отравления (несчастные случаи) на производстве - вследствие воздействия промышленных ядов при аварии или грубом нарушении техники безопасности во время работы с вредными веществами; в быту - при ошибочном или неправильном использовании бытовых химикатов, самолечении и передозировке, ошибочном применении медикаментов, алкогольной и наркотической интоксикации, укусах ядовитых насекомых и змей; медицинских ошибках. Преднамеренные отравления - суицидальные (истинные и демонстративные) и криминальные (с целью убийства или приведения в беспомощное состояние); “полицейские” (при применении ядов для наведения общественного порядка) и боевые (при применении химического оружия), в том числе и вследствие террористических актов, отравления. По числу пострадавших возможны индивидуальные, групповые и массовые острые интоксикации.

Поступление токсического вещества возможно через рот (инкорпорация, пероральные), через дыхательные пути (ингаляционные), незащищенные кожные покровы (перкутанные), путем парентеральных инъекций, или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.

В клиническом течении острых отравлений различают две стадии: токсикогенную (действующее вещество находится в организме в дозе, способной оказать специфический токсический эффект) и соматогенную (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде “следовых” нарушений структуры и функции органов и систем).

Поступление токсического вещества возможно через рот (инкорпорация, пероральные), через дыхательные пути (ингаляционные), незащищенные кожные покровы (перкутанные), путем парентеральных инъекций, или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 460 от 29.12.2000 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга» о каждом случае острого отравления должно подаваться «Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии (учетная документация форма № 58-1/у) в территориальный центр Госсанэпиднадзора. Кроме того, при острых пищевых и производственных отравлениях в территориальный центр Госсанэпиднадзора передается «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении» (учетная форма № 058/у).

На сегодняшний день, медицинская помощь больным с острыми отравлениями регламентирована приказом МЗ РФ № 9 от 8.01.02 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации». На основании Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» и нормативнораспорядительных документов местных органов здравоохранения больному с острым отравлением необходимо в трехдневный срок предоставить лечащему врачу полис обязательного медицинского страхования и паспортные данные. Больничный лист пострадавшим с острым отравлением выдается с первого дня временной нетрудоспособности с указанием «заболевание».

Организация медицинской помощи пострадавшим в результате острых производственных отравлений регламентируется рядом нормативных документов. Постановлением

162

Правительства РФ № 967 от 15 декабря 2000 г. утверждено «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний». Новым положением расширено понятие острого профессионального заболевания: под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности. Регламентировано право работника (или его доверенного лица) на личное участие в расследовании возникшего у него профессионального заболевания. Введена форма «Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)» (приказ МЗ РФ № 176 от мая 2001 г. «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»).

Постановлением определено, что при установлении предварительного диагноза острого профессионального заболевания (отравления) учреждение здравоохранения обязано в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание и сообщение работодателю по форме, установленной МЗ РФ.

ЦГСЭН, получивший экстренное извещение, в течение суток со дня его получения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания, по выяснении которых составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника и направляет ее в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника.

Учреждение здравоохранения на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление) и составляет медицинское заключение. Установленный диагноз острого профессионального заболевания (отравления) может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы.

Общие принципы диагностики острых отравлений

1.Клиническая диагностика основана на данных: а) осмотра места происшествия (обнаружение вещественных доказательств отравления - посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др.); б) анамнеза со слов пострадавшего иди окружающих - вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема токсического вещества, доза принятого токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствующие развитию отравления и др. (полученные сведения должны быть зафиксированы в направительном документе); в) изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ по принципу "избирательной токсичности”.

2.Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.). Перечень веществ, определяемых в химикотоксикологических лабораториях центров, клиник, отделений острых отравлений, регламентирован приказом МЗ РФ № 64 от 21 февраля 2000 г. «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований».

За последние 20 лет в мировой практике наблюдается широкое внедрение новых все более быстрых и точных методов определения токсических веществ в биологических средах.

