Материал: lektsii_khirurgia_2_semestr_vse

комбинированная фармакотерапия. Физиотерапия

Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда флеботропных препаратов.

Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых флебологических препаратов

Тактика фармакотерапии. Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать определяющими в лечении патологии. Лечение должно быть курсами. В одних пациентов это короткие курсы или

эпизодичное лечение, в других - регулярное и более продолжительное, в среднем до 2-2,5 месяцев. Учитывая клинику заболевания, необходимо использовать комбинацию разных по механизму действия лечебных средств.

Комбинированная фармакотерапия применяется при ХВН с развитием внутреннего лимфостаза, дерматита, экземы, рожи и трофической язвы. В указанных случаях целесообразно применять лечебную схему, которая включает несколько этапов (В.С. Савельев и соавт., 2001).

Первый (начальный) этап - парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами.

На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом) этапелечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) назначают, в зависимости от клинических проявлений патологии, стадии раневого процесса, на всех этапах лечения.

Физиотерапия и лечебная гимнастика. Задачи последней способствовать улучшению тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного оттока, лимфооттока.

Магнитотерапия, использование переменного поля низкой частоты обеспечивают противоотечное действие,обезболивающий эффект, улучшают микроциркуляцию. Курс лечения составляет 15-20 процедур, которые проводят ежедневно, при этом первые 5-7 выполняют в беспрерывном режиме, а следующие - в прерывистом. Курс магнитотерапии повторяют через каждых 4-6 месяцев, и желательно сочетать его с приемом флеботонических препаратов.

41

Эффективным является использование радоновых ванн, которые обеспечивают интенсивную ионизацию молекул воды в коже с образованием биологически активных веществ - атомарного кислорода, перекиси водорода и др. Клинически это проявляется стимуляцией адаптационно-приспособительных систем, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Курс лечения составляет 10-14 сеансов через 6-8 месяцев. Солевые (хлоридно-натриевые) ванны оказывают служат для активации тканевого кровообращения и улучшения нейротрофических процессов.

Нужно использовать электромагнитные колебания оптического диапазона (ультрафиолетовое и лазерное облучения). Они показаны пациентам с трофическими язвами для стимуляции репаративных процессов. Указанный физический фактор применяют и в таком методе лечения, как квантовая аутогемотерапия (реинфузия аутокрови после ультрафиолетового облучения). Квантовая аутогемотерапия положительно влияет на реологические, агрегационные свойства крови, улучшает микроциркуляцию, таким образом ускоряя заживление трофической язвы и устранение воспалительного процесса.

Лечебная гимнастика является важным фактором регуляции венозного оттока. При ХВН противопоказаны упражнения вположении стоя с чрезмерными нагрузками. Именно указанные факторы сопровождаются венозным застоем. На гемодинамику активно влияют дыхательные движения. Нельзя включать в программу ЛФК занятия с игровым или состязательным эффектом, ведь они сопровождаются риском травмирования, которое может вызвать ухудшение течения заболевания. Наиболее эффективный вид лечебной физкультуры для больных из ХВН - это упражнения в бассейне. Существенное снижение гравитационного фактора в воде и сокращение берцовых мышц в оптимальном режиме обеспечивают противоотечный эффект. При этом уменьшается ощущение тяжести, усталости, боль в дистальных отделах конечностей. Целесообразно рекомендовать больным дозированную ходьбу (2-3 км в день) в спокойном темпе с обязательным использованием компрессионного трикотажа. Обоснованными при ХВН есть упражнения, которые выполняются лежа, в горизонтальном положении с приподнятыми нижними конечностями, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностопных суставах и умеренными усилиями для мышц голени и бедра.

Венозный тромбоз

Венозный тромбоз глубоких вен является серьезным и опасным для жизни состоянием, которое может привести к внезапной смерти или в долгосрочной перспективе к заболеваемости в связи с развитием посттромботического синдрома нижних конечностей и трофических язв.

Наиболее часто тромбоз развивается в глубоких венах нижних конечностей. Тромбоз может возникнуть спонтанно или после травмы конечности. В современной медицинской практике наиболее распространенной причиной венозного тромбоза нижних конечностей после госпитализации в стационары для лечения соматических или хирургических заболеваний. Из 10% больных, которые умирают в больнице, причиной смерти является легочная эмболия вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Факторы, которые приводят к развитию венозного тромбоза

Этиология.

