Автореферат: Научное обоснование дифференцированных подходов к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным хроническими дерматозами в условиях модернизации здравоохранения

“Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому“ имеет максимальный набор информационных индикаторов, позволяющий оценить не только движение больных и динамику коечного фонда дневного стационара, но и учитывать сведения о контингенте больных дневных стационаров, видах и объемах оказанной им медицинской помощи, исходах лечения и видах финансирования.

Использование двух проектов учетных форм, включающих полный необходимый набор информационных индикаторов, позволит в будущем заменить четыре действующие в настоящее время учетные формы: ф. 066/у-02; ф. №003/у (ф.003-02/у-88); ф. №007/у-02 (ф. 007дс/у-02); ф. №016/у-02.

Введение последних также предоставит возможность получать полную информацию о ресурсах дневного стационара, объемах оказанной медицинской помощи и контингенте, пролеченных больных, эффективности проведенной терапии и исходах лечения.

Предлагаемый проект отчетной формы 14-дс разработан таким образом, что его информационное содержание позволяет проводить полноценный анализ не только работы койко-места, но и деятельности дневного стационара в целом, а также объемов оказываемой медицинской помощи. Формат данного документа позволяет использовать современные информационные технологии для обработки его данных и ведения в электронном виде. Форма состоит из следующих разделов: 1. Раздел “Общие сведения“. Содержит информацию о количестве развернутых дневных стационаров по типам учреждений и количестве в них койко-мест. 2. Раздел “Использование коечного фонда“. Для удобства работы был изменен формат таблиц: для каждого типа дневного стационара сформирован отдельный подраздел. 3.В разделе “Состав больных в дневном стационаре“ был расширен информационный ресурс. Добавлены сведения о больных, проживающих в городской или сельской местности, информация о том, где больной лечился и наблюдался до поступления в дневной стационар. Раздел сформирован таким образом, что для каждого типа дневного стационара и возрастной группы (дети 0-17 лет и взрослые 18 лет и старше) информация заносится в отдельные таблицы. 4. В отчетную форму введен новый раздел “Оказание медицинской помощи и исходы лечения“, содержащий информацию об объемах и видах оказанной медицинской помощи, длительности и исходах лечения больных дневных стационаров, распределенных в соответствии с МКБ-10, рекомендации по дальнейшему ведению и наблюдению больного. Также в этом разделе учитывается информация о видах оплаты с учетом источников финансирования, количества дней лечения по выписанным больным из дневного стационара.

Предлагаемый проект отчетной статистической формы заполняется на основании и в соответствии с разработанными проектами первичных статистических учетных документов (“Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, при стационаре, на дому“, “Карта больного дневного стационара“). Формат бланков проектов всех форм соответствует установленным требованиям статистической документации.

Эффективность разработанной учетной документации была подтверждена путем ее опытной эксплуатации в течение 2009 года в дневном стационаре при больничном учреждении ГНЦДК. Ведение проектного первичного учета осуществлялось параллельно с заполнением действующих утвержденных форм статистического наблюдения. Экспертное хронометрирование продемонстрировало экономическую эффективность, как по временным, так и по финансовым затратам (таблица 1):

- в среднем на 410 часов в год снизилась занятость среднего медицинского персонала на оформление проектов учетной статистической документации в сравнении с действующей в настоящее время;

- использование дополнительно введенных показателей позволили полноценно оценить результаты деятельности дневного стационара ГНЦДК (объемы и качество оказанных услуг) и провести факторный анализ для принятия решений.

Таблица 1.

Результаты экспертно-хронометражных исследований форм статистического учета

Таким образом, внедрение в практическое здравоохранение проектов статистических форм позволит проводить детальный анализ деятельности дневных стационаров различных профилей, приведет к сокращению числа действующих не актуальных в настоящее время учетных статистических документов и позволит проводить полноценный анализ объемов и качества оказываемой медицинской помощи больным в дневных стационарах.