163

Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно и полуколичественно (техника EMIT) и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты, теофиллины, салицилаты, парацетамол, алкоголь, сердечные гликозиды в крови; бензодиазепины, барбитураты, наркотические вещества (опиаты, кокаин, каннабиноиды), амфетамины в моче. Методы не обладают высокой специфичностью детекции.

Хроматографические методы высоко чувствительны и специфичны. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты,-блокаторы, анальгетики, салицилаты. Газовая хроматография, совмещенная с массспектрометрией, позволяет идентифицировать метанол, этиленгликоль, фенолы, карбаматы, амфетамины, местноанестезирующие средства и др.

Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы.

3. Патоморфологическая диагностика - обнаружение специфических посмертных признаков отравления (проводится судебно-медицинскими экспертами) на основании Закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" ОТ 31.05.2001 (№ 73-ФЗ).

Общие принципы неотложной помощи при острых отравлениях

Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий:

1.Прекращение воздействия и ускоренное выведение токсического вещества из организма (методы активной детоксикации). При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из зараженной атмосферы. При накожной аппликации – обмыть пораженный участок кожи мыльным раствором или водой.

2.Срочное применение специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность.

3.Проведение синдромальной, симптоматической терапии, направленной на защиту

и поддержание жизненно важных функций организма, в первую очередь, обеспечение адекватного дыхания и стабилизацию гемодинамики.

Методы активной детоксикации организма Очищение желудочно-кишечного тракта. Вызывание рвоты механическим раз-

дражением корня языка или задней стенки глотки, рвотными средствами (апоморфин, ипекакуана).

Зондовое промывание желудка (особенно важно на догоспитальном этапе). Должно проводиться в первые сутки с момента отравления. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе полезно введение атропина, а у больных в бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся больному, возбужденному от действия яда или окружающей обстановки. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом, и по размерам соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения всей процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие врача или постоянный контроль с его стороны; врач ответственен за безопасность процедуры. Для промывания желудка используют 12-13 л воды комнатной температуры, вводимой порциями по 300-500 мл. Последнюю порцию промывных вод необходимо постараться полностью удалить из желудка, нажимая на живот, для предотвращения аспирации у больных в коматозном состоянии. После промывания окончания рекомендуется ввести через зонд солевое слабительное (р-ра магния сульфата 30% - 100-150 мл), вазелиновое масло (100 мл), активированный уголь или энтеросорбент

164

(1 ст. ложка в 80-100 мл воды), при ожогах альмагель (50 мл). При необходимости промывание желудка повторяют через 3-4 часа.

Промывание кишечника (очистительная клизма, кишечный лаваж), фармакологическая стимуляция кишечника (р-р калия хлорида 4% - 10-15 мл в/в и питуитрин 10 ЕД в/м), электрическая стимуляция кишечника.

Метод форсированного диуреза. Позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и заместительную инфузию растворами электролитов.

Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию внутривенными введениями плазмозамещающих растворов и создают водноэлектролитную нагрузку в объеме 1-1,5-2 л. При возможности одновременно определяют концентрацию токсического вещества в крови, моче. Р-р мочевины 30% или р-р маннитола 15% в дозе 1 г/кг вводят в/в струйно в течение 10-15 мин. Фуросемид (лазикс) вводят в/в в дозе 80-200 мг. Сочетанное применение осмо- и салуретиков увеличивает диуретический эффект. Продолжают водно-электролитную нагрузку и корригируют возможные электролитные нарушения раствором, содержащим 4,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия. 10 г глюкозы на 1 л р-ра. Скорость введения растворов должна соответствовать скорости диуреза (800-1200 мл/час). Этот цикл при необходимости повторяют через 4-5 ч до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

Метод не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечнососудистой недостаточностью (стойкий коллапс), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена.

Гемодиализ. Проводится с помощью аппарата "искусственная почка" при отравлениях диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора в омывающий диализирующий раствор. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяется в крови. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном.

Гемосорбция. Детоксикационная гемосорбция - перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента - является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, при отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами, кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др.

Средства специфической (антидотной) терапии острых отравлений

В таблице 1 приведены некоторые токсические вещества и указаны средства антидотной терапии при отравлении ими.

165