Материал: lektsii_khirurgia_2_semestr_vse

это понятие, когда имеется обратный кровоток через дефектные клапаны. Варикозное расширение подкожных вен и их крупных ветвей - (это крупные венозные стволы до 5-15мм диаметром), обычно начинает развиваться на голени, позже варикоз появляется на бедре.

Клиническая оценка проявления ХВЗ (варикозной болезни в т.ч)

1.Косметический

2.Признаки усталости и тяжести

3.Признаки зуда и утолщения кожи

4.Кровотечение

5.Флебиты

6.Экзема, липодерматосклероз

7.Изъязвление

Варикоз может развиваться и в более мелких венах кожи, до 0,5 мм в диаметре, которые видны как нитевидные вены фиолетового или красного цвета. Более крупные вены (1-3 мм), расположенные непосредственно под кожей, могут также представляться как незначительный варикоз - так называемый ретикулярный варикоз. Когда патологический процесс изначально возникает в поверхностной венозной системе н/конечностей, вовлекая перфорантные вены это рассматривается как первичный варикоз. Варикозное изменение поверхностных вен, развивающийся вторично из-за венозной гипертензии глубокой венозной системы (тромбоз, облитерация, гипоплазия, артериовенозные свищи) получило название вторичный варикоз.

Для определения причин развития варикозной болезни необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить объективное обследование больного, в частности его нижних конечностей. Это поможет провести дифференциальную диагностику первичного варикоза со вторичным.

Дифференциально-диагностические критерии варикозного синдрома

36

Диагностическая программа должна определять объем и характер поражения венозной системы нижних конечностей и получить ответы на такие вопросы:

1.Причина варикозного синдрома - пораженные глубокие вены?

2.Есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья? 3.Локализация сафенофеморального и сафенопоплитеального соустья. 4.Состояние клапанов большой и малой подкожных вен.

5.Состояние периферических вен.

От полученных на указанные вопросы ответов зависит выбор метода лечения (консервативный или хирургический), объем возможной операции или способ склерооблитерации вен, что в значительной мере определяет прогноз оперативного лечения и вероятность прогрессирования заболевания.

Учитывая то, что в основе развития варикозной болезни и хронической венозной недостаточности лежит патология венозного клапанного аппарата, необходимо провести функциональные пробы, которые помогут определить состояние основных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

Физикальное обследование и проведение функциональных проб (Троянова - Тренделенбурга, ДельбеПертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.) направлено для определения источника варикоза. Жгут часто заменяется рукой врача, сдавливая большую или малую подкожные вены, при этом оценивается скорость заполнения вен. Успех проб со жгутом зависит от способности врача оценить варикоз и скорость их заполнения. Это может быть легко в случае большого варикоза, но может быть очень трудно с менее выраженными варикозными венами. Требуется значительная практика для успешного применения этих проб.

Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата является в настоящее время минимальным уровенем исследования, требуемого для лечения пациента с заболеваниями вен. Допплеровское исследование может использоваться, для исключения артериальной патологии и обнаружения венозного рефлюкса. Это исследование проводиться у пациента в положении стоя.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным кодированием потоков крови позволяет достоверно определить анатомо-морфологические изменения венозного сосудистого русла. Дуплексное ангиосканирование - оптимальный способ точного установления локализации перфорантных вен в зонах наиболее частого их размещения: медиальная поверхность нижней трети голени, верхняя треть задней поверхности голени, медиальная поверхность бедра в нижней трети. Перфорантная вена с клапанной недостаточностью распознается как трубчатая структура диаметром до 0,3 см, проходящая сквозь собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Как правило, непосредственно под трофической язвой недостаточные перфорантные вены отсутствуют, они локализуются по ее латеральному краю.

Рентгеноконтрастную флебографию применяют редко из-за возможности получать нужную информацию с помощью ультразвукового обследования и без риска развития ряда осложнений, характерных для инвазивных методов исследования.

Это исследование - эквивалент дуплексного сканирования. Исторически, это предшествовало УЗДГ и широко использовалось в прошлом для исследования пациентов с заболеваниями вен.

