Материал: lor_otvety

сенсорных и соматоанимальных проявлений. При этом необходимо выяснить причину появления подобных нарушений, связаны ли они с переменой положения тела больного и сопровождаются ли болями в животе, метеоризмом и другими характерными для поражения желудочно-кишечного тракта признаками. Важным для дифференциации является тот факт, что рвота при лабиринтитах (заболеваниях внутреннего уха) и заболеваниях мозга не приносит облегчения и не связана с приемом пищи. К сенсорным нарушениям относится головокружение, которое при целом ряде различных заболеваний является довольно частым субъективным ощущением больного. Здесь важным для дифференциации следует считать факт направленности и системности головокружения при заболеваниях внутреннего уха и мозжечка и усиление его при переменных положениях головы. При головокружениях при различных других соматических заболеваниях больной не может определить направленности головокружения, а ощущает его как неопределенное. К соматоанимальным проявлениям относят нарушения координации движений, расстройства статики и кинетики, появление нистагма. Следует четко дифференцировать лабиринтные нарушения, относящиеся к поражениям периферической нервной системы, от поражений мозжечка, относящихся к заболеваниям центральной нервной системы.

Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью ряда координаторных проб: позы Ромберга, слепой и фланговой походки, пальце-

носовой пробы, адиадохокинеза. Завершается дифференциация с помощью исследования нистагма, где важно выявить, является ли нистагм постоянным или преходящим. Прессорная (фистульная) проба относится к пневматическим пробам. В норме, при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, что достигается использованием пневматической воронки Зигля или простым надавливанием пальцем на козелок, у человека не появляется головокружения, нистагма, тошноты (проба отрицательная). При наличии свища или фистулы в кости лабиринта внутреннего уха у больного, что свидетельствует о патологическом процессе, появляются вышеперечисленные нарушения. Это указывает на положительную фистульную пробу.

Если у испытуемого жалобы отсутствуют и фистульная проба отрицательна, то при прохождении врачебной комиссии для профессионального отбора для работ, связанных с повышенной нагрузкой на вестибулярный аппарат (например, при летной работе, судовождении, работе на высоте и т.д.), его следует исследовать, используя специальное кресло Барани. С помощью этого кресла можно провести целый ряд вращательных проб, которые создают повышенную нагрузку на вестибулярный аппарат и вызывают у испытуемого весь комплекс вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций (от 0 до III степени). В зависимости от полученной степени реакции и решается вопрос о допуске испытуемого к выбранной работе. Существует

несколько вариантов проведения вращательных проб, например классическая проба Барани, когда проводится десять вращений в одну сторону за 20 с; отолитовая проба Воячека (ОР), или проба с двойным вращением, для суждения о функции отолитового аппарата, что наряду с исследованием на четырехштанговых качелях Хилова позволяет судить о функциональном состоянии преддверия. Однако в настоящее время для общей оценки состояния вестибулярного аппарата рекомендуется проводить в амбулаторных условиях двойную вращательную пробу (пробу Воячека), которая позволяет совместить в себе раздражение преддверия и полукружных каналов и дать достаточно объективное заключение о функции вестибулярного аппарата в целом. Эта проба проводится следующим образом: испытуемого с закрытыми глазами вращают в кресле Барани, в положении согнутого на 90° туловища 5 раз в одну сторону со скоростью 1 оборот в 2 с. Затем, после остановки кресла, ему предлагают открыть глаза и резко выпрямиться, прикоснувшись затылком к рукоятке кресла. По результатам вегетативных реакций (ВР) и защитных движении (ЗД), которые оцениваются в комплексе с возможным дальнейшим прохождением испытуемого по прямой линии и нистагму, оценивают результат и определяют степень поствращательной реакции. При отсутствии поствращательных проявлений испытуемый получает 0 степень. При слабовыраженных проявлениях поствращательной реакции она оценивается как I степень. При выраженных проявлениях вегетативной и анимальной реакции ее следует оценивать как II степень, и, наконец, крайняя степень выраженности поствращательных проявлений в виде коллапса, падения, рвоты оценивается как III степень. Для больных людей с раздражением вестибулярного аппарата вращательные пробы в кресле Барани неприемлемы из-за достаточно грубого их характера, невозможности исследовать каждое ухо в отдельности.

