Введение
Актуальность исследования. Актуальность проблемы лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) обусловлена значительной частотой патологии в структуре хирургических заболеваний. Больные с острым панкреатитом составляют 5-10 % от общего числа пациентов хирургического профиля, при этом у 15-20 % пациентов развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер. У 40-70 % больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции (Нестеренко Ю.А., 2004; Багненко С.Ф. 2007; Савельев В.С. с соавт., 2008).
Основной причиной летальности при ОДП являются гнойно-некротические осложнения. При этом ведущим механизмом септических осложнений при ОДП считают бактериальную транслокацию (Бойко В.В., Криворучко И.А., 2002). Выделяют четыре фактора, которые способствует бактериальной транслокации:
1. нарушение проницаемости слизистой оболочки кишки вследствие повреждения эпителиального барьера;
2. увеличение числа бактерий в кишечнике из-за нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ);
3. изменения внутрипросветных составляющих барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): химических (соляная кислота, пепсин, соли желчных кислот, лизоцим), физических (слизь, моторика), бактериальных (продукты жизнедеятельности микроорганизмов);
4. нарушение общего и местного иммунитета. Для тяжелого ОДП характерны изменения каждой составляющей кишечного барьера (Medich D.S. et al., 1993; Vallet B. et al., 1994; Wang X. et al., 1998; Огоньковский В.К., 1999).
Важную роль в развитии и прогрессировании синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) играет нарушение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудочно-кишечного тракта (Звягина А.А., Саенко В.Ф., 1996; Гельфанд Б.Р., 1997; Гостищев В.К., 2001). Поэтому раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ имеет существенное значение в комплексном патогенетическом лечении ОДП (Ермолов А.С., 2005; Бойко В.В., Криворучко И.А., 2006). Основным физиологическим фактором, активизирующим моторную функцию кишечника, является поступление химуса в его просвет (Гальперин Ю.М., 1975; Ткаченко Б.И., 1998; Покровский В.М., 2001). Функциональная нагрузка - один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Длительное голодание при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости усугубляет и без того нарушенную функцию ЖКТ, в том числе и моторно-эвакуаторную (Курыгин А.А., 1990; Anderton A., 1998; Гринев М.В., 2001; Ермолов А.С., 2005). В петлях тонкой кишки, изолированных от просветного потока пищи, наступает гипофункция и гипоплазия. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения (Попова Т.С., 1991; Гринев М.В., 2001; Гурчумелидзе Т.П., 2002). Развивающийся при ОДП синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма требует обязательной коррекции и проведения нутритивной поддержки. Этим требованиям вполне отвечает проведение раннего энтерального питания (Савельев В.С., 2008; Дибиров М.Д., 2008; Богдан В.Г., 2009). В настоящее время в связи с ранним энтеральным питанием целый ряд вопросов остается дискутабельным и требует дополнительных исследований. В доступной литературе не найдено убедительных данных о влиянии раннего энтерального питания на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с ОДП, в равной степени как и о нарушении этой функции у больных панкреатитом.
В ранее проведенных исследованиях показано, что развитие эндогенной интоксикации при ОДП сопровождается грубыми морфологическими изменениями в кишечнике в виде точечных кровоизлияний, эрозий и язв, гистогематической проницаемости и электрогенеза тканевых структур (Аберясев Н.Н., 2007), что, в свою очередь, и приводит к раннему возникновению энтеральной недостаточности. У больных с ОДП происходит снижение биоэлектрической активности двенадцатиперстной кишки (ДПК), что проявляется в моторно-эвакуаторной дисфункции (Гульман М.И. с соавт., 2003; Евдокименко В.В., 2006). Такие морфофункциональные изменения в кишечной стенке могут сохраняться довольно длительное время. Дисфункция ЖКТ может привести к нарушению всех видов обмена и возникновению новых или прогрессированию уже имеющихся скрытых заболеваний у больных в отдаленные сроки после перенесенного ОДП. Следствием этого является снижение качества жизни этой категории больных. В литературе не найдено сведений, касающихся функциональных и морфологических нарушений ЖКТ в отдаленные сроки после перенесенного ОДП.
