Автореферат: Моторно-эвакуаторная дисфункция желудочно-кишечного тракта при остром деструктивном панкреатите

В то же время относительная электрическая активность желудка и коэффициент соотношения желудок/ДПК возрастают. У этой категории больных более длительно сохранялись явления пареза и синдром системной воспалительной реакции. К моменту завершения стационарного этапа лечения электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ более значимо отличаются от аналогичных показателей в ГКС у больных без ранней энтеральной нутриционной поддержки.

Была проанализирована частота случаев инфицирования в этих подгруппах и летальность. Достоверных различий как в частоте летальности, так и в частоте инфицирования между этими подгруппами не выявлено. Однако обнаружены достоверные различия в степени тяжести ОДП у больных с инфицированным панкреонекрозом в этих подгруппах. Установлено, что гнойно-деструктивный процесс в подгруппе с проводимой энтеральной поддержкой развился у больных с тяжелой степенью ОДП как по шкале SAPS (р = 0,017), так и по КТ-индексу тяжести (р = 0,05), в то время как в группе без энтеральной терапии инфицирование зон некроза произошло у трех больных с тяжелой степенью и у двух - со средней степенью тяжести ОДП.

Далее был проведен анализ изменений в динамике показателей ПК ЭГЭГ у больных со стерильным и инфицированным ОДП. Были проанализированы показатели ПК ЭГЭГ на частотах тонкой и ободочной кишок, так как эти отделы ЖКТ являются основным источником эндогенной интоксикации и бактериальной транслокации у больных с ОДП.

Ретроспективно проводили анализ показателей ПК ЭГЭГ, выполненных в первые сутки после поступления в стационар, а также в динамике, выполненные на 7-е и 14-е сутки, что связано с фазами течения заболевания. Установлено, что при поступлении значимых различий в показателях ПК ЭГЭГ у больных в этих подгруппах не выявлено. Однако анализируя изменения данных показателей в динамике, выявили, что инфицированию зон некроза предшествует выраженная моторно-эвакуаторная дисфункция тонкой и ободочной кишок, которая выражалась в достоверном снижении показателей относительной мощности подвздошной кишки (рис. 8), а также коэффициента ритмичности частотного спектра подвздошной (рис. 9) и ободочной кишок (рис. 10), что отражает нарастающую ишемию и снижение пропульсивной активности этих отделов ЖКТ.

Рис. 7. Электрическая активность тощей кишки

Рис. 8. Электрическая активность подвздошной кишки

В свою очередь, в подгруппе, где не произошло инфицирования, отмечено достоверное повышение в динамике показателей относительной мощности тощей кишки (рис. 7), а также коэффициента ритмичности подвздошной кишки, что свидетельствует о восстановлении моторики на этих участках ЖКТ. Также выявлено, что на седьмые сутки в первой подгруппе (стерильный панкреонекроз) показатели относительной мощности подвздошной кишки, а также коэффициента ритмичности на частотном спектре подвздошной и ободочной кишок достоверно выше, чем во второй подгруппе (инфицированный панкреонекроз), а на четырнадцатые сутки достоверно выше значения еще и по показателю относительной мощности тощей кишки.

Рис. 9. Коэффициент ритмичности подвздошной кишки

Рис. 10. Коэффициент ритмичности ободочной кишки

Следующей частью нашей работы было изучение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, морфофункционального состояния верхних отделов ЖКТ и качества жизни у больных после перенесенного ОДП в отдаленном периоде (табл. 3).

Таблица 3. Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных после перенесенного ОДП и ГКС

* Достоверность различий между группами при базальном исследовании (p < 0,05);

**Достоверность различий между группами при стимулированном исследовании (p < 0,05).

Было выявлено, что у больных после перенесенного ОДП сохраняется дискинезия ДПК, проявляющаяся низкими значениями относительной электрической активности натощак, слабым и неадекватным ответом на пищевую стимуляцию, а также дискоординацией в работе между желудком и ДПК, которая усиливается после приема пищи, что может являться причиной дуоденогастрального рефлюкса. Также установлена умеренно выраженная дискинезия тонкой и ободочной кишок, которая манифестирует после пищевой стимуляции и проявляется слабым ответом и низкой пропульсивной активностью.

