Автореферат: Моторно-эвакуаторная дисфункция желудочно-кишечного тракта при остром деструктивном панкреатите

Больным с ОДП в отделении реанимации в течение 48-72 ч с момента поступления эндоскопически устанавливали назоинтестинальный зонд для проведения энтерального питания. Зонд вводили дистальнее дуоденоеюнального перехода на 30-40 см. В желудок для декомпрессии устанавливали назогастральный зонд. Энтеральное питание начинали с введения изоосмолярных глюкозо-солевых растворов (50 мл/ч). По мере восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта начинали вводить полуэлементные или стандартные питательные смеси. На 7-8-е сутки, при условии нормализации уровня амилазы и восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, больных переводили на пероральный прием питательных смесей с последующим расширением диеты.

Характеристика ОГ-2. В отдаленном периоде (в сроки от 6 месяцев до 8 лет) после перенесенного панкреонекроза обследовано 84 больных, которые составили вторую основную группу - ОГ-2. Распределение по полу было следующим: мужчин 44 (52,3 %), женщин 40 (47,7 %). Средний возраст в ОГ-2 составил 49,5 лет (40; 61). Из числа обследованных после перенесенного ОДП в отдаленном периоде повторные приступы острого панкреатита отмечены у 45 (54 %), отдаленный период характеризовался безрецидивным течением у 39 (46 %) человек.

У больных ОГ-2 после перенесенного ОДП (n=84) также исследовались моторно-эвакуаторная функция ЖКТ, морфофункциональное состояние верхних отделов ЖКТ, качество жизни и факторы, влияющие на изучаемые параметры. Из 84 пациентов ОГ-2 в отдаленном периоде у 35 изучаемые показатели были исследованы в динамике, в течение первых трех лет после перенесенного панкреонекроза (в течение первого года обследовано 35 больных, в течение второго года из этих больных 32 пациента, после трех лет - 31, что было связано с отказом некоторых больных от проведения дальнейшего наблюдения по личным причинам).

Моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ изучали методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПК ЭГЭГ). Данный метод неинвазивный, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными; основан на измерении электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей пациента. Диагностическая ценность методики ПК ЭГЭГ подтверждена работами Д.Б. Закирова (1994) и Г.О. Смирновой (2001).

Исследование у больных с ОДП проводили в день поступления, на 7-е, 14-е сутки и перед выпиской из стационара, что обусловлено фазами течения заболевания.

У больных после перенесенного ОДП исследование также проводили в условиях стационара. Запись сигнала осуществляли в 3 этапа: 1-й этап - базальное исследование (натощак в течение 40 мин), 2-й этап - стимулированное исследование (после стандартного завтрака: 200 мл теплого чая, 10 г сахара, 100 г белого хлеба, также в течение 40 мин), 3-й этап - через 2 ч, в течение двух часов.

ПК ЭГЭГ выполняли при помощи электрогастроэнтерографа ГЭМ-01 ЗАО НПО «Исток-Система», г. Фрязино (сертификат соответствия № РОСС RU. ИМО2. В12578 6562919). Для проведения исследования методом ПК ЭГЭГ электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой (ПЭ-2) участках кожи: первый электрод - на разгибательной поверхности правого предплечья ближе к лучезапястному суставу, второй - на медиальной поверхности правой голени и третий электрод заземления - на левой голени. Для оценки показателей моторно-эвакуаторной функции нами выбраны следующие показатели: относительная электрическая мощность сигнала (Pi/Ps), коэффициент ритмичности (Kritm), который отражает ритмичность сокращений (пропульсивная перистальтика) и коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)), позволяющий анализировать соотношение вышележащего отдела ЖКТ к нижележащему, так как они являются более стабильными в анализе электрогастроэнтерограмм (Ступин В.А. с соавт., 2002).

Качество жизни изучали на основании специального опросника для больных гастроэнтерологического профиля - GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) (Revicki D.A.,1998; Новик А.А., 2000). Он состоял из 15 вопросов, которые по своему смыслу объединяли в пять шкал: DS - диарейный синдром, IS - диспепсический синдром, CS - констипационный синдром (запор), AP - синдром абдоминальной боли, RS - рефлюксный синдром. Ответы на вопросы выражали в баллах от 1 до 7. Большее количество баллов характеризовало более выраженное проявление соответствующего синдрома.

Кислотопродуцирующую функцию желудка изучали методом двухчасовой рН-метрии. Данным методом исследовали не только базальную, но и стимулированную кислотопродукцию, кроме того, метод позволял оценить нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, а также выявить патологические рефлюксы (Луцевич Э.В., 2005; Бутов М.А. с соавт., 2007; Яковлев Г.А., 2009). Для проведения экспресс рН-метрии использовали трансназальные рН-зонды с тремя датчиками, наружный диаметр которых был 1,2 мм. Использование зонда с тремя электродами позволяло располагать их в антральном отделе, теле желудка и пищеводе. Для контроля за расположением электродов применяли рентгенологический метод. При проведении рН-метрии соблюдали определенные условия. До 12 ч перед рН-метрией больной исключал прием пищи. Кроме того, отменяли прием лекарственных препаратов: холинолитики и антацидные препараты - за 12 ч, блокаторы протонной помпы - за 72 ч, прием Н2-блокаторов - за 24 ч.

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Для этого использованы тесты Колмогорова - Смирнова, Шапиро - Вилка и Лиллиефорса. При количестве наблюдений в выборке менее 20 или в случае ненормального распределения данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили) - Me (25;75). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Мана - Уитни (MU), для связанных выборок - по критерию Вилкоксона (W), Фридмена. Корреляционный анализ данных в выборках проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Различия между показателями считали статистически значимыми при p < 0,05. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0 for Windows.