Отсутствие данных о моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ и факторов, влияющих на нее у больных с ОДП и в отдаленном постнекротическом периоде, послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования.
Цель исследования - изучить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у больных с острым деструктивным панкреатитом в раннем и отдаленном периодах, направленную на оптимизацию программы лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
1. Выявить изменения моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ методом периферической компьютерной электрограстроэнтерографии у больных деструктивным панкреатитом в остром и отдаленном периодах заболевания.
2. Определить влияние моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на течение заболевания у больных острым деструктивным панкреатитом.
3. Оценить эффективность раннего энтерального питания на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ у больных острым деструктивным панкреатитом.
4. Изучить изменение кислотности верхних отделов ЖКТ у больных после перенесенного ОДП.
Научная новизна исследования. У больных острым деструктивным панкреатитом доказаны выраженные электрофизиологические нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. На 7-14-е сутки течения ОДП отмечена дискинезия и дискоординация на частотах ДПК, тощей и ободочной кишок и явления пареза ЖКТ. Степень тяжести течения пареза ЖКТ достоверно обусловлена объемом некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Раннее энтеральное питание достоверно восстанавливает электрическую мощность и пропульсивную активность на участках тонкой и ободочной кишок на 7-е сутки от начала заболевания. Установлено, что инфицированию зон некроза поджелудочной железы предшествует выраженная моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, преимущественно в подвздошном и ободочном сегментах ЖКТ. У больных с панкреонекрозом в отдаленные сроки сохраняется дискинезия ДПК и функциональная дискоординация между желудком и ДПК, что формирует дуоденогастральный рефлюкс. Кроме того, достоверно выявлена дискинезия тощей, подвздошной и ободочной кишок, характеризующаяся слабой пропульсивной активностью. В результате панкреонекроза у больных происходят морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, которые наряду с функциональными нарушениями способствуют существенному снижению качества жизни у больных.
Практическая значимость исследования. Результаты исследования позволили установить связь между нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и гнойными осложнениями при ОДП, доказать эффективность проведения ранней энтеральной нутритивной терапии в восстановлении моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у больных с острым деструктивным панкреатитом. Проведенные исследования выявили ранее не диагностируемые морфофункциональные нарушения верхних отделов ЖКТ и определить характер медикаментозной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ИГМАПО. Метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии внедрен в деятельность хирургической клиники Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования врачей и НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» г. Иркутска.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно проводил отбор больных после перенесенного ОДП, выполнял рН-метрию, периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию и анкетирование больных. Провел анализ полученных данных и их статистическую обработку. Принимал непосредственное участие в лечении больных ОДП.
Апробация материалов диссертации. Основные результаты и положения исследования представлены на конференции хирургов ВСЖД (Иркутск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2010), VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с пленумом проблемных комиссий (Красноярск, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Издано пособие для врачей «Моторно-эвакуаторная дисфункция желудочно-кишечного тракта и нарушения кислотопродуцирующей функции желудка у больных после перенесенного деструктивного панкреатита» (Иркутск, 2009).
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ согласно плану НИР (№ государственной регистрации 01201054930).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных с острым деструктивным панкреатитом развивается моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, выраженность которой зависит от объема поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.
2. Появлению гнойных осложнений при ОДП предшествует снижение относительной электрической мощности подвздошной кишки и коэффициента ритмичности подвздошной и ободочной кишок.
3. Раннее энтеральное питание способствует восстановлению относительной электрической мощности тощей кишки и коэффициента ритмичности тощей, подвздошной и ободочной кишок, что достоверно снижает риск инфицирования у больных со средней степенью тяжести острого деструктивного панкреатита (по шкале SAPS 7-11 баллов).
4. После перенесенного ОДП в отдаленном периоде у больных сохраняется моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, в большей степени выраженная в ДПК и на сегменте желудок /ДПК.