Для этой цели служат калорические пробы, основанные на применении теплой или холодной воды, которая вводится в наружные слуховые проходы поочередно и вызывает соответствующую реакцию со стороны эндолимфы. Это проявляется раздражением периферических рецепторов вестибулярного анализатора и появлением у испытуемого нистагма. При проведении классической калорической пробы следует вводить шприцом Жане теплую (43 °С) или холодную (20 °С) воду объемом 200 мл сначала в здоровое ухо с определением времени появившегося нистагма (в секундах). Затем при проведении пробы в больном ухе, куда следует вводить не воду, а раствор антисептика, учитывается разница в длительности нистагма в сравнении со здоровым ухом, что может указывать либо на стадию возбуждения, либо на стадию угнетения функции лабиринта. Отсутствие нистагма при проведении калорической пробы в больном ухе указывает на гибель чувствительных клеток вестибулярного аппарата. В клиниках сейчас чаще применяется

калоризация малыми порциями проба Кобрака, когда в ухо вводится 20

мл воды с температурой 20-27 °С, либо воздушная калорическая проба, когда

Клиническая картина:

•Острая вестибулярная арефлексия,

•Паралич лицевого нерва по периферическому типу,

•Интенсивное кровотечение в барабанную полость,

•Синюшная барабанная перепонка (скопившаяся кровь в барабанной полости становится видна через барабанную перепонку).

Лечение поперечного перелома пирамиды височной кости: проводится парацентез и эвакуация крови из барабанной полости, останавливают кровотечение без тугой тампонады (т.к. есть вероятность того, что кровотечение продолжится в полость черепа.) Дальнейшее лечение осуществляют в нейрохирургическом стационаре.

15.Отгематома и хондроперихондрит.

Отгематома - это кровоизлияние и образование гематомы между хрящом и надхрящницей ушной раковины.

Причиной может стать удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Локализация – передняя поверхность ушной раковины верхней ее трети. Симптомы: гладко – синюшнаяопухоли, нередко флюктуирующая. Болезненность не беспокоит. Во всех случаях она может самостоятельно рассосаться, но иногда может произойти нагноение и развитие хондроперихондрита и последующее сморщивание ушной раковины. Чаще всего производят пункцию с аспирацией содержимого и последующим наложением давящей повязки. В качестве таковой на ушную раковину - гипсовую повязку на 4-5 дней. При развитии нагноения показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением некротизированных тканей, рана ведется

открытым способом.

Хондроперихондрит - возникает вследствие диффузного воспаления надхрящницы и хряща. Возбудителем данного заболевания являются стафилококк, синегнойная палочка и прочая гноеродная микрофлора. Хондроперихондрит ушной раковины развивается как следствие отморожения, ожога или травмы ушной раковины, укуса насекомых, нагноения отгематомы, а также как осложнение операции на ухе и пр. Клиника. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Кожа ушной раковины гиперемирована, инфильтрирована, становится бугристой. Мочка никогда не вовлекается в восполительный процесс. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.

Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют

эритромицин, тетрациклин, олететрин или окситетрациклин. Проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений, УВЧ или СВЧ. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных кусочков хряща. Используется также окончатая резекция хряща ушной раковины по Проскурякову-Меланьину, при которой поражённый хрящ резецируется в пределах здоровых тканей.

16. Наружный отит

Нару́жный оти́т — отит, при котором поражаются ткани наружного слухового прохода (а также барабанной перепонки) или ушной раковины.

Классификация наружных отитов:

1.Ограниченные наружные отиты фурункулы наружного слухового прохода. Основа для развития —

остеофолликулит и воспаление серной железы в перепончато-

хрящевом отделе наружного слухового прохода. Причина: нарушение обмена, неправильное питание, авитаминозы.

• Диффузные наружные отиты.

1.Бактериальные — дерматит.Прична:пояление микротравм на коже наружнего слухового прохода, при переходе воспаления с кожи ушной раковины.

2.Грибковые.

Симптомы:При фурункуле-отоскопическая картинабобовидный наружный слуховой проход при локализации на передней стенке, при локализации на верхней и нижней стенке щелевидный слуховой проход, возможна общая реакция в виде гипертермии, интоксикации. Положительный симптом козелка.

При разлитом наружнем отите- отоскопическая катрина-концентрическое сужение, то есть равномерное., снижение слуха, кожа гиперемирована и инфильтрирована, спонтанная постоянная боль, может встречать симптом козелка.

При дерматите и особенно при фурункулезе наружного слухового прохода необходимо оценить уровень глюкозы в динамике — данные заболевания могут являться маркерами сахарного диабета.

Лечение:

1.Фурункул: 1.В стадии отечно-инфильтративной-консервативное лечение. Системно-антибактериальные средства, введение в наружный слуховой проход антибактериальных препаратов и противовоспалительных на мазевой или спиртовой основе. На мазевой - гиоксизон. На спиртовой-Кандибиотик.2.При флегмонозной стадии абсцедирования подлежит вскрытию, после вскрытия полость промывается от гнойного экссудата, и дренируется турундой,