Клинические подозрения на глубокий венозный тромбоз или эмболию легочной артерии стимулируют усилия по выявлению факторов риска для венозных тромбозов

Первоначально они были описаны Вирховым более века назад (триада Вирхова). Он предположил, что следующие факторы могут привести к свертыванию крови в венах.

1.Изменения в стенке сосуда с повреждением эндотелия вследствие травмы или воспаления. Это, как известно, происходит после перенесенного в прошлом тромбоза глубоких вен.

2.Уменьшение скорости кровотока в венах. В современной медицинской практике это происходит во время и после операций, а также при тяжелых состояниях пациентов, например, таких как инсульт, инфаркта миокарда.

3.Повышение свертываемости крови. Это также происходит после операции, наличии инфекции или злокачественной опухоли.

На настоящий момент гораздо более известно о каскаде свертывания, что приводит к отложению тромба, а также о фибринолитической системе, которая лизирует тромб. Врожденные изменения в любой из этих систем может привести к повышенному риску тромбообразования у индивидуума.

Аномалии тромбообразования и фибринолиза, которые приводят к увеличению риска венозного

тромбоза

1. Врожденные

■дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S.

■антифосфолипидные антитела или волчаночный антикоагулянт

■генный дефект Vфактора Leiden или устойчивый активированный белок C.

■дисфибриногенемии

2. Приобретенные

42

■ антифосфолипидные антитела или волчаночный антикоагулянт

Тромбофилия

Дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S и Vфактора Лейдена, как было ранее сказано, приводят к венозному тромбозу у молодых пациентов, иногда с серьезными последствиями или со смертельным исходом. В общей сложности около 7-10% населения страдают от тромбофилии. В большинстве случаев они проявляются в начале жизни, более легкие формы этого заболевания могут развиться позже.

Результат наличия устойчивого активированного протеина С проявляется лишь в незначительном увеличении риска венозного тромбоза, проявляясь как тромбоз глубоких вен в нижней конечности после лечения в стационаре по какой то другой причине. Эта патология является довольно распространенной, встречаясь в 6-7% у населения Кавказа.

У любого пациента со случаем венозного тромбоза следует искать семейную историю тромботических эпизодов. Спонтанный венозный тромбоз может произойти после травмы ноги, например, при вывихе лодыжки, вследствие инфекции или после периода неподвижности.

Недавние исследования отметили, что длительные перелеты увеличивают частоту венозных тромбозов. Мы знаем, что неподвижность является важным фактором для тромбообразования, и это может быть применимо к длительным автомобильным или автобусным путешествиям. В настоящее время ведутся исследования для оценки эффекта гипоксии и снижения давления в кабине на способность крови к свертыванию, для подтверждения конкретной связи полета с тромбозом глубоких вен.

Частота тромбоза глубоких вен, вероятно, гораздо выше, чем первоначально было оценено, так у одного из 10 пассажиров авиарейса развиваются мелкие, асимптомные тромбы. Это, вероятно, можно объяснить лучшей диагностической техникой и осознанием того, что во многих случаях венозный тромбоз и лизис сгустка происходит регулярно, не вызывая каких-либо непосредственных или отдаленных повреждений глубоких вен.

Хотя развитие тромбоза глубоких вен многофакторный процесс, неподвижность остается одним из наиболее важных факторов. В последнее время термин «ethrombosis" был использован для описания тромбов, встречающихся у людей, сидящих за компьютером в течение продолжительного периода времени.

Пациенты, находящиеся на лечении в больнице с повышенным риском венозного тромбоза. В эту группу входят пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству или консервативной терапии соматических заболеваний. Факторы, которые приводят к увеличению риска венозного тромбоза, включают преклонный возраст и большую сложность хирургического лечения. Ортопедические операции на нижних конечностях (замена тазобедренных и коленных суставов), особенно увеличивают возможность развития венозного тромбоза. Тем не менее, общесоматические пациенты также подвержены риску, особенно при лечении инсультов и других неврологических заболеваний. Любой пациент с инфарктом миокарда или любой серьезной патологией рискует возникновением венозного тромбоза нижних конечностей. Если происходит отрыв тромба и развивается эмболия легочной артерии, то результат может быть фатальным. Большое количество заболеваний, в дополнение к выше упомянутым, может привести к венозному тромбозу