На следующем этапе мы изучали показатели ПК ЭГЭГ у больных после панкреонекроза в зависимости от времени, прошедшего после ОДП. Было выявлено, что в течение первого года сохраняется выраженная моторно-эвакуаторная дисфункция ДПК, которая проявляется низкими значениями относительной электрической мощности и низкой пропульсивной активностью натощак, неадекватным и слабым ответом на пищевую стимуляцию, а также замедленным пассажем химуса по ДПК (рис.11,13).

Также имеется выраженная дискоординация в работе желудка и ДПК, которая усугубляется после приема пищи, что является причиной возникновения дуоденогастрального рефлюкса (рис. 12).

Рис. 11. Электрическая активность ДПК

Рис. 12. Коэффициент сравнения желудок/ДПК

Рис. 13. Коэффициент ритмичности ДПК

Рис. 14. Коэффициент ритмичности ободочной кишки

В меньшей степени моторно-эвакуаторные нарушения имеются в тощей, подвздошной и ободочной кишках, которые свидетельствуют о низкой пропульсивной активности как натощак, так и после пищевой стимуляции. Через год после перенесенного ОДП выявлена умеренная моторно-эвакуаторная дисфункция на участке желудок/ДПК, которая проявляется дискоординацией в работе этого отдела, а также слабым ответом и низкой пропульсивной активностью после пищевой стимуляции ДПК. В этот же период сохраняется низкая пропульсивная активность ободочной кишки после пищевой стимуляции. После трех лет у этой категории больных сохраняется низкая пропульсивная активность и неадекватный ответ на пищевую стимуляцию со стороны ободочной кишки (рис. 14) и на этом фоне сформировалась дискоординация в работе подвздошной и ободочной кишок.

Также был проведен анализ моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с рецидивами ОП (1-я подгруппа) и у больных с безрецидивным течением отдаленного периода после перенесенного ОДП (2-я подгруппа). Было установлено, что у больных с рецидивами ОП имеется выраженная дискинезия ДПК как натощак, так и после пищевой стимуляции, а также дискоординация в работе между желудком и ДПК и между ДПК и тощей кишкой (табл. 4).

Таблица 4. Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных 1-й и 2-й подгрупп

* Достоверность различий между 1-й и 2-й подгруппами (pм-u < 0,05).

В отдаленном периоде у больных после перенесенного ОДП было оценено качество жизни на основе специального опросника GSRS, изучающего степень выраженности проявления желудочно-кишечных синдромов. Предварительно был проведен корреляционный анализ и выявлена связь между определенными электрофизиологическими показателями моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и рефлюксным, диспепсическим и констипационным синдромами, что позволяет утверждать о достоверности показателей ПК ЭГЭГ в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. При анализе данных опросника было установлено, что гастроэнтерологическая симптоматика у этой категории больных в большей степени проявлялась диспепсическим синдромом и синдромом абдоминальной боли. Констипационный, диарейный и рефлюксный синдромы выражены в меньшей степени (рис. 15). Также установлено, что наибольшая выраженность гастроэнтерологических синдромов имеется у больных в течение первого года после перенесенного ОДП. По прошествии года гастроэнтерологическая симптоматика проявляется диспепсическим и рефлюксным синдромом. По прошествии трех и более лет выраженность данных синдромов еще более снижается и проявляется в основном констипационным синдромом, что подтверждают данные, полученные при ПК ЭГЭГ (рис. 16).