Восходящая флебография выполняется канюлированием вен стопы с последующим введением контраста. Сдавливающий жгут накладывается сразу выше лодыжки, чтобы направить кровоток в глубокие вены. Это - ценное исследование при подозрении на глубокий венозный тромбоз, когда УЗДГ не доступна. Исследование обеспечивает превосходную анатомическую информацию, но дает намного меньше информации о венах при клапанной недостаточности.

37

Несостоятельные клапаны глубоких вен можно выявить при нисходящей флебографии. Здесь канюлируется бедренная вена, и контраст вводится у пациента стоя. Более тяжелый, чем кровь, контрастный материал поступает вниз в конечность через несостоятельные клапаны. Восходящая и нисходящая флебография дают также много информации, как и проводимая дуплексная ультрасонография.

Лечение хронических заболеваний вен

4 принципа лечения ХВН

1.Медикаментозная терапия

2.Компрессия

3.Склеротерапия

4.Хирургическое лечение

Лечебная тактика при варикозной болезни заключается в последовательной реализации таких задач, как: устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные, ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен, ликвидация или минимизация проявлений ХВН и профилактика прогрессирования и рецидива заболевания. Лечение трофических язв эффективно только на фоне коррекции флебогемодинамики. При выборе тактики леченияучитывают объем поражения венозного русла, установленный с помощью объективных и инструментальных методов исследования и с учетом степени ХВН.

Первый этап - хирургическое лечение. При функциональных расстройствах одновременно или же по завершении хирургического вмешательства на венозной системе нижней конечности назначают консервативное лечение, которое включает компрессионную терапию и фармакологические средства (второй этап). Если же течение заболевания сопровождается тяжелыми трофическими расстройствами или выраженным отечным синдромом, то хирургическому вмешательству должно предшествовать консервативное лечение ХВН и длится до полной реабилитации пациента.

Большое значение имеет третий этап помощи больным варикозной болезнью - профилактика прогрессирования или рецидива заболевания. Варикозная болезнь - это хроническое, прогрессирующее патологическое состояние, при котором ХВН может появляться и после идеально проведенного оперативного лечения. Поэтому пациентам необходимо проводить постоянную или же периодическую компрессионную терапию и рекомендовать применение флеботропных препаратов.

Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод лечения варикозной болезни. Основным этапом хирургического лечения варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия (операция Троянова) включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены сразу у места впадения ее в бедренную вену и одновременное пересечение всех притоков,впадающих в указанный сегмент. В дальнейшем проводят второй этап вмешательства, используя зонд, предложенный Бебкоком и усовершенствованный Сухаревым (1980). С помощью последнего удаляют большую подкожную вену на всем протяжении - длинный стрипинг или же только на бедре - короткий стрипинг. Во избежание формирования гематом после флебэкстракции целесообразноперевязать притоки большой и малой подкожных вен по Шеде-Кохеру. На большие притоки подкожных вен накладывают чрезкожный гемостатический шов, который снимают на завершающем этапе операции. Сразу выполняют эластичное бинтование с локальной компрессией мягких тканей ватными тампонами в проекции удаленных вен.

Как альтернативу операции Бебкока иногда используют инвагинационную сафенэктомию. Она предусматривает не удаление большой подкожной вены, а инвагинацию более узкого ее дистального сегмента с помощью специального зонда в более широкий отдел сосуда.

Предлагаются также разные способы крио- и термодеструкции магистральных вен, например, используя систему для интравазального термолиза вен. После пункции большой подкожной вены на голени в последнюю вводят специальный катетер с циркулярным электродом на конце, который размещают на уровне верхней трети бедра. После освобождения вены от крови катетер продвигают в дистальном направлении со скоростью 2,5-3 см/мин. При этом электрод индуцирует в мышечном шаре вены температуру 85° С, вызывая полную облитерацию вены. Для лечения варикозной болезни как метод венотермодеструкции также применяют лазер.

В настоящее время стала широко распространенной мини-флебэктомия с хорошими косметическими результатами. Для мини-флебектомии применяют специальный набор инструментов, в который входят флебэкстракторы разного размера для удаления варикозной вены и флебошпатели для мобилизации варикозных притоков.

Устранение патологических рефлюксов предусматривает перевязку и пересечение недостаточных перфорантных вен. При операции Коккета из достаточно широкого разреза по внутренней поверхности голени проводят надфасциальную перевязку перфорантных вен обязательно до дефекта в апоневрозе. При наличии результатов дуплексного сканирования (т.е. четкого картирования перфорантных вен) и отсутствия

38

трофически измененной кожи и подкожной клетчатки возможна перевязка перфорантных вен из небольших разрезов длиной до 1-2 см.