В следующей главе представлены результаты анализа оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю “дерматовенерология“ в условиях ГНЦДК.

Предоставление данных видов медицинской помощи в ГНЦДК осуществляется на базе двух клинических подразделений - круглосуточного и дневного стационара, коечный фонд которых в настоящее время представлен 50 дерматовенерологическими койками: 40 койками круглосуточного стационара, 10 койко-местами дневного стационара, работающими в две смены. Начавшаяся в 2007 году реорганизация коечного фонда ГНЦДК, за четырехлетний период характеризовалась увеличением с 3 до 10 к 2010 году число койко-мест в дневном стационаре за счет уменьшения с 50-ти до 40 коечной мощности круглосуточного стационара (Рис. 6).

Рисунок 6 . Коечный фонд ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 гг.

Как показал анализ деятельности нашего учреждения, из 2543(100%) госпитализированных в стационары, 71,1%(1824) пациентов получили ВМП в счет плановых объемов ВМП; а 28,9%(719) - СМП в счет бюджетных средств и на платной основе.

Начиная с 2007 года, ВМП оказывалась преимущественно в условиях круглосуточного стационара, о чем свидетельствуют полученные результаты (2007 г. р<0,0001; 2008 г. р=0,0001). Анализ показал, что в 2009 и в 2010 годах не обнаруживалось статистически значимых различий в числе пациентов, получивших лечение с применением высокотехнологичных видов медицинской помощи в обоих типах стационаров (2009 г. р=0,415; 2010 г. р=0,1173).

У больных, направленных в ГНЦДК из регионов для оказания СМП (в том числе ВМП) в структуре нозологических форм дерматологической патологии в стационарах обоих типов, превалировали обыкновенный псориаз, включая псориатический артрит (784 - в дневном и 958 - в круглосуточном стационаре; р=0,134), атопический дерматит (181 - в дневном и 143 - в круглосуточном стационаре; р=0,252), распространенная хроническая экзема (36 - в дневном и 39 - в круглосуточном стационаре; р=0,321) (Рис. 7).

Рисунок. 7 Нозологическая структура больных ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 гг.

Терапия пациентов с такими тяжелыми дерматозами, как злокачественная Т-клеточная лимфома кожи (ЗТЛК) (всего 81 пациент) и вульгарная пузырчатка (85 больных), оказывалась преимущественно в условиях круглосуточного стационара (60/74,1%, против 21/25,9% (р<0,0001) и 71/83,5% против 14/16,5% (р<0,0001)) в круглосуточном и дневном стационаре, соответственно.

Рисунок 8. Нозологическая структура больных ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 гг.

Возрастной состав пациентов в круглосуточном стационаре был значительно старше, по сравнению с таковым дневного стационара: так на долю больных молодого и среднего возраста в дневном стационаре приходилось 74,1%, а в круглосуточном стационаре - 56,2% , в то время, как в круглосуточном по сравнению с дневным стационаром пациентов в возрасте от 50 до 70 лет и старше оказалось в 1,6 раз больше.

Таким образом, ретроспективный анализ деятельности ГНЦДК продемонстрировал, что в условиях не только круглосуточного, но и дневного стационара, больным дерматовенерологического профиля возможно оказание, наряду со специализированной, и высокотехнологичной медицинской помощи. При этом больным с тяжелыми проявлениями дерматозов, а также заболеваниями, объем медикаментозной терапии которых включал высокие дозы глюкокотртикостероидных, иммуносупрессивных и цитостатических препаратов, а также пациенты старческого и пожилого возраста с соматической отягощенностью, требующие круглосуточного медицинского мониторинга, лечение проводилось преимущественно в условиях круглосуточного стационара.