1. Материалы и методы исследования
моторный кишечный желудочный панкреатит
В основу работы положено комплексное обследование больных с ОДП (первая основная группа - ОГ-1) и больных в отдаленные сроки после перенесенного ОДП (вторая основная группа - ОГ-2). Критерием включения пациентов в исследование считали диагностированный ОДП, а также ранее перенесенный ОДП. Критериями исключения пациентов из исследования стали: иммунодефициты (больные с онкологическими заболеваниями и ВИЧ), операции на органах брюшной полости, не связанные с ОДП. Данным критериям соответствовали 36 больных в остром периоде панкреонекроза и 84 больных после перенесенного ОДП. Для оценки различий изучаемых показателей нами сформирована группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 20 здоровых добровольцев. Критерием включения обследуемых в данную группу стало отсутствие заболеваний ЖКТ, а критерием исключения пациентов из неё - применение противовоспалительных средств.
Характеристика ОГ-1. Распределение по полу было следующим: мужчин 21 (58 %), женщин 15 (42 %). Средний возраст больных в ОГ-1 составил 47 лет (38; 57).
Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS. Медиана и интерквартильный размах при поступлении составили 10 (7; 13). Для оценки распространенности зон некроза в поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства использовали компьютерную томографию (КТ), с внутривенным контрастным усилением, что составило основу объективной оценки степени тяжести больных на основании расчета КТ-индекса тяжести. Медиана баллов по КТ-индексу тяжести Balthazar при первом КТ составила 6 (4,5; 7). Больных со значительными изменениями в поджелудочной железе (ПЖ) и выраженными воспалительными изменениями в парапанкреатической клетчатке независимо от факта инфицирования (КТ-индекс тяжести Balthazar 5-10 баллов) было 27 (75 %); без выраженных воспалительных изменений в парапанкреальной клетчатке (КТ-индекс тяжести до 4 баллов) - 9 (25 %).
Стерильный панкреонекроз верифицирован у 26 (72 %) больных, инфицированный - у 10 (28 %).
Оперативные вмешательства из традиционного лапаротомного доступа выполнены 12 больным (37 %); малоинвазивные способы лечения (лечебно-диагностическая видеолапароскопия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-контролем) применены у 17 (47 %); больных, у которых на фоне комплексной терапии удалось избежать оперативных вмешательств, было 7 (20 %) .
Для исследования влияния раннего энтерального питания на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ больные с ОДП были разделены на две подгруппы: первая подгруппа - больные, которым проводилось раннее энтеральное питание - 24 (67 %), вторая подгруппа - больные, которым не проводилось раннее энтеральное питание - 12 (33 %).
У больных с ОДП (ОГ-1) исследовалась моторно-эвакуаторная функция ЖКТ и факторы, влияющие на нее: 1 - тяжесть поражения поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки; 2 - раннее энтеральное питание. Также ретроспективно изучалось изменение электрофизиологических показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в динамике у больных со стерильным и инфицированным ОДП.
Для оценки распространенности и характера поражения ПЖ и парапанкреатической клетчатки нами использована клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, предложенная на Международной конференции по острому панкреатиту (Атланта, 1992) и одобренная IX Всероссийским съездом хирургов (2000).
Всем больным, поступившим в клинику с подозрением на ОДП, в течение 24-48 ч был проведен стандартный комплекс диагностических мероприятий, позволивший определить клинико-морфологические формы ОДП. Основными инструментальными методами верификации диагноза ОДП и динамического контроля являлись ультразвуковое исследование и компьютерная томография с контрастным усилением. В качестве дополнительных методов обследования применяли эзофагогастродуоденоскопию, видеолапароскопию и рентгенологические исследования. Верификация инфицирования зон некроза и жидкостных скоплений основывалась на бактериологическом исследовании жидкости или тканевого материала, полученных при пункции под УЗС-наведением или интраоперационно. Всем больным с ОДП проводили стартовую комплексную лекарственную терапию. Показания к оперативному вмешательству до 2004 г. определяли на основании клинико-лабораторной картины сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности независимо от факта инфицирования, без привлечения интегральных систем шкал для объективной оценки степени тяжести состояния больного. После 2004 г. с внедрением эндовидеохирургических технологий и КТ диагностики стали придерживаться активно-выжидательной тактики. Показания к транскутанным и полостным вмешательствам основывали на дифференцированном подходе к их выбору, в зависимости от клинико-морфологической формы ОДП и степени тяжести больных.