Риск развития венозной тромбоэмболии

I. Высокий риск

1.Общие и урологические операции у пациентов в возрасте старше 40 лет с недавней историей перенесенного тромбоза глубоких вен или легочной эмболии Обширная операция в тазу или брюшной полости или злокачественное заболевание

2 Крупные ортопедические операции на нижних конечностях II. Умеренный риск

Общая хирургия у пациентов в возрасте старше 40 лет продолжительностью 30 минут и более, и у пациентов в возрасте до 40 лет, применяющие оральные контрацептивы

III. Низкий риск

Несложные хирургические вмешательства у пациентов в возрасте до 40 лет без дополнительных факторов риска. Малая хирургия (т.е. менее чем 30 минут) у пациентов в возрасте старше 40 лет без дополнительных факторов риска

Факторы риска для венозной тромбоэмболии

Факторы пациентов

•Возраст

•Ожирение

•Варикозное расширение вен

•Неподвижность

•Беременность

•Послеродовой период

43

•Терапия высокими дозами эстрогенов

•Перенесенные тромбоз глубоких вен или легочной эмболии

•Тромбофилия

•Дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S

•Анти-фосфолипидный синдром Заболевания или хирургическая процедура

•Травма или хирургия, особенно таза, бедра, нижней конечности

•Злокачественные новообразования, особенно органов малого таза, абдоминальные метастазы

•Сердечная недостаточность

•Недавно перенесенный инфаркт миокарда

•Паралич нижней конечности (ей)

•Инфекционные заболевания

•Воспалительные заболевания кишечника

•Нефротический синдром

•полицитемия

•Парапротеинемия

•Пароксизмальная ночная гемоглобинурия антитело или волчаночный антикоагулянт

•болезнь Бехчета

•Гомоцистинурия

Профилактика тромбоза глубоких вен

Как механические так и фармакологические методы эффективны в предотвращении тромбоза глубоких вен. Эластическое бинтование, градуированные компрессионные чулки, как было доказано в клинических испытаниях, уменьшают частоту тромбоза глубоких вен. Устройства последовательной пневматической компрессии нижних конечностей, также снижают возникновение тромбоза глубоких вен у пациентов.

Фармакологические методы включают низкие дозы гепарина, низкомолекулярные гепарины, декстран и регулируемые дозы варфарина. Существующие в настоящее время хорошие научные доказательства, что низкие дозы гепарина являются эффективными в снижении заболеваемости тромбозом глубоких вен и эмболии легочной артерии. Большинство исследований показывают, что использование 5000 единиц гепарина, подкожно два или три раза в день является эффективным. Лечение должно быть продолжено в течение, по крайней мере 5 дней. В настоящее время признан риск развития глубокого венозного тромбоза и после выписки из больницы, и поэтому профилактика глубокого венозного тромбоза, вероятно, должна быть продлена в период после выписки из стационара. Низкомолекулярный гепарин является эффективным в снижении заболеваемости тромбозом глубоких вен. Было доказано, что он более эффективен, чем низкие дозы гепарина у ортопедических пациентов и столь же эффективным, у пациентов, подлежащих обще-хирургическим операциям. Преимущества низкомолекулярных гепаринов по сравнению со стандартным гепарином включают введение дозы один раз в день и низкий риск кровотечений, что делает его более подходящим для использования вне стационара.

Профилактика тромбоза путешественников

Использование компрессионных чулок, физические упражнения во время полета и отказ от употребления алкоголя и снотворного, вероятно, все, что требуется. В частности, пассажирам с высоким риском (с предыдущей историей венозной тромбоэмболии, недавней операции или четкой анамнестической историей семейного тромбоза), возможно введение подкожно перед полетом низко-молекулярного гепарина.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Наиболее значимыми проявлениями тромбоза глубоких вен являются боли в икре и отек на лодыжке. Однако, это также может быть связано и с другими заболеваниями. Боль в голени на сгибание лодыжки к передней поверхности голени (симптом Хоманса) была описана во многих учебниках. Однако, это очень часто ошибочный клинический признак и не дает никакой полезной информации о наличии или отсутствии венозного тромбоза нижних конечностей. Это не должно больше использоваться. Некоторые пациенты с тромбозом глубоких вен нижней конечности могут не иметь какихлибо симптомов венозного тромбоза со стороны конечности, однако присутствует тяжелая одышка из-за легочной эмболии.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен

•Отек

•Боль

•Покраснение или отсутствие видимых признаков

•Расширенные поверхностные вены

•Боли в голени

44

•Субфебрилитет Диагностика тромбоза глубоких вен

Единственный надежный способ обнаружения венозного тромбоза с помощью изобразительных методов исследования. Процедурой выбора является дуплексная ультрасонография, потому что это безопасный,неинвазивный метод исследования. Если он недоступен, то необходимо выполнить восходящую антеградную флебографию. Для диагностики легочной эмболии считается стандартом исследования и заменой изотопного сканирования, усовершенствованная спиральная компьютерная томография (СКТ).