Сравнительная оценка эффективности терапии больных псориазом проводилась между двумя группами пациентов, получавших лечение в дневном и круглосуточном стационарах ГНЦДК, с учетом степени тяжести кожного процесса. Средний возраст больных дневного стационара как в подгруппе с легкой и среднетяжелой 37,7±14,2 и 42,9±14,9 (р<0,001), так и с тяжелой степенью заболевания 38,4±8,73 и 43,5±15,23 (р<0,001) оказался достоверно ниже аналогичного показателя круглосуточного стационара.

Кроме того, выявлено статистически значимое различие между длительностью заболевания у больных дневного и круглосуточного стационаров с легкими и среднетяжелыми проявлениями заболевания (индексом PASI?20 баллов) 16,1±10,1 лет и 17,9±12,1 лет, соответственно (р=0,025). Статистически значимых различий в длительности заболевания 18,1±15,6 и 19,7±18,1 между больными с тяжелыми проявлениями псориатического процесса (индексом PASI>20 и более баллов) дневного и круглосуточного стационаров, соответственно установлено не было (р=0,28).

Индекс PASI до лечения у больных дневного и круглосуточного стационаров с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания достоверно не различался и составил 12,7±4,2 и 13,1±1,2 баллов, соответственно (р=0,09). У больных с тяжелыми проявлениями псориаза, получивших лечение в круглосуточном стационаре, составил 38,9±18,7 баллов, и был достоверно выше, индекса PASI больных дневного стационара, 35,7±16,2 (р=0,04). Это можно объяснить тем, что доля больных псориазом с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания, и, соответственно, наиболее высоким индексом PASI до лечения, в круглосуточном стационаре значительно превышала аналогичную долю больных в дневном стационаре.

Проведенный статистический анализ показал, что пациентам дневного стационара с легкими и среднетяжелыми проявлениями псориаза достоверно чаще в качестве монотерапии использовали общую и локальную ПУВА-терапию, узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию и ацитретин (р=0,0003; р<0,0001; р<0,0001; р=0,002). Больным круглосуточного стационара с той же степенью тяжести кожного процесса процедуры фототерапии чаще сочетали с ацитретином и метотрексатом (р<0,0001, р<0,0001), соответственно, а также использовали метотрексат в качестве монотерапии (р<0,0001). Статистически достоверных различий в применении плазмафереза (р=0,168), общей ПУВА-терапии в сочетании с локальной ПУВА-терапией (р=0,067), локальных ПУВА-ванн с раствором аммифурина (р=1,126) у больных сравниваемых групп не отмечалось.

При тяжелых проявлениях псориаза в условиях дневного стационара достоверно чаще применялись: общая ПУВА-терапия в сочетании с локальной (р=0,0001), узкополосная средневолновая фототерапия в качестве монотерапии (р<0,0001) и в сочетании с препаратом ацитретин (р<0,0001). У аналогичного контингента больных круглосуточного стационара - общие ПУВА-ванны с раствором аммифурина в сочетании с дополнительным УФА облучением (р<0,0001), монотерапия ацитретином (р=0,0001), узкополосная средневолновая фототерапия в сочетании с метотрексатом (р=0,0003), монотерапия метотрексатом (р=0,002), циклоспорин, инфликсимаб, комбинация плазмафереза с другими видами терапии (р<0,0001, р<0,0001, р<0,0001). Не выявлено достоверных различий в частоте использования общей ПУВА-терапии и общих ПУВА-ванн в сочетании с ацитретином и метотрексатом (р=0,006, р=0,0774), соотвественно, у больных сравниваемых подгрупп.

У пациентов с легкой и среднетяжелой формами псориаза (индексом PASI?20 баллов) лечение в дневном, и в круглосуточном стационарах ГНЦДК продемонстрировало сопоставимую клиническую эффективность, при этом клиническое выздоровление было достигнуто у 388(90,4%) и 298(87,9%) р>0,05 соответственно; значительное улучшение у 41(9,6%) и 41(12,1%) р>0,05 пациента, соответственно (Рис.9).