Внедрение результатов исследования.
Разработанные проекты учетной (“Медицинская карта больного дневного стационара“, “Журнал учета деятельности дневного стационара“) и отчетной (актуализированная отчетная форма 14-ДС) документации включены Министерством здравоохранения Российской Федерации в проект приказа об утверждении форм статистического учета.
Результаты работы используются в ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при статистическом учете деятельности дневного стационара.
Полученные результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова“ и кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования“.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.); научно-практической конференции ФГУ “ГНЦД Росмедтехнологий“ (Москва, 2009 г.), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009 г.), научно-практической конференции кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова“ Минздрава России (Москва, 2010 г.), XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012 г.) V Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов (Казань, 2013 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 18 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
На основании изучения современных отечественных и зарубежных источников литературы автором подготовлен обзор литературы; разработан дизайн исследования. В основу настоящего исследования легли результаты терапии 1119 больных хроническими дерматозами, проведенной лично автором. Проведен ретроспективный анализ учетной и отчетной медицинской документации клинических подразделений ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 годы и действующих учетных и отчетных статистических форм. Разработаны две новые статистические учетные формы и актуализирована действующая статистическая отчетная форма 14-дс для оценки деятельности дневных стационаров.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 57 таблицами, 37 рисунками. Указатель литературы включает 342 источника, из них 201 - зарубежный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: клинический, статистический, сравнительный анализ, метод хронометражных замеров, клинико-экономический.
Информационную базу исследования в разделе работы, посвященном изучению ресурсного обеспечения медицинских организаций, специализированных служб, в том числе по профилю “дерматовенерология“, динамики развития дневных стационаров всех типов, составили данные официальной государственной статистической отчетности органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (2005- 2010 гг.):
1. Сборники “Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения“ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за 2005-2010 гг.
2. Анализ частоты госпитализации, нозологической структуры больных хроническими дерматозами в дневной и круглосуточный стационары ФГБУ “Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии“ Минздрава России (далее - ГНЦДК), проводили по следующим материалам государственной статистической отчетной и учетной документации:
- годовая форма федерального государственного статистического наблюдения №14 “Сведения о деятельности стационара“;
- годовая форма федерального государственного статистического наблюдения №14-дс “Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения“;
- годовая форма федерального государственного статистического наблюдения № 30 “Сведения о лечебно-профилактическом учреждении“; также на основании основных учетных статистических форм Федерального государственного статистического наблюдения:
- учетная статистическая форма № 003-у “Медицинская карта стационарного больного“;
- учетная статистическая форма № 007/у-02 “Листок учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении“;
- учетная статистическая форма № 007дс/у-02 “Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому“;
- учетная статистическая форма № 016/у-02 “Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении“;
- учетная статистическая форма № 066/у-02 “Статистическая карта выбывшего из стационара“.
Анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях по профилю “дерматовенерология“ осуществлялся на основании данных мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета.
Проведен ретроспективный анализ клинико-анамнестических и медико-социальных характеристик больных по данным 2543 “Медицинских карт стационарного больного“, находившихся на лечении в стационарах ГНЦДК.
Сравнительный анализ клинической эффективности терапии был проведен у 1300 больных различными формами псориаза за период с 2007 по 2010 годы.
В основную группу отнесены 650 больных, получивших лечение в дневном стационаре, 53,2% (346) которых составили мужчины, против 46,8% (304) женщин. При анализе возрастного состава, отмечен преимущественно молодой (38,6±11,8 лет) возраст пациентов, который у 64,8% от общего числа колебался в диапазоне от 31 до 42 лет. Длительность заболевания составила в среднем 17,2±8,9 год (от 1 месяца до 45 лет. 1/3 больных (35,1%) от общего числа имела стационарную стадию заболевания, остальные 2/3 (64,9%) - прогрессирующую. У 316(48,6%) больных отмечалось раннее развитие псориаза (возраст от 12 до 35 лет). У подавляющего большинства 97,7% пациентов была диагностирована обычная форма заболевания, тогда как у 2,0% - имел место экссудативный псориаз и лишь у 0,3% - псориатическая эритродермия.
Для оценки тяжести псориатического процесса применяли формулу Fridriksson-Petersson (1978) - Psoriatic area and severity index (PASI). PASI=0,1(Eh+Ih+Dh)Ah+0,3(Et+It+Dt)At+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,4(El+Il+Dl)Al. H - голова и шея, t - туловище, u - верхние конечности, l - нижние конечности, E - эритема, D - десквамация (в балах от 0 до 4). A - площадь поверхности кожи, вовлеченная в патологический процесс: 0-поражение отсутствует, 1=10%; 2=1030%; 3=3050%; 4=5070%; 5=7090%; 6=90100%.
В зависимости от тяжести патологического кожного процесса больные стационаров были разделены на две подгруппы, в первой подгруппе индекс PASI?20 баллов, что соответствовало легкой или среднетяжелой формам заболевания, во второй подгруппе - PASI>21, что соответствовало тяжелому кожному процессу.