При операциях Линтона и Фельдера проводят подфасциальную перевязку перфорантных вен. При наличии горизонтального рефлюкса и трофических расстройств в нижней трети голени можно применять разрез длиной до 10см по внутренней поверхности средней трети голени. При этом субфасциально, в отличие от операции Коккета, осуществляют перевязку перфорантных вен, таких как: перфорантные вены Бойда, медиальные берцовые перфоранты, перфорантные вены нижнего полюса (Додда), медиальные перфорантные вены щиколотковой области.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен, несмотря на небольшой период своего существования, получила признание во всем мире и позволяет избежать больших травматических разрезов,присущих, к примеру, субфасциальной перевязке перфорантных вен по Линтону, Фельдеру, и выполнить диссекцию этих вен в условиях выраженного индуративного процесса на голени, лимфавенозной недостаточности и трофической язвы.

Пункционное склерозирование вен при варикозной болезни необходимо применять только при отсутствии патологического вено-венозного перетока венозной крови. Учитывая это, склерозующее лечение показано в таких случаях:

-внутрикожный варикоз или телеангиэктазии; -ретикулярный варикоз;

-варикоз притоков большой и малой подкожных вен при условии сохраненной функции их клапанов; -рецидив после операции по поводу варикозной болезни (возможна комбинация склерозирования с

повторной операцией); -при противопоказаниях к оперативному лечению варикозной болезни при условиях ликвидации

вено-венозного перетока крови.

Значительный косметический эффект достигается также благодаря лазеротерапии ретикулярных форм варикозной болезни и телеангиэктазий. Широкое признание получила и методика катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен и микросклеротерапии. Усовершенствование флебосклерозирующих средств дало возможность проводить склерозирование с помощью полиуретановой клеевой композиции, тромбовара, фиброволокна и других слерозирующих веществ. Для проведения склерооблитерации большой и малой подкожных вен перед операцией выполняют ультразвуковое ангиосканирование.

Компрессионное лечение и фармакотерапия. Компрессия нижних конечностей - основной патогенетический способ консервативного лечения варикозной болезни, к относительным противопоказаниям которого можно отнести облитерирующие заболевания артерий и повышенную чувствительность кожи к компонентам компрессионной одежды, эластичных бинтов.

Показание к применению эластичного бинта

Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Медицинский компрессионный трикотаж разделяют на профилактический (сжатие на уровне щиколоток не выше 18 мм рт. ст.) и лечебный (от 18,5 до 60 мм рт. ст.

Показание к назначению медицинского компрессионного трикотажа

Основная цель компрессионной терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности, профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении качества жизни пациента. Согласно этому, основными задачами консервативной терапии следует считать:

-устранение или минимизацию факторов риска (коррекция образа жизни, питание, рациональное трудоустройство);

-улучшение флебогемодинамики (эластичная компрессия, медикаментозное лечение, лечебная физкультура);

-нормализацию функции венозной стенки; -коррекцию нарушения микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока;

-предупреждение или устранение воспалительного процесса.

Консервативная терапия ХВН показана, если невозможно радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Консервативная терапия также необходима для проведения предоперационной подготовки и послеоперационных реабилитационных мероприятий, для предупреждения рецидива и предотвращение тяжелых осложнений болезни. Учитывая современное представление о патогенезе ХВН при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, врожденной дисплазии глубоких вен нижних конечностей, варикозной болезни вен малого таза, основными направлениями лечения синдрома ХВН являются:

-увеличение емкости венозного русла нижних конечностей; -устранение патологического рефлюкса (вертикального, горизонтального, поперечного); -устранение лейкоцитарной агрессии и воспалительной реакции; -улучшение лимфатического дренажа.

Основными методами влияния на разные механизмы ХВН следует считать компрессионное лечение и фармакотерапию. Вместе с тем, хирургическое лечение, выполненное по показаниям своевременно и в необходимом объеме, надежно предупреждает развитие ХВН или способствует быстрому ее устранению. Компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ведущее место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины.

Объем средств, предназначенных для лечения ХВН нижних конечностей