Рис. 15. Графическое представление параметров качества жизни в ОГ 2 и ГКС

Рис. 16. Графическое представление параметров качества жизни у больных после перенесенного ОДП в зависимости от срока, прошедшего после ОДП и ГКС

Одним из критериев оценки отдаленных последствий перенесенного ОДП было изучение морфофункционального состояния верхних отделов ЖКТ. Для этого кроме ПК ЭГЭГ была изучена кислотопродуцирующая функция желудка методом двухчасовой внутрижелудочной рН-метрии и эндоскопическое исследование этих отделов (табл. 5).

Таблица 5. Показатели рН тела желудка у больных после перенесенного ОДП

У большинства больных выявлена гипоацидность, что в большинстве случаев было обусловлено забросом щелочного дуоденального содержимого в результате дуоденогастрального рефлюкса на фоне дискоординации в работе желудка и ДПК. Установлена прямая, умеренная, статистически значимая корреляция между значением рН в теле желудка (гипоацидное состояние, обусловленное дуоденогастральным рефлюксом) и коэффициентом соотношения желудок/ДПК, отражающего координированную работу этих отделов (rs = 0,72 и р = 0,002). По данным рН-метрии у части больных был также выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс. Эти данные подтверждены при эндоскопическом исследовании.

Заключение

Выводы

1. При остром деструктивном панкреатите выявлены моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ, которые достоверно зависят от объема некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ характеризуется низкими значениями электрической мощности и пропульсивной активности на частотах ДПК, тощей и ободочной кишки, что приводит к дискинезии и дискоординации в работе этих отделов ЖКТ. После перенесенного панкреонекроза в течение первого года сохраняются низкие значения относительной электрической мощности и пропульсивной активности ДПК, а также выраженная дискоординация в работе желудка и ДПК, которая усугубляется после приема пищи. Достоверно установлена стойкая дискинезия ободочной кишки. Рецидивирующий характер течения острого панкреатита усугубляет моторно-эвакуаторную дисфункцию двенадцатиперстной кишки.

2. Инфицированию зон некроза при остром деструктивном панкреатите предшествует выраженная моторно-эвакуаторная дисфункция тонкой и ободочной кишок. Эти нарушения проявляются в достоверном прогрессивном снижении показателей относительной мощности подвздошной кишки (с 16,41 в первые сутки до 8,18 на седьмые сутки и 4,6 к четырнадцатым суткам от начала лечения, р = 0,02), а также коэффициента ритмичности на частотном спектре подвздошной кишки (с 2,99 в первые сутки до 1,93 на седьмые сутки и 1,33 к четырнадцатым суткам от начала лечения, р = 0,045) и ободочной кишки (с 4,56 в первые сутки до 3,38 к четырнадцатым суткам от начала лечения, р = 0,013).

3. Ранняя энтеральная нутритивная терапия достоверно способствует раннему восстановлению основных электрофизиологических показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Достоверно повышается относительная электрическая активность на частотах ДПК с 0,85 в первые сутки до 1,22 к седьмым суткам и до 1,79 к моменту завершения стационарного этапа лечения (р = 0,01); достоверно повышаются значения относительной электрической активности тощей кишки с 3,57 в первые сутки до 5,84 к седьмым суткам лечения и до 6,11 к моменту завершения стационарного этапа лечения (р = 0,029); восстанавливается коэффициент ритмичности ДПК с 0,43 в первые сутки до 0,58 к седьмым суткам от начала лечения и до 1,06 к моменту завершения стационарного этапа лечения (р = 0,027); коэффициент ритмичности подвздошной кишки с 1,68 в первые сутки - до 4,09 к седьмым суткам лечения и до 2,02 к моменту завершения стационарного этапа лечения (р = 0,048); коэффициент ритмичности ободочной кишки с 5,66 в первые сутки - до 8,25 к седьмым суткам лечения и до 9,59 к моменту завершения стационарного этапа лечения (р = 0,047), что снижает риск инфицирования у больных со средней степенью тяжести острого деструктивного панкреатита.