В первую подгруппу вошли 429 (66,0%) пациентов с площадью поражения кожного покрова от 10 до 40%. Индекс PASI у пациентов колебался от 8 до 20 баллов, составив в среднем 12,7±4,2 балла, что соответствовало легкой и среднетяжелой формам заболевания. Во вторую подгруппу были отнесены 221(34,0%) больной с распространенностью процесса на конечностях, туловище, волосистой части головы, площадь поражения кожных покровов у которых достигала от 40 до 80%. Средний показатель индекса PASI по подгруппе составил 36,0±16,2 (от 21 до 59,2) баллов, что соответствовало тяжелому проявлению псориаза.
Группу сравнения составили 650 пациентов, лечение которых было проведено в круглосуточном стационаре. Распределение больных по гендерному принципу в круглосуточном не отличалось от такового в дневном стационаре (мужчины 57,7% (375), женщины 42,3% (275)). Возраст пациентов колебался от 18 до 75 лет, составив в среднем 41,2±15,6 год. Длительность заболевания варьировала от 5 месяцев до 52 лет и составила в среднем 21,2±12,9 год. У 69 (10,6%) пациентов отмечалось раннее развитие псориаза в возрасте 17 до 40 лет. У большинства больных 352(54,1%) была диагностирована прогрессирующая стадия заболевания, у 298(45,9%) стационарная. По степени вовлечения в патологический процесс площади кожного покрова у 339(52,2%) из 650 пациентов была диагностирована легкая и среднетяжелая степень заболевания (средний индекс PASI 13,1±1,2 баллов) - 1-а подгруппа больных. Во 2-а подгруппу вошли 311 (47,9%) больных с площадью поражения кожных покровов от 40 до 80%. Индекс PASI во 2-ой подгруппе варьировал от 21 до 59,2 баллов, составив в среднем 38,9±18,7 баллов, что соответствовало тяжелому проявлению заболевания.
Эффективность лечения оценивали на основании динамики индекса PASI до и после лечения, которую выражали в процентах и вычисляли по следующей формуле:
[PASI ДО ЛЕЧЕНИЯ - PASI ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ]x 100%
PASI ДО ЛЕЧЕНИЯ
Клинически значимой считалась величина ?PASI75%, что соответствовало значительному улучшению кожного процесса, величина ?PASI90%, соответствовало клиническому выздоровлению. Лечение считалось малоэффективным при значении ?PASI<75% (слабый клинический эффект - улучшение). Оценку клинических признаков проводили до и после курса лечения.
Для анализа результатов лечения группы больных были разделены на подгруппы по полу, возрасту, тяжести заболевания и проведен анализ в сопоставимых группах.
Оценка экономической эффективности работы дневного и круглосуточного стационаров ГНЦДК осуществлялась в соответствии с нормативно-правовыми актами и методическими документами: инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная), утверждённая Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академией медицинских наук 10.11.1999 №01-23/4-10/01-02/41; методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2005 “Методика расчета медико-социальной и экономической эффективности реализации программ, направленных на улучшение здоровья населения“; методические указания по совершенствованию оплаты услуг, планированию и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения“, утвержденные приказом Минздрава России и Российской академии медицинских наук от 28.02.2000 №70/14 “О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения“; методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.07.2004).
Экспертно-хронометражные исследования проводились в течение 2009 года на базе дневного стационара ГНЦДК. Материалами для исследования служили листы хронометражных замеров, заполненные врачом и медицинской сестрой, с указанием временных затрат на заполнение действующих учетных статистических форм.
Листы хронометражных замеров были разработаны в соответствии с Инструкцией по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения, утвержденной приказом Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222.
Для оценки хронометражных наблюдений использовался анализ поэлементного хронометража затрат затраченного времени врача и медицинской сестры. Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию (врача или медицинской сестры) определялись как средняя арифметическая величина по всем замерам. Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывался по формуле:
К= П:N,
где К - фактический коэффициент повторяемости технологической операции, П - число захронометрированных исследований по определенному элементу деятельности, N - общее число захронометрированных исследований.
Для статистистической обработки данных применяли программы Statistica 6.0., а также статистические функции программы Microsoft Excel 2010. Описательная статистика количественных признаков клинических и анамнестических данных пациентов представлена средними величинами и ошибкой среднего (в формате M±m); качественных признаков (определение относительной частота встречаемости признака внутри одной и нескольких групп) - абсолютными и относительными частотами. Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t - критерия Стьюдента. Различия считались достоверными если р не превышало критического уровня р<0,05. Для описания линейной связи количественных признаков вычисляли коэффициент корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании анализа данных официальной государственной статистической отчетности за период с 2005 по 2010 годы было установлено, что проведенная реструктуризация системы здравоохранения Российской Федерации характеризовалась сокращением в 1,6 раза числа больничных учреждений всех типов и мощности их коечного фонда на 10,3%, соответственно. Ликвидация муниципальных диспансеров всех профилей с 710 до 92-х и сокращение их коечного фонда на 92,4 % к 2010 г. происходила параллельно с увеличением числа и коечного фонда диспансеров субъектов Российской Федерации с 703 в 2005 г. до 1048 в 2010 году.