2. Результаты исследований и их обсуждение

На основании проведенной ПК ЭГЭГ было выявлено, что в первые сутки после поступления при ОДП имеются выраженные нарушения МЭФ, отражающие проявляющийся при данной патологии синдром кишечной недостаточности (табл.1). Эти изменения касались практически всех отделов ЖКТ. Со стороны желудка было выявлено повышение относительной электрической мощности, что свидетельствует о гастростазе. Со стороны ДПК, наоборот, выявлено снижение как электрической мощности, так и коэффициента ритмичности, что свидетельствует о дискинезии этого сегмента ЖКТ. Эти изменения, со стороны указанных отделов, больше выражены в показателе коэффициента соотношения желудок/ДПК, представляющего собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, и отражающего координированную работу этих отделов, который был значительно выше, чем в ГКС, что свидетельствует о выраженной дискоординации на этом сегменте ЖКТ и подтверждает явления гастростаза.

Таблица 1. Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных ОГ-1 и ГКС

* Достоверность различий между группами (pм-u < 0,05).

Изменения выявлены и со стороны тощей кишки, которые также проявлялись снижением электрической мощности и коэффициента ритмичности, а также низкими значениями коэффициента соотношения ДПК/тощая кишка. Со стороны ободочной кишки моторно-эвакуаторные нарушения проявлялись снижением коэффициента ритмичности. Имеющиеся изменения свидетельствуют о низкой пропульсивной перистальтической активности и имеющейся ишемии этих отделов и клинически выражаются в парезе ЖКТ.

На следующем этапе изучали показатели ПК ЭГЭГ у больных с разной степенью поражения поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки. Объем поражения поджелудочной железы оценивали по данным КТ с внутривенным контрастным усилением, с расчетом КТ-индекса тяжести.

В результате проведенного анализа было выявлено, что у больных с большей степенью тяжести поражения поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки (КТ-индекс тяжести Balthazar 5-10 баллов) имеются более выраженные нарушения МЭФ (табл. 2).

Таблица 2. Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с ОДП в зависимости от тяжести поражения поджелудочной железы по КТ-индексу тяжести Balthazar

* Достоверность различий между группами (pм-u < 0,05).

Эти изменения в большей степени касались ДПК, что проявлялось в более низких значениях относительной электрической мощности и коэффициента ритмичности, а также в более высоких значениях коэффициента соотношения желудок/ДПК. Также выявлены более низкие значения относительной электрической активности тощей кишки и низкие значения коэффициента ритмичности ободочной кишки, что отражает более выраженную ишемию и метаболические расстройства в кишечной стенке у этих больных.

Был проведен корреляционный анализ между электрофизиологическими показателями моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и КТ-индексом тяжести с применением рангового критерия Спирмена. Была выявлена обратная, умеренная статистически значимая корреляция между КТ-индексом тяжести Balthazar и электрической активностью ДПК (rs = -0,44, p < 0,021), коэффициентом ритмичности ДПК (rs = -0,49, p < 0,006), электрической активностью ободочной кишки (rs = -0,52, p < 0,0002), коэффициентом ритмичности ободочной кишки (rs = -0,69, p < 0,011). Проведенный анализ подтверждает зависимость между нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и объемом поражения поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки.

Далее изучали влияние раннего энтерального питания на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с ОДП. Для этого ретроспективно были проанализированы показатели ПК ЭГЭГ, выполненные в течение первых суток после поступления в стационар у больных, которым проводилась ранняя нутриционная энтеральная терапия и которым последняя не проводилась. В результате проведенного анализа достоверных различий в МЭФ в этих подгруппах при поступлении в стационар не выявлено. При анализе показателей ПК ЭГЭГ в процессе лечения в этих подгруппах было выявлено, что проведение ранней энтеральной нутриционной поддержки способствует восстановлению электрической мощности и пропульсивной активности на участках тонкой и ободочной кишок на седьмые сутки. Клинически это проявлялось более ранним восстановлением перистальтики и уменьшением отделяемого по назогастральному зонду как по объему, так и по времени. В частности, у больных этой подгруппы отмечено снижение относительной электрической активности желудка, что свидетельствует о снижении гастростаза, коэффициента соотношения желудок/ДПК и отражает восстановление координированной работы между этими отделами (рис. 1, 2).

Рис. 1. Электрическая активность желудка

Рис. 2. Коэффициент соотношения желудок/ДПК

Также отмечено повышение показателей относительной электрической мощности, коэффициента ритмичности ДПК и восстановление коэффициента соотношения ДПК/тощая кишка. Выявлено достоверное повышение относительной электрической активности тощей кишки (рис. 3) и повышение коэффициента ритмичности на участках тощей (рис. 4), подвздошной (рис. 5) и ободочной кишок (рис. 6), что отражает восстановление пропульсивной перистальтической активности кишечной трубки. В свою очередь, у больных, которым не проводилась энтеральная терапия, в это же время отмечалось снижение электрофизиологических показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ как при одномоментном исследовании, так и в динамике. Выявлено, что относительная электрическая активность тощей кишки и коэффициент ритмичности подвздошной кишки не изменяются и остаются на низком уровне, а относительная электрическая активность подвздошной кишки и коэффициент ритмичности ДПК, тощей кишки и ободочной кишок к этому времени достоверно снижаются.

Рис. 3. Электрическая активность тощей кишки

Рис. 4. Коэффициент ритмичности тощей кишки

Рис. 5. Коэффициент ритмичности подвздошной кишки

Рис. 6. Коэффициент ритмичности ободочной кишки