Лечение антикоагулянтами потенциально опасно и не должно быть начато до тех пор, пока не был достигнут точный диагноз.

При лечении предполагаемого тромбоза глубоких вен важно установить правильный диагноз; 20% пациентов с клиническими симптомами тромбоза глубоких вен имеют непораженные,

нормальные глубокие вены. Дифференциальный диагноз включает

•разрыв кисты Бейкера,

•поверхностный тромбофлебит,

•гематомы мышц голени

•разрыв подошвенного сухожилия.

Все эти диагнозы могут быть выявлены при УЗИ, которое имеет преимущество, так как позволяет обследовать мягкие ткани, что не в состоянии сделать при флебографии.

Лечение тромбоза глубоких вен

Установив диагноз тромбоза глубоких вен и подтвердив его дуплексной сонографией или флебографией, должно быть начато лечение. Стандартное лечение включает внутривенное введение гепарина, в дозе, скорректированной в соответствии с весом пациента и под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Продолжительность лечения гепарином должно быть не менее 5 дней. Цель состоит в минимизации риска легочной эмболии, оборвать образование новых тромбов и способствовать лизису тромбов. В то же время, пациент должен начать принимать варфарин. В данном случае цель состоит в уменьшении риска дальнейшего рецидива венозного тромбоза. Варфарин не удаляет тромб из заблокированных вен, и продолжительность лечения (обычно 3-6 месяцев) выбирается таким образом, чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды венозных тромбозов. Дозировка варфарина контролируется путем измерения международного нормализованного отношения (МНО) регулярными анализами крови. Цифры МНОдолжны колебаться в пределах от 2,5 до 3,5. Пациентам с рецидивирующими венозными тромбозами следует принимать антикоагулянты на протяжении всей жизни.

Использование подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза глубоких вен является альтернативным методом антикоагулянтной терапии. Доза основана на весе пациента и лечение проводится без анализов крови для контроля дозы. Это было установлено, проводя надежную антикоагулянтную терапию без риска кровотечения. В дальнейшем это может стать очень удобным путем лечения пациентов с острым тромбозом глубоких вен, как больнице, так и на дому. Лечение начинается одновременно с приемом варфарина и контролируется с помощью МНО таким же образом, как и при внутривенном введении гепарина.

Венозная тромбэктомия. Иногда, массивный венозный тромбоз вен вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения конечности, что приводит к ишемии и, в конце концов, гангрене. Такая хирургическая чрезвычайная ситуация требует быстрого разрешения венозной обструкции. Это может быть достигнуто при венозной тромбэктомии путем открытия бедренной вены через разрез в паху и удаления всех сгустков из глубоких вен конечности и таза. Эта операция может быть использована более широко, основываясь на предположении, что это приведет к уменьшению степени тяжести посттромботического повреждения вен после тромбоза глубоких вен. Тем не менее, очень немногие хирурги в настоящее время выполняют эти операции.

Более современный метод лечения венозного тромбоза как тромболизис, проводимый путем проведения катетера в пораженные вены и вводя фибринолитические препараты, (стрептокиназа или тканевой активатор плазминогена (TPA) и др.), уменьшает потребность в этой операции.

Легочная эмболия

Легочная эмболия является потенциально смертельным осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромб из вен нижних конечностей отрывается от места его формирования, и перемещается через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в легочную артерию. Это может привести к полному прекращению перфузии части, одного из или обоих легких. Это приводит к коллапсу или внезапной смерти у некоторых пациентов, требует неотложной медицинской помощи. Лечение включает в себя в полном объеме, немедленную антикоагулянтную терапию с внутривенным введением гепарина в сочетании со стандартными методами реанимации. Крупные эмболы могут быть излечены путем инфузии

45